電子病例模版

1、醫(yī)院住院病歷醫(yī)院住院病歷姓名病區(qū)床號(hào)住院號(hào)簽名：日期：年月日第1頁(yè)姓名籍貫河南省縣（市）性別性住址年齡歲工作單位婚姻婚入院日期2011年00月00日00:00時(shí)民族族病史采集日期2011年00月00日00:00時(shí)職業(yè)病史陳述者本人可靠程度：可靠過(guò)敏史記錄日期2011年00月00日00:00時(shí)主訴：不超過(guò)20個(gè)字現(xiàn)病史：………….既往史：既往體健，否認(rèn)“冠心病、糖尿病”病史。否認(rèn)“病毒性肝炎、肺結(jié)核”等傳染性病史。否認(rèn)有藥物及食物過(guò)敏史。

2、否認(rèn)手術(shù)、外傷史。否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生并長(zhǎng)于原籍，居住及生活環(huán)境良好。無(wú)酗酒、吸煙、吸毒等不良嗜好。否認(rèn)到過(guò)傳染病、地方病流行地區(qū)。否認(rèn)有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)婚外性行為。否認(rèn)患過(guò)下疳、淋病、梅毒等。月經(jīng)史：14，xx歲，既往月經(jīng)周期規(guī)則，量正常。白帶正常。無(wú)痛經(jīng)史。302873??婚育史：x歲結(jié)婚，育x子，配偶及子女身體健康。否認(rèn)近期有性生活。家族史：父母已故（死因具體不詳）。家族成員中無(wú)高血壓病、

3、糖尿病等病史。否認(rèn)家族成員中有結(jié)核、肝炎、性病等傳染病。否認(rèn)有家族性遺傳性疾病。體格檢查體溫36.5℃脈搏100次分呼吸18次分血壓19090mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，自動(dòng)體位，慢性病容，查體合作。全身皮膚顏色正常，無(wú)水腫、皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕。毛發(fā)生長(zhǎng)、分布正常，有光澤。鎖骨上、腋下、滑車(chē)、腹股溝、腋窩等淋巴結(jié)未及腫大。頭顱外觀無(wú)畸形，無(wú)腫塊，無(wú)壓痛，無(wú)瘢痕。雙側(cè)眼瞼無(wú)浮腫、下垂，眼瞼