產(chǎn)中胎兒監(jiān)護(hù)概述

1、產(chǎn)間胎兒監(jiān)護(hù),產(chǎn)間胎兒監(jiān)護(hù),,目標(biāo),復(fù)習(xí)持續(xù)胎兒電子監(jiān)護(hù)（CEFM）的證據(jù)明確在使用間斷聽診還是CEFM時關(guān)鍵的因素采用DR C BRAVADO口訣根據(jù)對產(chǎn)婦和胎兒全面評估來制定計(jì)劃討論未來胎兒監(jiān)護(hù)發(fā)展趨勢,CEFM的歷史,1818年：第一次聽到胎心1838年：使用胎兒聽診器19世紀(jì)60年代：開始EFM1980：近半數(shù)以上的產(chǎn)婦在分娩中采用CEFM,使用CEFM的產(chǎn)婦指征,高血壓疾患糖尿病心臟病嚴(yán)重貧血或血紅蛋白疾病

2、甲亢膠原血管病腎臟疾病,使用CEFM的胎兒指征,多胎妊娠宮內(nèi)生長受限早產(chǎn)（小于37周）臀位Rh同種免疫,使用CEFM的產(chǎn)科指征,引產(chǎn)或加強(qiáng)宮縮產(chǎn)程延長阻滯麻醉宮縮異常顆粒胎糞間斷聽診懷疑胎心異常入院時胎心率曲線異常產(chǎn)程中陰道出血,胎兒監(jiān)護(hù)的效果,持續(xù)監(jiān)護(hù)活動受限與醫(yī)生的接觸與護(hù)士的直接接觸手術(shù)分娩率間斷聽診需要足夠的訓(xùn)練有素的人員,,,,,CEFM的結(jié)果,12隨機(jī)對照研究，&

3、gt;58000例1分鐘Apgar評分小于7分，無差別新生兒抽搐發(fā)作輕度減少入住NICU率無差別剖宮產(chǎn)率和陰道手術(shù)助娩率增加，尤其是在低危妊娠時,監(jiān)護(hù)方法的選擇,決定于人員和是否覺得舒適與患者討論衡量產(chǎn)婦和胎兒的風(fēng)險(xiǎn)程度,間斷聽診－－頻率,（或是在每次宮縮后）,聽診的步驟,多普勒探頭確定胎心最強(qiáng)的位置要區(qū)別產(chǎn)婦的脈搏和胎兒的脈搏觸診子宮收縮兩次宮縮之間的胎心率至少要計(jì)數(shù)60秒鐘（基線胎心率）在宮縮之后1分鐘也要測定胎

4、心率,將CEFM作為一種篩查手段,局限性特異性低不可靠的曲線預(yù)后不一定差優(yōu)點(diǎn)敏感性較高可靠的曲線預(yù)后良好,DR C BRAVADO,Determine Risk風(fēng)險(xiǎn)確定Contraction宮縮Baseline RAte基線心率Variability變異Accelerations 加速Decelerations 減速Overall Assessme

5、nt總體評估,DR ＝ Determine Risk（風(fēng)險(xiǎn)確定）,產(chǎn)前的危險(xiǎn)因素產(chǎn)中的危險(xiǎn)因素胎兒儲備產(chǎn)程進(jìn)展,C = Contraction (宮縮),監(jiān)護(hù) 的方法觸診外監(jiān)護(hù)探頭宮內(nèi)壓監(jiān)護(hù)類型和強(qiáng)度 適當(dāng)過度刺激（在15分鐘內(nèi) >7）,BRA = Baseline Rate (基線),至少需要10分鐘才可確定正常：110～160間斷聽診：在宮縮間測定基線心率可受下列因素影響早產(chǎn)胎兒狀態(tài)的改變母體發(fā)

