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文檔簡(jiǎn)介
1、1生前預(yù)囑生前預(yù)囑第一個(gè)愿望:我要或不要什么醫(yī)療服務(wù)第一個(gè)愿望:我要或不要什么醫(yī)療服務(wù)我知道我的生命寶貴所以希望在任何時(shí)候都能保持尊嚴(yán)。我知道我的生命寶貴所以希望在任何時(shí)候都能保持尊嚴(yán)。當(dāng)我不能為自己的醫(yī)療問(wèn)題做決定時(shí),我希望以下這些愿望得到尊重和實(shí)行。(請(qǐng)勾選,可復(fù)選)當(dāng)我不能為自己的醫(yī)療問(wèn)題做決定時(shí),我希望以下這些愿望得到尊重和實(shí)行。(請(qǐng)勾選,可復(fù)選)1.我不要疼痛。希望醫(yī)生按照世界衛(wèi)生組織的有關(guān)指引給我足夠的藥物解除或減輕我的疼痛
2、。即使這會(huì)影響我的神智讓我處在朦朧或睡眠狀態(tài)。2.我不要任何形式的痛苦,如嘔吐、痙攣、抽搐、譫妄、恐懼或者有幻覺(jué)等等,希望醫(yī)生和護(hù)士盡力幫助我保持舒適。3.我不要任何增加痛苦的治療和檢查(如放療、化療、手術(shù)探查等),即使醫(yī)生和護(hù)士認(rèn)為這對(duì)明確診斷和改善癥狀有好處。4.我希望當(dāng)正規(guī)醫(yī)療手段對(duì)我束手無(wú)策的時(shí)候嘗試其他療法。5.我希望不對(duì)我使用除正規(guī)醫(yī)療手段之外的其他療法。6.我希望在被治療和護(hù)理時(shí)個(gè)人隱私得到充分保護(hù)。7.我希望所有時(shí)間里身
3、體保持潔凈無(wú)氣味。8.我希望定期給我剪指甲、理發(fā)、剃須和刷牙。9.我希望我的床保持干爽潔凈,如果它被污染了請(qǐng)盡可能快速更換。10.我希望給我的食物和飲水總是干凈和溫暖的。11.我希望在有人需要和法律允許的情況下捐贈(zèng)我的有用器官和組織。如以上內(nèi)容不能表達(dá)您愿望的全部。請(qǐng)?jiān)谝韵驴瞻字杏梦淖盅a(bǔ)充或進(jìn)一步說(shuō)明。(如如以上內(nèi)容不能表達(dá)您愿望的全部。請(qǐng)?jiān)谝韵驴瞻字杏梦淖盅a(bǔ)充或進(jìn)一步說(shuō)明。(如果沒(méi)有,可空著不填)果沒(méi)有,可空著不填)第二個(gè)愿望:我希望
4、使用或不使用生命支持治療第二個(gè)愿望:我希望使用或不使用生命支持治療31.我要生命支持治療2.我不要生命支持治療,如果它已經(jīng)開(kāi)始,我要求停止它。3.如果我的醫(yī)生相信生命支持治療對(duì)緩解我的痛苦,我要它。但要求我的醫(yī)生在認(rèn)為對(duì)我已經(jīng)沒(méi)有幫助的時(shí)候停用它。如以上內(nèi)容不能表達(dá)您愿望的全部。請(qǐng)?jiān)谝韵驴瞻字杏梦淖盅a(bǔ)充或進(jìn)一步說(shuō)明。(如如以上內(nèi)容不能表達(dá)您愿望的全部。請(qǐng)?jiān)谝韵驴瞻字杏梦淖盅a(bǔ)充或進(jìn)一步說(shuō)明。(如果沒(méi)有,可空著不填)果沒(méi)有,可空著不填)第三
5、個(gè)愿望:我希望別人怎么對(duì)待我第三個(gè)愿望:我希望別人怎么對(duì)待我我理解我的家人、醫(yī)生、朋友和其他相關(guān)人士可能由于某些原因不能完全實(shí)現(xiàn)我寫(xiě)在這里的愿望,但我理解我的家人、醫(yī)生、朋友和其他相關(guān)人士可能由于某些原因不能完全實(shí)現(xiàn)我寫(xiě)在這里的愿望,但我希望他們至少知道這些有關(guān)精神和情感的愿望對(duì)我來(lái)說(shuō)也很重要。(請(qǐng)勾選,可復(fù)選)我希望他們至少知道這些有關(guān)精神和情感的愿望對(duì)我來(lái)說(shuō)也很重要。(請(qǐng)勾選,可復(fù)選)1.我希望當(dāng)我在疾病或年老的情況下對(duì)我周?chē)娜吮?/p>
6、示惡意、傷害或做出任何不雅行為的時(shí)候被他們?cè)彙?.我希望盡可能有人陪伴,盡管我可能看不見(jiàn)聽(tīng)不見(jiàn)也不能感受到任何接觸。3.我希望有我喜歡的圖畫(huà)或照片掛在病房接近我床的地方。4.我希望盡可能多地接受志愿者服務(wù)。5.我希望任何時(shí)候不被志愿者打擾。6.我希望盡可能在家里去世。7.我希望臨終時(shí)有我喜歡的音樂(lè)陪伴。8.我希望臨終時(shí)有人和我在一起。9.我希望臨終時(shí)有我指定的宗教儀式。10.我希望在任何時(shí)候不要為我舉行任何宗教儀式。如以上內(nèi)容不能表達(dá)
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