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文檔簡介
1、1兒童出生及喂養(yǎng)情況調(diào)查表兒童出生及喂養(yǎng)情況調(diào)查表1.兒童編碼(省縣鄉(xiāng)村兒童):????????c1兒童姓名:c1a2.兒童性別:①男②女?c2出生日期(陽歷年月日):?????????c2a3.家庭聯(lián)系電話:c3調(diào)查日期:????????c3a以下四題詢問家長及看護人學歷和職業(yè),請從以下選項中選擇填寫。以下四題詢問家長及看護人學歷和職業(yè),請從以下選項中選擇填寫。學歷選項:學歷選項:①文盲文盲②小學小學③初中初中④高中高中中專中專⑤大專
2、大專職大職大⑥大學及以上大學及以上職業(yè)選項:職業(yè)選項:①家務家務②機關、企事業(yè)單位負責人機關、企事業(yè)單位負責人③專業(yè)技術人員專業(yè)技術人員④辦事人員和有關人員辦事人員和有關人員⑤商業(yè)服務業(yè)人員商業(yè)服務業(yè)人員⑥農(nóng)林牧漁水利業(yè)生產(chǎn)人員農(nóng)林牧漁水利業(yè)生產(chǎn)人員⑦生產(chǎn)運輸設備操作人員生產(chǎn)運輸設備操作人員⑧軍人軍人⑨其他其他4.兒童母親:姓名c4a民族c4b年齡??c4c學歷?c4d職業(yè)?c4e5.兒童父親:姓名c5a民族c5b年齡??c5c學歷?c
3、5d職業(yè)?c5e6.兒童目前主要由誰照看(看護人)??c6①母親(跳至8)②父親(跳至8)③祖父母外祖父母④其他c6x______7.兒童主要看護人:學歷?c7a職業(yè)?c7c8.回答問題者與兒童的關系??c8①母親②父親③祖父母外祖父母④其他c8x______下題請調(diào)查員從兒童的出生證或者免疫預防接種證上抄寫。下題請調(diào)查員從兒童的出生證或者免疫預防接種證上抄寫。9.您孩子的出生體重是多少克??????c9出生身長是多少厘米???.?c9
4、a10.您孩子是否為早產(chǎn)兒?①足月兒②早產(chǎn)兒⑨不清楚?c1011.過去兩周內(nèi)兩周內(nèi),您孩子有沒有發(fā)燒?①沒有②有⑨不清楚?c1112.過去兩周內(nèi),兩周內(nèi),您孩子是否患過腹瀉(拉肚子)①否②是⑨不清楚?c12家長喂養(yǎng)與營養(yǎng)知識調(diào)查表家長喂養(yǎng)與營養(yǎng)知識調(diào)查表此問卷由調(diào)查員詢問題目,不給被調(diào)查者提供選項,根據(jù)回答找到最符合的答案填寫。此問卷由調(diào)查員詢問題目,不給被調(diào)查者提供選項,根據(jù)回答找到最符合的答案填寫。1嬰兒開始添加輔食的最佳時間是?m
5、1?①滿3個月時②滿4個月時③滿5個月時④滿6個月時⑤滿7個月時⑥其他m1x______2下列最適宜首先給嬰兒添加的輔食是?m2①蛋黃②谷類泥糊狀食物③果泥或蔬菜泥④動物肝臟⑤肉類⑥其他m2x______3最適合給嬰兒補充鐵的食物是?m3①菠菜②動物血或紅肉③雞蛋④蝦皮⑤雞、魚等白肉⑥其他m3x______4.貧血與哪種營養(yǎng)素缺乏有關??m4①鐵②鈣③維生素D④其他m4x______⑤不清楚5.繼續(xù)母乳喂養(yǎng)可以至兒童?m5表C表M3兒童
6、營養(yǎng)包領取及食用相關調(diào)查兒童營養(yǎng)包領取及食用相關調(diào)查(如從未領取過營養(yǎng)包,不需填寫此表)(如從未領取過營養(yǎng)包,不需填寫此表)1.從??????年???月(陽歷)開始領取營養(yǎng)包?y12.到目前為止,一共領取了幾盒(30袋盒)???y23.家里還剩余幾袋營養(yǎng)包(30袋盒)????y34.過去一周內(nèi)孩子共吃了幾袋營養(yǎng)包(從昨天開始7天內(nèi))???y45.孩子沒有堅持每天吃營養(yǎng)包的主要原因是什么?(單選)①生病②不喜歡吃③忘記④其他(請寫明)y5
7、x__________________?y5以下兩題為多選,在所選的選項框內(nèi)填寫以下兩題為多選,在所選的選項框內(nèi)填寫“2”,沒選的用,沒選的用“1”補充。補充。6.您知道營養(yǎng)包對孩子有哪些好處嗎?(多選)①否②是6.1寶寶發(fā)育好,身體壯?y6a6.2寶寶少生病,免疫力增強?y6b6.3寶寶不貧血?y6c6.4寶寶能吃飯?y6d6.5寶寶更聰明?y6e6.6其他?y6f(請寫明)y6x______??????7.您從哪里看到、聽到過營養(yǎng)包
8、相關信息?(多選)①否②是7.1鄉(xiāng)村醫(yī)生?y7a7.3電視?y7c7.5宣傳手冊?y7e7.7宣傳畫?y7g7.9標語條幅?y7i7.2婦女專干?y7b7.4廣播?y7d7.6宣傳單?y7f7.8黑板報?y7h7.10其他?y7j(請寫明)y7x________8.您的孩子食用營養(yǎng)包后,有不適反應嗎?①沒有(跳至9)②有?y88.1孩子最主要的不適反應是什么?①腹瀉②嘔吐③皮疹④黑便⑤其他(請寫明)y8ax_____________??
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