6、熱、位置改變、使用藥物,心動過緩,心動過速,V = Variability（變異）,正常：在基線上下10～15bpm反應(yīng)出正常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能是胎兒預(yù)后的最好預(yù)測指標(biāo)在放螺旋電極時最為準(zhǔn)確,變異降低的原因,缺氧/酸血癥胎兒睡眠周期早產(chǎn)先天異常(中樞神經(jīng)系統(tǒng))藥物神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑抗膽堿能藥物/抗副交感藥物皮質(zhì)激素,變異性,正常的變異是一可靠胎心率曲線最為重要的特點(diǎn),240,210,180,150,120,90,60,3

7、0,240,210,180,150,120,90,60,30,降低,正常,A = Accelerations (加速),定義增加≥15bpm持續(xù)≥ 15秒以上存在時說明胎兒情況良好缺少時低危患者可能通常是假陽性結(jié)果需要進(jìn)一步評估（BPP,CST）,加速,80,60,40,20,0,240,210,180,150,120,90,60,,增加15 bpm 胎動或刺激后出現(xiàn)的加速是評估胎兒情況是否良好的方法,D = Deceler

8、ations (減速),需要結(jié)合宮縮的類型根據(jù)間斷聽診無法分類應(yīng)考慮行連續(xù)胎心電子監(jiān)護(hù),80,60,40,20,0,180,160,140,120,100,80,60,,早減速與宮縮同時發(fā)生：通常是良性的，與胎頭受壓有關(guān),早減速,80,60,40,20,0,140,120,100,80,60,160,180,可變減速形態(tài)不一，與宮縮之間的關(guān)系不定，可能會有“肩”部征。,可變減速,80,60,40,20,0,140,120,100,

9、80,60,160,180,,在宮縮發(fā)生后開始，最低點(diǎn)出現(xiàn)在宮縮高峰之后，在宮縮結(jié)束后回復(fù)到基線。,晚期減速,晚期減速,O = Overall Assessment (全面評估),評估胎兒情況可靠不可靠處理計(jì)劃根據(jù)臨床情況包括進(jìn)一步監(jiān)護(hù)的方案,導(dǎo)致胎心率突然降低的原因,羊膜穿刺術(shù)臍帶脫垂陰道檢查胎兒頭皮取樣子宮高張收縮產(chǎn)婦低血壓或位置改變,不可靠胎心率的處理,改變監(jiān)護(hù)的方法再評價產(chǎn)婦的生命體征檢查宮頸擴(kuò)張程度及有

10、無臍帶脫垂停止催產(chǎn)素的輸入（如果在使用的話）聲刺激或頭皮刺激頭皮取血檢查改變產(chǎn)婦的體位，給氧，靜脈補(bǔ)液宮縮抑制藥物羊膜腔內(nèi)輸液準(zhǔn)備盡快分娩,頭皮血pH的解釋,頭皮血pH測定的替代,兩種方法胎兒聲刺激頭皮刺激如果加速，pH>7.25如果沒有加速，解釋的資料較少,羊膜腔內(nèi)輸液的情況,胎糞污染的羊水可減少可變減速的發(fā)生率入住NICU的比率和胎糞吸入綜合征的發(fā)生率降低臍帶受壓減少可變減速的發(fā)生率在曲線不可靠

11、的情況下，降低剖宮產(chǎn)的比率,羊膜腔內(nèi)輸液的技術(shù),檢查宮頸（擴(kuò)張，脫垂？）簽署知情同意書放置宮內(nèi)壓導(dǎo)管和胎心螺旋電極通過暖血器輸入NS或林格液開始時液量：250～500ml維持速度：50～60ml/hr,,羊膜腔內(nèi)輸液的設(shè)備,此技術(shù)較為簡單、安全、有效,未來的發(fā)展趨勢,胎兒心電波分析計(jì)算機(jī)胎心－宮縮圖連續(xù)胎兒血氧飽和度測定,小結(jié),評價胎兒和母體的情況是開始胎兒監(jiān)護(hù)最為重要的第一步DR C BRAVADO為我們提供了一種系統(tǒng)