補(bǔ)下啟中法-臌脹

1、患者，男，77歲。2006年2月23日就診。半年前診為肝癌，近一月來腹脹加重，漸至腹大如鼓，入某院住院數(shù)日，臌脹日劇，至脹極欲尋死，自動(dòng)出院，轉(zhuǎn)診于余。由兩人攙架緩步來診。面色黧黑，形瘦骨立，腹大如甕，腹壁青筋鼓露，嘔吐，氣短難續(xù)，二便艱澀，下肢腫脹，呻吟不已。脈遲細(xì)，舌苔白?；颊咭炎鱿嚓P(guān)檢查。CT：肝癌、大量腹水。X線上消化道造影：食管下段靜脈曲張。B超：肝實(shí)質(zhì)占位，大量腹水。免疫檢驗(yàn)：甲胎蛋白250.73μgL。自半年前發(fā)現(xiàn)腹脹和反

2、胃，經(jīng)有關(guān)檢查確診為肝癌后，即用中西醫(yī)雙重治療，從未間斷。腹脹進(jìn)行性加重1個(gè)月來，由門診而轉(zhuǎn)為住院醫(yī)治，然病情不僅未能遏制，反日甚一日。萬般無奈之時(shí)，家屬聞筆者曾冰心(79996092)201111621:43:29辨證論治老師：重證臌脹不同于單臌脹，其病情已由側(cè)重于肝脾轉(zhuǎn)為側(cè)重于腎，這是“五臟所傷，窮必及腎”的結(jié)果。此時(shí)患者腎氣大傷，真陰凅竭，以常法治之或如杯水車薪，無濟(jì)于事，或僅取快一時(shí)，旋即更甚。當(dāng)此之時(shí)，惟當(dāng)采用補(bǔ)下啟中法峻補(bǔ)其

3、下，使腎之氣化功能得以恢復(fù)，腎之將竭之陰得以充填，方能關(guān)門利，二便通，水濁得泄，脹滿除。學(xué)生甲：這一辯證思路確系另辟蹊徑，而“補(bǔ)下啟中”一法不僅教科書不載，縱使很多名家著述也都未列專說，而其立意取向顯然非同凡響，不知此法是老師獨(dú)創(chuàng)還是出自哪位名家？冰心(79996092)201111621:43:46老師：此法是我從南通名老中醫(yī)陳自明那里學(xué)來的，而陳老又是遙承于張景岳，并于20多年前在《中醫(yī)雜志》介紹了此法。當(dāng)時(shí)我即感本法見解獨(dú)到，用藥

4、奇特，遂于臨床試用，果然療效驚人。運(yùn)用中考慮到水氣之密不可分和患者都有大便不通的情況，又將先師江爾遜治氣水相因?yàn)榛紩r(shí)輒用均效的二金湯和魏龍?bào)J的白術(shù)通便方合入，療效更增。多年來，我治療多例住在醫(yī)院，等待死亡的重證臌脹者，用后俱見腫脹迅速消除，令不少西醫(yī)同行驚訝。而我也確信此皆名家之“絕招”也！冰心(79996092)201111621:43:59學(xué)生乙：“補(bǔ)下啟中”系治法，臨床運(yùn)用時(shí)選哪些方藥呢？老師：陳自明老先生將補(bǔ)下啟中分為壯陽和填陰

5、兩方。補(bǔ)真陽，行腎氣，借鑒《張氏醫(yī)通》之啟峻湯，藥由附子、肉桂、黃芪、黨參、淫羊藿、肉蓯蓉、熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓等組成。若真陰凅竭，則須用滋陰峻劑，厚味充填。陳老自擬了一首絕妙之方，熟地黃（120g）、枸杞子、山茱萸、肉蓯蓉、何首烏、山藥、龜甲組成。本例極度臌脹，表現(xiàn)出元陽欲亡真陰欲絕，生命垂危之象。當(dāng)此之時(shí)，攻之則危亡立見，消之則無濟(jì)于事，惟峻補(bǔ)其下兼佐調(diào)氣流浚以疏啟其中，或可挽大廈于將傾。冰心(79996092)2011116

6、21:44:23診為臌脹。腎陽虧損，真陰凅竭，氣化無權(quán)，中焦氣壅。處以補(bǔ)下啟中湯合二金湯加味。熟地黃120g枸杞子30g山茱萸20g炮附子20g肉桂10g仙茅12g龜甲20g厚樸30g海金沙30g雞內(nèi)金12g土鱉蟲10g螻蛄10g紅參10g豬苓10g生白術(shù)40g鱉甲20g尋覓，逐步發(fā)現(xiàn)……這種由名醫(yī)代表著的，對(duì)某病治療具有最高時(shí)代水平的技術(shù)，隨人的去留而存亡的狀況，是中醫(yī)人才成才緩慢和中醫(yī)學(xué)整體水平提升緩慢的一個(gè)重要原因。因而打破這個(gè)循

7、環(huán)，不僅要使“絕招”更多更快地被公開，而且要使之迅速融入教科書和臨床辨證論治體系里，不讓其縱然被公開卻始終游離于主流傳承渠道之外，應(yīng)該是發(fā)展中醫(yī)學(xué)必須重視的問題。這些思考使我還想到了一些“枝末”問題：醫(yī)有流派之異，地有南北之分，能否采擷不同醫(yī)家之“絕招”疊加使用？這個(gè)設(shè)想，使我想起了有人曾有過的另一個(gè)設(shè)想，油畫畫在坯布上，國畫畫在宣紙上，挪動(dòng)一下材料，把油畫畫在宣紙上，把國畫畫在坯布上，效果會(huì)怎樣呢？或許兩敗俱傷，或許是新畫種的誕生。這

