社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核方案

1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核方案社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核方案為充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬纳鐣?huì)效益，維護(hù)以參保人為重點(diǎn)的各方權(quán)益，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，確保各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策準(zhǔn)確執(zhí)行必須加強(qiáng)包括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出真實(shí)性、合理性在內(nèi)的醫(yī)?；斯ぷ?，制訂確實(shí)可行醫(yī)?；朔桨浮Ｒ?、稽核的必要性一、稽核的必要性隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，社會(huì)保障制度的日益健全，國(guó)家對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的投入逐年增加，社會(huì)保障水平不斷提高。與此同時(shí)，醫(yī)?；鸩缓侠碇С?，甚至騙保現(xiàn)象屢見(jiàn)報(bào)端，騙

2、保手段不斷翻新，性質(zhì)愈加惡劣，問(wèn)題越發(fā)嚴(yán)重。近期，江蘇、安徽等地的騙保案更是“聞名”全國(guó)，引起社會(huì)各界的高度關(guān)注，醫(yī)保監(jiān)管的責(zé)任屢屢被提及。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加收入以補(bǔ)貼取消藥品加成減少的利潤(rùn)，過(guò)度檢驗(yàn)、檢查等現(xiàn)象比較普遍，同時(shí)降低入院標(biāo)準(zhǔn)，小病大治，且入院后動(dòng)輒做一些不必要的高、新、精項(xiàng)目檢查的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。小病大治，高精尖醫(yī)療技術(shù)濫用，參保患者盲目“點(diǎn)菜”，甚至醫(yī)患合謀騙取醫(yī)保基金時(shí)有發(fā)生。面對(duì)定點(diǎn)不斷變換的違規(guī)方式，醫(yī)療審核的難度越來(lái)

3、越大，對(duì)監(jiān)管人員的專業(yè)技術(shù)水平提出了挑戰(zhàn)。醫(yī)保核查是監(jiān)管的主要手段，日益加重的基金“跑、冒、滴、漏”現(xiàn)象呼喚強(qiáng)有力的監(jiān)管，加強(qiáng)稽核便是保證基金合理支出與基金安全的迫切需要。護(hù)個(gè)人隱私?；私M織要建立健全稽核工作制度，對(duì)稽核人員進(jìn)行相關(guān)政策、管理制度及業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)。要為稽核人員配備電腦、攝像攝影及錄音等必須設(shè)施，以滿足稽核工作的需要。四、稽核內(nèi)容、措施、方式四、稽核內(nèi)容、措施、方式（一）基本（一）基本療保險(xiǎn)待遇稽核主要包括以下幾個(gè)方面：待

4、遇稽核主要包括以下幾個(gè)方面：1.兩定機(jī)構(gòu)在就醫(yī)（購(gòu)藥）管理、支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用結(jié)算情況。2.兩定機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議的情況。3.參保人享受待遇的資格與條件，以及遵守醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)、購(gòu)藥、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等規(guī)定情況。4.相關(guān)單位或個(gè)人涉嫌醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的情況。就目前實(shí)際情況而言，應(yīng)重點(diǎn)檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反《社區(qū)門診診療指南》降低入院門檻亂收治問(wèn)題；違反醫(yī)療“三合理”規(guī)范及臨床路徑，不合理用藥、不合理治療、不合理檢查；冒用他人帳戶進(jìn)行診療結(jié)算行為；違