完整大病歷(出科考核)

1、大病歷模板姓名：住址：XX省市性別：男原籍：XX省市年齡：XX歲工作單位：無婚姻：已婚入院時(shí)間：20150603職業(yè)：農(nóng)民病史采集時(shí)間：2015060315:30民族：漢族記錄時(shí)間：2015060316:00過敏史：未發(fā)現(xiàn)病史陳述者：患者本人主訴：主訴：左側(cè)腰腹疼痛5小時(shí)。現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：緣于入院5小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰腹疼痛，程度中等，呈持續(xù)性脹痛，未向他處放射；伴尿頻、尿急，伴血尿，尿中帶血，呈淡褐色，量較少。無昏迷、意識(shí)障礙，

2、無頭暈、頭痛，無畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無胸悶、心悸、端坐呼吸，無腰酸、腰痛、血尿等不適。今為進(jìn)一步治療就診我院，門診檢查提示左側(cè)輸尿管結(jié)石伴左腎輕度積水。擬“左側(cè)輸尿管結(jié)石伴左腎輕度積水”收住入院。自本次發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠尚可，大便如常，體力體重未見明顯變化。既往史：既往史：既往體鍵。否認(rèn)高血壓、糖尿病史、冠心病史。否認(rèn)“心、肝、脾、肺、腎”等重要臟器疾病史。否認(rèn)病毒性乙型肝炎、肺結(jié)核、傷寒等傳染病史，否認(rèn)藥物、食物過敏史；

3、無輸血、外傷、手術(shù)及中毒史。預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)回顧：系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、咳痰，無呼吸困難，無胸痛及咯血，無發(fā)熱、盜汗，無結(jié)核病史。循環(huán)系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)：無胸悶、心悸、氣促、發(fā)紺，無心前區(qū)疼痛，無頭暈、頭痛、暈厥，無少尿、下肢浮腫，無高血壓病史。消化系統(tǒng)：消化系統(tǒng)：無腹痛、腹脹、腹瀉，無吞咽困難，無惡心嘔吐，無嘔血，無反酸噯氣，無便血、便秘、里急后重，無皮膚黃染。泌尿生殖系統(tǒng)：泌尿生殖系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、

4、夜尿增多，無血尿及乳糜尿，無腰痛，雙下肢、眼瞼、臉頰無浮腫，無淋病梅毒等性傳播疾病史。造血系統(tǒng)：造血系統(tǒng)：無頭昏、乏力、暈厥，無皮膚黏膜瘀點(diǎn)、紫癜、血腫，無反復(fù)鼻、牙齦出血，無胸骨壓痛，肝脾無腫大。鼻：鼻：鼻外觀無畸形，雙鼻唇溝對稱，無變淺，鼻翼無扇動(dòng)，鼻腔通暢，無血性、膿性分泌物。鼻粘膜無充血。各鼻旁竇區(qū)無壓痛?？谇唬嚎谇唬嚎诖綗o蒼白，口腔頰粘膜無糜爛，無出血點(diǎn)，無麻疹粘膜斑。舌質(zhì)正常，舌苔正常，伸舌居中。咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大

5、，無膿苔附著。喉發(fā)音正常，無口臭。腮腺無腫大，腮腺導(dǎo)管開口無紅腫、溢膿。頸部：部：頸軟無抵抗，氣管居中，頸靜脈未見怒張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)無異常。肝頸靜脈回流征陰性。雙側(cè)甲狀腺正常，無結(jié)節(jié)，無壓痛，無震顫，未聞及血管雜音。雙手無細(xì)顫抖。胸部：部：胸壁無靜脈曲張，無皮下氣腫及或捻發(fā)感。胸壁無壓痛，劍突下見心臟搏動(dòng)，無三凹征。胸廓正常無畸形。雙乳房放平坦，皮膚無色素沉著，無橘皮樣變，無觸及腫塊，雙乳頭無回縮，無溢液、溢血。肺：視：肺：視：雙側(cè)呼吸運(yùn)

6、動(dòng)勻稱，無吸氣性呼吸困難。胸式呼吸存在。觸：觸：觸覺語顫正常，無胸膜摩擦感。叩：叩：雙肺叩診呈清音，肺下界鎖骨中線、腋中線、肩胛下線分別為7、9、11肋間隙水平。聽：聽：雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音。心：視：心：視：心前區(qū)無病理性隆起。心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，觸：觸：未觸及震顫及抬舉感。叩：叩：心臟叩診相對濁音界正常。左側(cè)（cm）肋間右側(cè)（cm）2.5Ⅱ2.52.5Ⅲ43Ⅳ7Ⅴ8.5左鎖骨中線