8、是方法的改變，更是思維的啟迪。我確實(shí)害怕“絕招”聯(lián)用會(huì)搞亂它們各自的基礎(chǔ)，導(dǎo)致“兩敗俱傷”，但我更渴望讓它們相得益彰造出新奇，因而選用病機(jī)相同，或病證相近，或病情相因?yàn)榛?，或多個(gè)主癥同時(shí)存在的患者，分別將不同醫(yī)家的具不同針對(duì)性的“絕招”方聯(lián)合應(yīng)用（本文僅舉其一類）。令人欣喜的是，這樣確實(shí)更可增強(qiáng)療效，縮短療程。當(dāng)然，這決不是新畫種的誕生，但卻是愚者千慮之一得。學(xué)生乙：治療這個(gè)患者，老師起手即用了三位名家的絕招，其思路剛才已講大概，其療效

9、顯然因“嫁接”而出奇，請(qǐng)老師再講一下在遣用“絕招”時(shí)的具體思路好嗎？老師：三法同用，主要是著眼于病機(jī)。朱丹溪認(rèn)為：“臌脹其因膠固，難以治療……醫(yī)又不查虛實(shí)，急于作效，病者苦于脹急，喜行利藥，以求一時(shí)之快，不知寬得一日半日，其腫愈甚，病邪甚矣，真氣傷矣。”指出此證不可單行通利，并進(jìn)一步指出了“茍或氣怯，不用補(bǔ)法，氣何由出？”明確指出了其證屬虛，治當(dāng)用補(bǔ)。如何補(bǔ)益呢？我很自然地想到陳自明老先生倡用的補(bǔ)下啟中法。陳老認(rèn)為，當(dāng)此之時(shí)，“務(wù)使氣得

10、峻補(bǔ)，則上行而啟其中，中焦運(yùn)行，壅滯疏通，中滿自消，下虛自實(shí)”，并提出了補(bǔ)真陽和補(bǔ)真陰兩方。我于臨床使用中發(fā)現(xiàn)，無論補(bǔ)真陽還是補(bǔ)真陰，關(guān)鍵的一藥是熟地黃。原方熟地黃用至120g，陳老特別強(qiáng)調(diào)：“屢屢用之，并無中滿泥膈之弊”，為什么呢？陳老認(rèn)為，張景岳引王冰的話已作了明確的回答：“少服則資壅，多服則宣通?！币虼耍颐恳允斓攸S120~150g為主藥，以前列之補(bǔ)下啟中湯為主方，視陰陽虧損之偏重而加用他藥，每用必效。從而認(rèn)識(shí)到陳老重用的熟地黃真

11、乃填補(bǔ)腎精力宏、充澤真陰效專之神品，可謂特效方中之特效藥也。在此基礎(chǔ)上，我常合入二金湯。此方為先師江爾遜治療黃疸腫脹時(shí)所常用。二金湯出自《溫病條辨?中焦篇》。原文：“夏秋疸病，濕熱氣蒸，外干時(shí)令，內(nèi)蘊(yùn)水谷，必以宣通氣分為要，失治則為腫脹，由黃疸而腫脹者，苦辛淡法，二金湯主之。”吳鞠通稱本方是“治疸之法，失治之變，又因變制方之法也?！痹摲结槍?duì)的病位在肝，作用在于宣通氣分，先師江爾遜正是抓住本方辛淡合用，有去菀陳莝、調(diào)氣行水之功，又無克伐之

12、弊這一特點(diǎn)而用治腫脹的。我常見江老將之用于腹水尚少，病邪主藥傷在肝脾時(shí)，每收良好效果。本例病邪雖已入腎，主要矛盾已不在肝脾，然因該方祛邪而不傷正，在大隊(duì)治腎藥中發(fā)揮其宣通氣分作用，對(duì)補(bǔ)下啟中起著重要的協(xié)同作用。此外，患者大便艱澀不通，阻礙邪濁外泄，是導(dǎo)致極度腹脹的重要因素。而便之不通，乃因于脾陰受損。腹中乃肝脾腎三陰聚集之地，而脾為三陰之長，陰中之至陰，脾之氣陰虛衰，失于運(yùn)轉(zhuǎn)，水邪始得聚于腹中。故沈金鰲說：“臌脹病根在脾……脾虛之極陰陽

13、不交，濕濁相混，隧道不通?！碧崾緦?duì)于此類隧道不通之大便艱澀，是萬不可用下法而犯虛虛之戒的。然病情之急，又不可不下，怎么辦呢？北京名醫(yī)魏龍?bào)J的白術(shù)通便方是最好的選擇。原方由生白術(shù)加生地黃、升麻組成，用于脾虛氣滯之便秘證。我臨床考察，單重用生白術(shù)40~80g亦效?？及仔g(shù)長于燥濕利水，《本草綱目》謂其有益腎氣、健脾胃、化痰涎之功，合用于補(bǔ)下啟中法中能發(fā)揮通便泄?jié)岫嫜a(bǔ)腎脾之功，其作用顯然可補(bǔ)前二方之不逮。這樣，本案即在抓住腎之真陰真陽將竭而用