拜復(fù)樂呼吸科病例收集新模版

1、湘雅醫(yī)院急診科 周利平,一般情況概述（第一階段）,因左足疼痛1年，加重7天于2012年4月15日入院,患者，(男)，　　年齡( 80 )歲,現(xiàn)病史,患者于2011年開始出現(xiàn)左足疼痛，拇趾與第二趾間疼痛明顯，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”間斷服用抗痛風(fēng)藥物與止痛藥，癥狀有反復(fù)，近7天疼痛加重入我院。,,既往史,曾經(jīng)先后行過膀胱結(jié)石摘除術(shù)、結(jié)腸息肉摘除術(shù)、左腎摘除術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、前列腺手術(shù)病史。,既往用藥,秋水仙堿，非甾體類止痛藥,

2、與感染有關(guān)的癥狀和體征,無,一般情況概述(第一階段),,既往史,曾經(jīng)先后行過膀胱結(jié)石摘除術(shù)、結(jié)腸息肉摘除術(shù)、左腎摘除術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、前列腺手術(shù)病史。,既往用藥,秋水仙堿，非甾體類止痛藥,與感染有關(guān)的癥狀和體征,無,一般情況概述(第一階段),,,,診斷：1，痛風(fēng) 2，血小板增多癥,血尿酸：547umol/L　　血常規(guī)：WBC：6.7x109　,RBC112X1012　,Pt 617X109　　X線：雙側(cè)第1跖趾關(guān)

3、節(jié)改變，考慮為痛風(fēng),診斷要點(diǎn),一般情況概述(第一階段),,一般情況概述(第一階段),,,,,,診療措施1,降尿酸2,止痛3,抗血小板聚集,進(jìn)一步檢查骨髓穿刺明確確血小板升高原因?yàn)樵l(fā)性血小板增多癥,,患者經(jīng)抗痛風(fēng)治療左足疼痛明顯緩解。 4月21日同一病房住進(jìn)一65歲老年CAP患者。 4月25日開始感低熱，T38.5°C，胸悶，伴咳嗽，白色粘痰。,體查：,T38.5°C，BP135/70mmHg,P1

4、03bpm，R24bpm，雙肺聞及哮鳴音與細(xì)濕羅音。,,一般情況概述(第二階段),,一般情況概述(第二階段),補(bǔ)充診斷： 肺栓塞？ 醫(yī)院獲得性肺炎(HAP),檢查,D二聚體痰涂片加痰培養(yǎng)：胸部CT及肺動(dòng)脈CT,,一般情況概述(第二階段),4月26日CT右肺中葉，左肺上葉， 雙下肺斑片狀滲出，雙側(cè)胸腔積液,,一般情況概述(第二階段),最后診斷：醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）雙側(cè)胸腔積液,符合HAP診斷依據(jù)： 入院48

5、小時(shí)后發(fā)生的肺炎，入院時(shí)無感染，也無潛在感染,,HAP概述,早發(fā)性的HAP: 為患者入院后48小時(shí)-5天內(nèi)發(fā)生的肺炎,通常預(yù)后較好，多由非耐藥菌所引起遲發(fā)性的HAP：為患者入院后5天或5天以上發(fā)生的肺炎，多由耐藥的病原體引起，具有較高的病死率因機(jī)體防御系統(tǒng)功能降低及對致病菌暴露機(jī)會(huì)增加所致 —較CAP更加難以治療 —相對于CAP的致病菌更易對抗生素耐藥,,問題???,,,,,與同病房老年CAP交叉感染嗎？早發(fā)性HA

6、P嗎？遲發(fā)性HAP嗎？,可能,否,是,病情分析,,,,,患者高齡既往多次手術(shù)史，基礎(chǔ)情況差現(xiàn)患有痛風(fēng)，合并血小板增多癥，免疫力低混合感染，耐藥菌多見是老年HAP另一個(gè)特點(diǎn),問題???,抗生素如何選擇？,與同病房老年CAP病原學(xué)同源嗎？肺炎鏈球菌、肺炎支原體、嗜肺軍團(tuán)菌屬、流感嗜血桿菌、金葡菌,醫(yī)院獲得性肺炎細(xì)菌譜嗎？肺炎克雷伯菌屬、腸桿菌屬、不動(dòng)桿菌屬、金葡菌,,,,,可能,,目標(biāo)抗感染治療？根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)目咕?/p>

7、物，但報(bào)告結(jié)果耗時(shí)較長，延誤急救時(shí)間 — NO,經(jīng)驗(yàn)抗感染治療？ 參考當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特點(diǎn)選擇合理的抗菌藥物治療，待病原學(xué)結(jié)果確立后，根據(jù)體外藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥 —Yes,,問題???,診療分析,了解急診科呼吸道感染病原構(gòu)成特點(diǎn)，選擇合理的抗菌藥物早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，是挽救患者生命的關(guān)鍵因素,,不良反應(yīng)低，安全性和依從性好,初始經(jīng)驗(yàn)治療的理想抗生

8、素有哪些特點(diǎn)？,組織穿透力強(qiáng)，靶組織濃度高,抗菌譜廣，全部覆蓋主要病原體,出色的藥代動(dòng)力學(xué),,應(yīng)具備以下特點(diǎn),,HAP-流行病學(xué),常見的醫(yī)院獲得性感染 占ICU感染的25% 使用的抗菌藥物占>50%高死亡率 死亡率高達(dá)33-50%多重感染G-桿菌為主 對抗菌藥物耐藥，治療困難早發(fā)性HAP患者痰菌譜與老年CAP相同,Chastre J, Fagon JY. Am J Respir Crit Care 2002;1

