急性肺炎

1、急性肺炎急性肺炎1嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎(CAP)定義定義嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎指的是需要在監(jiān)護(hù)室內(nèi)治療的社區(qū)獲得性肺炎。嚴(yán)重CAP患者的死亡率是非常高的，對(duì)于這種亞群的經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療不同于非嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎所推薦的抗微生物范疇。盡管患者收入監(jiān)護(hù)室的決定取決于臨床的判斷，但是不同的指標(biāo)已經(jīng)制定用來(lái)預(yù)測(cè)收入監(jiān)護(hù)室的需要和補(bǔ)充臨床決定。修改的美國(guó)胸科學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)定義，嚴(yán)重CAP主要包括兩個(gè)主要準(zhǔn)則中的一個(gè)(感染性休克或者需要機(jī)械

2、通氣)或者是三個(gè)次要準(zhǔn)則中的兩個(gè)(收縮壓≤90mmHg、多葉性肺炎、氧合指數(shù)191mg／dl，呼吸頻率30次分或者是舒張壓≤60mmHg、收縮壓25個(gè)／低倍視野的革蘭染色是令人滿意的。這里有許多關(guān)于痰液的革蘭染色的結(jié)果是如何影響臨床實(shí)踐的爭(zhēng)議。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)推薦，這個(gè)檢驗(yàn)可以用來(lái)拓寬抗生素的范圍來(lái)治療那些經(jīng)驗(yàn)性治療不能覆蓋的可疑性微生物，相反的是美國(guó)感染性疾病學(xué)會(huì)的準(zhǔn)則暗示基于痰液的革蘭染色結(jié)果的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療范圍是十分狹窄的。需要牢記

3、痰革藍(lán)染色及痰培養(yǎng)的局限性，主要包括不能發(fā)現(xiàn)非典型病原體，口腔污染以及不能從患者那里獲得足夠的痰液標(biāo)本。4.什么決定了嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的選擇什么決定了嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的選擇最初的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療主要取決于銅綠假單胞菌屬存在的危險(xiǎn)因素。這些因素包括營(yíng)養(yǎng)不良、潛在的結(jié)構(gòu)性肺疾病如支氣管擴(kuò)張、在過(guò)去的一月內(nèi)廣譜經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療大于7天、淋巴細(xì)胞免疫缺陷和激素的使用（每日潑尼松大于10mg）。目前，美國(guó)胸科學(xué)

4、會(huì)推薦的抗生素使用方法可見表171。美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)也提出在過(guò)去3個(gè)月內(nèi)接受抗生素的治療可能出現(xiàn)抗藥性。由于研究表明延遲治療會(huì)導(dǎo)致預(yù)后不良，我們鼓勵(lì)迅速(開始的4小時(shí))地給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性抗生素治療。表l7—1社區(qū)獲得性肺炎的常見致病菌和經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療社區(qū)獲得性肺炎的常見致病菌和經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療微生物治療⑷根據(jù)培養(yǎng)的結(jié)果和臨床表現(xiàn)，盡量選擇窄譜抗生素。根據(jù)培養(yǎng)的結(jié)果和臨床表現(xiàn)，盡量選擇窄譜抗生素。⑸通過(guò)降階梯治療避免抗生素的過(guò)度使用。通過(guò)

5、降階梯治療避免抗生素的過(guò)度使用。6.什么是抗生素的降階梯治療？什么是抗生素的降階梯治療？抗生素的使用促進(jìn)了耐藥的進(jìn)展，因此，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)抗生素的限制性使用。如果患者的病情穩(wěn)定，開始的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療應(yīng)該給予降階梯治療，或者根據(jù)呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇最特異性的抗生素。7.什么時(shí)候可以安全的開始口服藥物治療？什么時(shí)候可以安全的開始口服藥物治療？下面幾種情況的出現(xiàn)表明患者病情穩(wěn)定，可以開始口服藥物治療：咳嗽和呼吸困難的改善、連續(xù)兩天體溫

6、低于37度、白細(xì)胞計(jì)數(shù)趨于正常、存在正常消化道功能。8.什么是明確的治療失敗什么是明確的治療失敗絕大多數(shù)的患者在接受適當(dāng)?shù)闹委熀?，?2小時(shí)內(nèi)病情開始穩(wěn)定。因此，在開始的72小時(shí)，我們一般不改變開始的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，除非出現(xiàn)明顯的病情惡化和明確的病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果。明確下面的危險(xiǎn)因素：高齡、酗酒、慢性阻塞性肺疾病，均可能在接受適當(dāng)?shù)闹委熀笱舆t出現(xiàn)病情穩(wěn)定的情況。放射線的改變往往落后于臨床改善，許多病例在8～10周以后才會(huì)出現(xiàn)明顯的改善。9

7、哪些原因?qū)е陆?jīng)驗(yàn)性治療對(duì)于患者的治療是無(wú)效的哪些原因?qū)е陆?jīng)驗(yàn)性治療對(duì)于患者的治療是無(wú)效的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療3天，如出現(xiàn)臨床癥狀惡化或?qū)χ委煙o(wú)反應(yīng)，提示治療失敗，需要對(duì)病人進(jìn)行全面的再評(píng)估，并進(jìn)行其他的檢查。應(yīng)考慮以下因素：抗生索治療不當(dāng)是否給予足夠的劑量是否藥物未覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥病原菌是否耐藥或者曾經(jīng)敏感的細(xì)菌變?yōu)槟退幘欠癫≡羌?xì)菌還是特殊病原體感染如結(jié)核分支桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性感染性疾病病人是否存在免疫功能低下

8、，有無(wú)機(jī)會(huì)性感染(如耶氏肺孢子蟲)的高危因素？是感染性疾病嗎病人是否已被誤診2)肺部感染和住院的并發(fā)癥是否發(fā)展成為肺膿腫或膿胸是否存在急性呼吸窘迫綜合征是否存在肺外的細(xì)菌感染(心內(nèi)膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、腦膜炎)？是否合并新的醫(yī)院內(nèi)感染(尿路感染、中心靜脈感染、鼻竇炎)？10.如何判定患者可能發(fā)展為無(wú)反應(yīng)性肺炎如何判定患者可能發(fā)展為無(wú)反應(yīng)性肺炎無(wú)應(yīng)性肺炎定義為在接受抗感染治療的情況下，CAP患者沒(méi)有獲得顯著改善的一種臨床情況。既往曾將無(wú)反應(yīng)

9、肺炎定義為抗生素治療至少10日后，仍有肺部浸潤(rùn)陰影以及肺部急性感染的臨床表現(xiàn)[例如：持續(xù)發(fā)熱大于38度，伴有不適咳嗽和（或）呼吸困難]，臨床癥狀無(wú)改善或惡化；或者肺炎發(fā)病12周后影像學(xué)表現(xiàn)為肺部陰影不吸收。在等待病原學(xué)結(jié)果的同時(shí)，應(yīng)該使用廣譜的經(jīng)驗(yàn)性治療。在此時(shí)所有的患者都應(yīng)該給于重復(fù)的影像學(xué)檢查，進(jìn)一步的胸部CT和超聲檢查可以直接明確治療失敗的原因，重新評(píng)價(jià)病原學(xué)證據(jù)是明確診斷的主要措施，包括有創(chuàng)檢查（支氣管鏡下保護(hù)性肺毛刷、肺泡灌洗