冠狀動脈分叉病變分類及介入治療技術策略

1、冠狀動脈分叉病變分類及介入治療技術策略冠狀動脈分叉病變分類及介入治療技術策略關鍵字關鍵字：冠狀動脈分叉對吻支架對吻球囊擴張冠狀動脈分叉處因為血液湍流和高剪切力而容易形成動脈粥樣硬化斑塊，分叉病變占經(jīng)皮冠狀動脈介入治療總量的15％~20％。一個真正的冠狀動脈分叉病變是指主支血管冠狀動脈分叉病變是指主支血管(MV，mainvessel)和分支血管和分支血管(SB，sidebranch)形成倒形成倒“Y”型并且狹窄直徑大于型并且狹窄直徑大于5

2、0％。分％。分叉病變介入治療報道具有較低的手術成功率、較高的手術費用、較長的住院時間和較高的叉病變介入治療報道具有較低的手術成功率、較高的手術費用、較長的住院時間和較高的臨床及造影再狹窄率臨床及造影再狹窄率。因此，冠狀動脈分叉病變介入治療是介入心臟病學中一個具有挑戰(zhàn)性的領域。然而，最近在支架設計，選擇性使用兩個支架技術，可以接受的分支結果，以及各種技術的使用（如高壓后擴張，對吻球囊擴張和血管內(nèi)超聲）等，使成功治療并具有極佳長期預后的分叉

3、病變介入治療的病人數(shù)量迅速增加。1分類分叉病變不僅在解剖形態(tài)上(如：斑塊的位置、大小，分叉夾角大小，分叉的部位，分支的大小等)是各種各樣的，而且在治療中解剖形態(tài)是有動態(tài)變化的（如出現(xiàn)夾層和斑塊隆突移位）。所以，絕對沒有兩個相同的分叉病變，也沒有單一策略可被用于每個分叉病變上。冠狀動脈分叉病變先前已經(jīng)被依據(jù)MV和SB夾角和斑塊位置被分類。根據(jù)SB夾角的程度，分叉病變被分為(1)“Y“型：當夾角2.75mm)的分叉病變，而且分叉前的血管近段

4、部分沒有明顯的病變。2.1.2.1“V”對吻支架技術對吻支架技術：SKS技術包括使用2個適當?shù)爻叽绱笮〉闹Ъ?支架和動脈比為1:1)，1個支架根據(jù)MV（支架與分叉后的MV大小比為1:1）和1個支架根據(jù)SB大小，MV近段部分兩支架重疊。MV的近段部份應該能夠容納2支架，它的大小應該至少大約是2支架的合計直徑的三分之二(比如，兩個3.0mm的支架分別到前降支和對角支，近段MV大小應該大約是4mm)。支架長度肉眼選擇要覆蓋整個病變長度，從SB

5、病變遠端到MV病變近端。MV和或SB病變可用切割球囊或旋磨器切割球囊或旋磨器(Rotablat)，根據(jù)臨床需要，用或不用球囊擴張。MV和SB都放入導絲，大于80％狹窄的病變要用適當大小尺寸的球囊去擴張。兩支架先后進入，先進入SB再進入到MV。然后，兩支架同時后退到分叉處，形成一個“V”型，再進入到MV的近段形成一個“Y”型，Y主干在MV(要求完全覆蓋病變的近端)，Y的一個臂在遠段MV(要覆蓋MV病變的遠端)，另外一個臂在SB(要覆蓋SB

6、病變的遠端)。支架近段重疊部分在能足夠覆蓋MV病變近端長度下要保持盡可能的短。一旦支架位置確定和支架近段標記對齊后，支架同時在10~12atm加壓擴張10~20秒釋放。然后，MV在16~20atm第二次擴張10~20秒，以使MV支架完全膨脹而同時另外一個SB支架球囊要保持在SB支架內(nèi)沒有擴張（放氣）狀態(tài)下。然后，SB在14~20atm第三次擴張10~20秒，以使SB支架完全膨脹而同時另外一個MV支架球囊要保持在MV支架內(nèi)沒有擴張（放氣）

7、狀態(tài)下。然后實施第四次和最后同時充氣和放氣10~12atm擴張10~20秒，以使對吻支架完全膨脹釋放，形成一致的隆突。支架球囊放氣縮小后同時撤出。在支架膨脹不全的情況下，兩個相似長度(可以是不同的尺寸大小)的高壓球囊將進入同時行對吻球囊擴張。在遠端出現(xiàn)夾層情況下，用延長球囊擴張時間以避免必須植入支架。在近端出現(xiàn)夾層情況在下，MV內(nèi)用兩球囊（每個支架內(nèi)各1個）擴張或低壓球囊灌注擴張。如果在SKS后血管近段必須植入一個支架，則有兩種選擇：(

8、1)在近段植入一個支架，和對吻支架之間留一個小間隙；(2)對吻支架技術修改轉化成為crush技術，MV支架壓迫另一個SB支架(V的一個臂)。一個導絲穿過支架縫進入到SB用球囊擴張SB。導絲從SB撤出，MV近段支架植入。2.1.2.2褲對吻支架技術：褲對吻支架技術：在MV的近段如果有一個長的病變，那么，在分叉前MV近段內(nèi)通過導絲首先植入一個大支架。隨后，通過近段支架導絲進入SB，然后兩個支架穿過MV近段支架進入到遠段MV和SB內(nèi)，和前面敘

9、述的SKS技術一樣支架釋放植入。SKS技術可以避免必須重新跨過支架縫和減少支架變形，已證明顯示對于中到大的冠狀動脈分叉病變，當與傳統(tǒng)的支架植入策略相比，SKS技術可以提供極好的短期和長期效果。PreciseSKS隊列研究顯示在100個大分叉病變中，與傳統(tǒng)的技術(28％SB臨時支架使用)相比，SKS技術具有較低的SB再狹窄趨勢，而且具有較高的SB立刻手術操作成功率(90％vs92％，與傳統(tǒng)技術相比)。在這個研究中，沒有支架內(nèi)血栓形成，兩個