9、65:867Tablan OC, et al. MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1-36,,HAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇的流程圖,ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,MDR:多重耐藥,,急診CAP患者流行病學(xué)現(xiàn)狀,1.何禮賢,陳雪華.中國實(shí)用內(nèi)科雜志.2007;27(20):110-1132. Bin Cao et al. Clinical I

10、nfectious Diseases. 2010; 51(2): 189-943. 2009-2010亞太地區(qū)社區(qū)獲得性呼吸道感染致病菌耐藥監(jiān)測（CARTIPs研究）,抗菌作用,,,莫西沙星 0.4 每日一次靜脈注射,初始抗生素使用,,理由??,,,對肺炎鏈球菌高度敏感(包括耐藥肺炎鏈球菌)對嚴(yán)重感染，癥效果明顯抗菌譜廣，可覆蓋社區(qū)或院內(nèi)呼吸道感染常見致病菌(包括典型及非典型病原體)單用氟喹諾酮較單用大環(huán)內(nèi)酯或頭孢菌素能顯著降

11、低病死率,IDSA CAP guideline 2003.,指南推薦拜復(fù)樂®的理論依據(jù),,拜復(fù)樂®全面覆蓋HAP常見致病菌,+:通常臨床有效或敏感菌超過60%；±：缺乏臨床試驗(yàn)或30%-60%敏感菌；O：臨床無效或敏感菌少于30%；—：尚無資料。* 頭孢菌素包括頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢他啶及頭孢吡肟。,,Gilbert DN主編。北京：中國醫(yī)藥科技出版社出版，2006。,拜復(fù)樂®治

12、療呼吸道感染的優(yōu)勢,拜復(fù)樂®全面覆蓋呼吸道常見致病菌優(yōu)化的分子結(jié)構(gòu)和雙重靶位作用機(jī)制，增強(qiáng)抗菌活性，確保有效殺菌顯著增強(qiáng)了對非典型病原體和厭氧菌的抗菌活性呼吸道感染初始經(jīng)驗(yàn)治療的一線用藥,,拜復(fù)樂®優(yōu)化的分子結(jié)構(gòu)，顯著增加抗菌譜和抗菌活性,阿扎雙環(huán)增強(qiáng)抗G+菌活性，尤其是肺炎鏈球菌防止主動(dòng)外排（泵出機(jī)制）引起的耐藥增大脂溶性，加強(qiáng)了組織穿透力減少藥物相互作用,環(huán)丙基保持抗G-菌活性,甲氧基增強(qiáng)抗厭氧

13、菌活性抗拓?fù)洚悩?gòu)酶 Ⅱ/Ⅳ，雙靶點(diǎn)作用，減緩耐藥性的發(fā)展對紫外線穩(wěn)定/無光毒性,,,,,,,,,非典型病原體對拜復(fù)樂®敏感率為100%,Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):189–194,肺炎支原體耐藥率,2008年8月1日至2009年9月30日就診于發(fā)熱門診及無需入院治療的成人患者及青年患者(≥14歲)，從356例患者中共分離67株肺炎支原體菌株

14、，檢測其對紅霉素、阿奇霉素及克拉霉素的耐藥性,大環(huán)內(nèi)酯,莫西沙星,,每日一次拜復(fù)樂®400mg后的穩(wěn)態(tài)血藥濃度,拜復(fù)樂®藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢：每日給藥一次,半衰期長達(dá)12 h0.5-1小時(shí)血藥濃度快速到達(dá)峰值濃度91%口服生物利用度半衰期長達(dá)12小時(shí),拜復(fù)樂®國外產(chǎn)品說明書。,拜復(fù)樂®口服生物利用度高,,MIC90,0.25,,組織濃度高，強(qiáng)效殺菌,在呼吸道具有很高的藥物濃度，超過相應(yīng)血漿濃度,

15、Burkhardt O et al. Expert Rev.Anti Infect Ther.2009;7(6):645-668,,雙通道，平衡代謝模式使得莫西沙星在腎或肝功能受損的患者體內(nèi)蓄積的可能性降到最低通過腎臟和膽汁/糞便途徑代謝,平衡代謝，安全放心,Burkhardt O et al. Expert Rev.Anti Infect Ther.2009;7(6):645-668,,拜復(fù)樂®,,下列患者無需調(diào)整劑量老

16、年患者及營養(yǎng)不良患者腎功能不全或輕-中肝功能不全患者,,,,入院后用藥臨床療效,入院后給予拜復(fù)樂®400mg，每日一次，靜脈滴注抗感染治療,4.25,5.4,5.1,4月25日，咳嗽頻繁，白色咳痰，胸悶明顯,3-5天，咳嗽減輕，無咳痰，胸悶減輕，痰涂片結(jié)果見后,癥狀緩解、復(fù)查胸部CT示肺部炎癥陰影較前明顯好轉(zhuǎn)，胸水明顯減少,,5月1日改口服,,,痰涂片,4月 27 日本患者,,4月 24日（CAP患者,,G+球菌

17、 可見G-桿菌 可見G-球菌 可見,G+球菌 較多G-桿菌 少量G-球菌 可見,,輔助檢查( CT ),（2012-4-26）CT片,,對比（2012-4-26）片：右肺中葉、左肺上葉舌段及雙肺下葉基底段見斑片狀模糊影明顯吸收，胸水減少,,該患者雖為醫(yī)院獲得性肺炎，但可能與同病房老年HAP交叉感染有關(guān)，病原學(xué)不排除與HAP通細(xì)菌譜拜復(fù)樂抗菌譜廣，可覆蓋社區(qū)或院內(nèi)呼吸道染常見