社會醫(yī)療保險稽核方案

1、_社會醫(yī)療保險稽核方案社會醫(yī)療保險稽核方案為充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬纳鐣б?，維護以參保人為重點的各方權益，保證基本醫(yī)療保險基金安全，確保各項醫(yī)療保險政策準確執(zhí)行必須加強包括社會醫(yī)療保險基金支出真實性、合理性在內的醫(yī)保稽核工作，制訂確實可行醫(yī)保稽核方案。一、稽核的必要性一、稽核的必要性隨著經濟社會的快速發(fā)展，社會保障制度的日益健全，國家對基本醫(yī)療保險領域的投入逐年增加，社會保障水平不斷提高。與此同時，醫(yī)保基金不合理支出，甚至騙保現(xiàn)象屢見報端，

2、騙保手段不斷翻新，性質愈加惡劣，問題越發(fā)嚴重。近期，江蘇、安徽等地的騙保案更是“聞名”全國，引起社會各界的高度關注，醫(yī)保監(jiān)管的責任屢屢被提及。醫(yī)療機構為了增加收入以補貼取消藥品加成減少的利潤，過度檢驗、檢查等現(xiàn)象比較普遍，同時降低入院標準，小病大治，且入院后動輒做一些不必要的高、新、精項目檢查的現(xiàn)象屢見不鮮。小病大治，高精尖醫(yī)療技術濫用，參?；颊呙つ俊包c菜”，甚至醫(yī)患合謀騙取醫(yī)?；饡r有發(fā)生。面對定點不斷變換的違規(guī)方式，醫(yī)療審核的難度越

3、來越大，對監(jiān)管人員的專業(yè)技術水平提出了挑戰(zhàn)。醫(yī)保核查是監(jiān)管的主要手段，日益加重的基金“跑、冒、滴、漏”現(xiàn)象呼喚強有力的監(jiān)管，加強稽核便是保證基金合理支出與基金安全的迫切需要。二、醫(yī)?；说脑瓌t二、醫(yī)?；说脑瓌t（一）依法合理（一）依法合理_（一）基本療保險待遇稽核主要包括以下幾個方面：（一）基本療保險待遇稽核主要包括以下幾個方面：1.兩定機構在就醫(yī)（購藥）管理、支付范圍、支付標準、費用結算情況。2.兩定機構履行服務協(xié)議的情況。3.參保人

4、享受待遇的資格與條件，以及遵守醫(yī)療保險就醫(yī)、購藥、醫(yī)療費用報銷等規(guī)定情況。4.相關單位或個人涉嫌醫(yī)療保險欺詐的情況。就目前實際情況而言，應重點檢查醫(yī)療機構違反《社區(qū)門診診療指南》降低入院門檻亂收治問題；違反醫(yī)療“三合理”規(guī)范及臨床路徑，不合理用藥、不合理治療、不合理檢查；冒用他人帳戶進行診療結算行為；違反價格政策超標準收費問題；虛增藥品、治療、檢查數(shù)量多收費行為；變通診療項目套取基金行為；違反住院管理制度，住院病人完成治療即回家不在院行

5、為；采取各種惠民措施擾亂醫(yī)保個人與基金出資比例行為；掛床住院行為等。（二）基本醫(yī)療保險待遇稽核主要包括三種類型（二）基本醫(yī)療保險待遇稽核主要包括三種類型:1.日常辭核：按照核計劃定期對核對象進行稽核。2.專項稽核：針對一定時期內存在的普遍或突出問題進行稽核。3.舉報核：根據(jù)投訴舉報，對有關稽核對象進行稽核?；斯ぷ髦校瑧龅绞虑?、事中、事后全過程稽核。（三）稽核方式（三）稽核方式可采用以下方式獲取稽核信息或證據(jù)據(jù)：1.1.實地稽核：實地