中醫(yī)大病歷模板

1、1住院病歷姓名：張某出生地：?？谑行詣e：男常住地址：?？谑腥嗣裎髀稾X號(hào)年齡：27歲單位：海口市第一中學(xué)民族：漢族入院時(shí)間：2010年07月22日21時(shí)婚姻狀況：未婚記錄時(shí)間：2010年07月22日21時(shí)職業(yè)：教師病史陳述者：本人發(fā)病節(jié)氣：大暑病歷號(hào)：XXXXXXXXX主訴：發(fā)熱、咳嗽4天。現(xiàn)病史：緣患者4天前晚上睡覺(jué)時(shí)開(kāi)空調(diào)受涼，第二天早上出現(xiàn)輕咳無(wú)痰，低熱，疲倦，全身骨痛，自測(cè)體溫37.2℃，自服強(qiáng)力銀翹片治療，癥狀無(wú)改善。前天中午

2、患者又出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，咳嗽無(wú)痰，自測(cè)體溫39℃，于當(dāng)天傍晚來(lái)我院急診就診，予先鋒Ⅳ號(hào)、清開(kāi)靈、泰諾林治療，汗出熱退回家，諸癥緩解。昨天中午患者又再發(fā)熱，咳嗽，痰難咯，胸痛，晚上再來(lái)我院急診就診，作血常規(guī)示W(wǎng)BC9.910９L，LYM%15.3%，GRAN%77.9%；拍胸片示左下肺感染，予先鋒Ⅳ號(hào)、清開(kāi)靈、氧氟沙星注射液治療，汗出熱退回家。今早患者體溫37.3℃，咳嗽加重，胸痛，轉(zhuǎn)往我院門(mén)診就診。門(mén)診予先鋒VI號(hào)、清開(kāi)靈、左氧氟沙星治療，

3、并予中藥煎服清熱化痰。下午患者體溫繼續(xù)升高，最高達(dá)39.3℃，咳嗽頻，痰黃白難咯，于傍晚再來(lái)我院就診，由急診以“肺炎”收入院。入院癥見(jiàn)：精神疲乏，惡寒發(fā)熱，咳嗽，痰黃白難咯，左前胸痛，納眠差，口干，二便調(diào)。無(wú)咽痛、腰痛、尿頻、尿急癥狀。既往史：平時(shí)體健，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史。否認(rèn)手術(shù)外傷史及輸血史。系統(tǒng)回顧五官系統(tǒng)：頭部無(wú)瘡癤及外傷史，雙眼視力好，無(wú)眼痛、流淚、耳痛、耳流膿史，兩耳聽(tīng)覺(jué)如常。呼吸系統(tǒng)：無(wú)氣

4、急、胸痛、咯血史。循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)氣悸、氣短、下肢水腫、發(fā)紺、呼吸困難，無(wú)心前區(qū)痛、高血壓病史。消化系統(tǒng)：無(wú)反酸、喛氣、嘔血，大便正常，無(wú)腹瀉、便秘、便血史。血液系統(tǒng)：皮膚、粘膜無(wú)出血、瘀點(diǎn)、瘀斑，無(wú)貧血史。3叩診：雙肺叩診呈清音。肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度5cm。聽(tīng)診：雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及濕性啰音。心臟視診：心尖搏動(dòng)不明顯，心前區(qū)無(wú)隆起。觸診：心尖搏動(dòng)在左第5肋間鎖骨中線處最強(qiáng)，無(wú)抬舉性搏動(dòng)、震顫及摩擦感。叩診：左右心

5、界正常，如下表。鎖骨中線距前正中線9cm。右（cm）肋間左（cm）2Ⅱ2.03Ⅲ3.54Ⅳ6.0Ⅴ8.0聽(tīng)診：心率118次分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。腹部視診：平坦，雙側(cè)對(duì)稱。未見(jiàn)腹壁淺靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。觸診：腹軟，無(wú)壓痛、腫塊，肝脾未觸及。叩診：肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)腹部移動(dòng)性濁音。聽(tīng)診：腸鳴音正常，胃區(qū)無(wú)振水聲，肝、脾區(qū)無(wú)摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門(mén)：外生殖器發(fā)育