上海高橋分公司化工二部“513”中毒和窒息死亡事故調(diào)查報告

1、1附件1中國石化股份有限公司上海高中國石化股份有限公司上海高橋分公司化工二部分公司化工二部“5?13”中毒和窒息死亡事故中毒和窒息死亡事故調(diào)查報調(diào)查報告2015年5月13日上午8時45分左右，在中石化上海高橋分公司化工二部，發(fā)生一起中毒和窒息死亡事故造成2人死亡。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號），市安全監(jiān)管局會同市監(jiān)察局、

2、市總工會、市公安局浦東分局，并邀請市檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議和事故防范與整改措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：一、基本情況（一）事故相關(guān)單位情況1.中國石化股份有限公司上海高橋分公司（以下簡稱高橋分公司），負(fù)責(zé)人：侯曉明，營業(yè)場所：浦東新區(qū)浦東大道3000號，經(jīng)營范圍：代理母公司有關(guān)業(yè)務(wù)。2.上海浦東高東建筑安裝工程有限公司（

3、以下簡稱高東公司），法定代表人：徐俠，住所：浦東新區(qū)高東工業(yè)園區(qū)高翔環(huán)路301號，經(jīng)營范圍：化工石油工程，房屋建筑工程、市政公用工程施工總承包等。（二）其他情況高橋分公司將2015年度設(shè)備檢維修、搶修，大型機組檢維修，裝置臨停消缺、搶修項目以合同形式交由上海高橋捷派克石化工程建設(shè)有限公司負(fù)責(zé)。上海高橋捷派克石化工程建設(shè)有限公司將其中的零星檢修工作以合同形式交由高東公司實施。34.其他情況其他情況5月12日10時30分左右，催化劑供應(yīng)商上

4、海東化環(huán)境股份有限公司派員到現(xiàn)場對ME721A設(shè)備中的催化劑進(jìn)行了檢查，在向包勝桃反饋檢查情況時，提出設(shè)備底部留有白色的鈉鹽，建議要清除。包勝桃因參加單位組織的體檢，在上午的交班會上，明確由陸士廷臨時負(fù)責(zé)2#苯酚丙酮裝置檢維修工作；13時左右離開前，通過電話將清除鈉鹽的工作告訴了潘麗芳。潘麗芳于當(dāng)日下午15時左右，在辦公室內(nèi)對高明布置了清除設(shè)備底部鈉鹽的事宜。（二）事故發(fā)生經(jīng)過5月13日上午8時30分左右，高明找到氧化外操羅向榮開具設(shè)備

5、檢修工作票（編號0403467），作業(yè)內(nèi)容為“ME721（ME721A）裝人孔”。羅向榮及2#苯酚丙酮裝置當(dāng)班班長周赟在未到現(xiàn)場確認(rèn)的情況下，在危害識別及安全措施欄打鉤后簽名并簽發(fā)了工作票。開完工作票后，周赟帶領(lǐng)高東公司施工人員笪久平到三層平臺施工現(xiàn)場進(jìn)行交底，之后打電話叫高明到現(xiàn)場，并與其進(jìn)行交接后離開。8點45分左右，當(dāng)周赟再次回到三層平臺ME721A設(shè)備附近時。聽到高明呼叫，同時發(fā)現(xiàn)高明站立在ME721A設(shè)備上，身體探入人孔。周赟