腹膜透析置管術(shù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)及相關(guān)問題進展探討

1、腹膜透析置管術(shù)圍手術(shù)期的問題（1）,如何預(yù)防早期的切口疝及漏液？如何預(yù)防導(dǎo)管移位？如何預(yù)防大網(wǎng)膜包裹？確定無漂管時，出水不暢如何判斷是導(dǎo)管堵塞還是網(wǎng)膜包裹？哪些因素易導(dǎo)至阻管？流液不暢如何處理？腹部手術(shù)對腹膜透析有無影響？,腹膜透析置管術(shù)圍手術(shù)期的問題（2）,如何預(yù)防隧道口感染？血性腹透液有哪些原因，如何處理？進出液體疼痛與哪些因素有關(guān)？如何處理？手術(shù)麻醉相關(guān)問題手術(shù)時鎮(zhèn)靜劑的使用凝血功能異常如何處理術(shù)中出血？,特殊

2、病人腹透的問題,老年人腹透時特別注意的問題糖尿病病人的腹膜透析的常見問題及處理兒童置管術(shù)要注意什么問題？特殊身材腹透置管術(shù)的處理心肺功能不全患者能否手術(shù)？,腹膜透析置管術(shù),腹膜透析順利進行有耐于成功的腹膜透析置管術(shù)圍手術(shù)期的常見問題與置管術(shù)有密切的相關(guān)性導(dǎo)管植入術(shù)已成為臨床醫(yī)師競相學習和交流的重要技能,目前的術(shù)式,經(jīng)皮置管術(shù)：常用于ARF、易損傷臟器、導(dǎo)管位置不易控制腹腔鏡行置入法：直觀、準確、損傷小，但需昂貴的設(shè)備及專門

3、的培訓人員，不易推廣普及外科手術(shù)置入法： 目前最常用的方法,外科手術(shù)置入法的優(yōu)點,直視下操作，解剖結(jié)構(gòu)清楚損傷和出血風險小可將透析管置入到位,外科手術(shù)置入法的缺點及圍手術(shù)期的問題,創(chuàng)傷較大感染早期可出現(xiàn)切口疝和漏液導(dǎo)管移位網(wǎng)膜包裹導(dǎo)管堵塞、透析液進出不通暢,置管術(shù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)與圍手術(shù)期的問題密切相關(guān),手術(shù)操作過程對臟器的損傷（包括損傷腹透管）透析道管移位（與手法不正確及操作不到位有關(guān)）大網(wǎng)膜包裹（有時令人防不勝防

4、）但掌握并處理好手術(shù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可大大減少圍手術(shù)期問題,如何預(yù)防早期的切口疝及漏液,選擇旁正中切口位置可提供良好的結(jié)構(gòu)支持；因肌肉組織血流豐富，有利于纖維組織長入滌綸套內(nèi)，避免漏液腹直肌后鞘及腹膜切口近可能?。芡ㄟ^透析管即可）1-2個荷包縫合均可，但針距應(yīng)在0.2-0.3cm腹水較多時，放出一部份腹水，以減輕張力手術(shù)時避免針及其它銳氣對導(dǎo)管腹壁段的損傷,如何預(yù)防早期的切口疝及漏液,初透時，入液量500-1000ml左右導(dǎo)管置

5、入前，應(yīng)將滌輪套充分無菌鹽水浸泡，擠壓出其內(nèi)氣體；以易于組織與滌輪套粘連，減少滲漏及感染。荷包縫合打第一個結(jié)時，要輕拉腹透管，以檢查是否扎緊，檢查是否漏水，出水是否通暢；若腹膜撕裂，需進行修補縫合前進鞘時，應(yīng)先縫合前鞘上端1-2針，針距約為0.5cm，以減少切口疝的發(fā)生，然后在由下往上縫合，使管道延自然方向上行可減少腹膜透析管移位的發(fā)生率,如何預(yù)防早期的切口疝及漏液,盡量避免腹膜損傷，操作要要輕柔結(jié)扎荷包時盡量扎緊述后避免各種引

6、起腹腔張力增加的因素（避免咳嗽、腸脹氣、容量過多、尿貯留、便秘等）,,,,,如何預(yù)防導(dǎo)管移位,手術(shù)時要把管子放在正確的位置，否則容易移位：輕提腹膜，將導(dǎo)管從手術(shù)切口向膀胱直腸窩（女性子宮直腸窩）徐徐放入，若患者有尿意或阻力時，向后退2-3cm，再向下插入，有落空感即可不要盲目將不具永久彎曲的導(dǎo)管過分朝下術(shù)前排空膀胱，清潔灌腸，保持大便通暢切口位置不易過高或過低：過高易移位，過低易疼痛,,,,,如何預(yù)防導(dǎo)管移位,通常在恥骨聯(lián)合上緣1

7、0cm左右（Tenckhoff直管），腹正中線旁開2cm腹膜入口通常位于切縱行切口的中央導(dǎo)管直入前進入腹腔行荷包縫合后，要確認未縫住大網(wǎng)膜及腸管，否則易出現(xiàn)道管移位不宜在滌綸套上帶針，以免改變透析管道方向，引起移位,,,如何預(yù)防導(dǎo)管移位,盡量不改變腹透管的自然方向，結(jié)扎時不宜結(jié)扎在滌綸套上，縫合前鞘時，最好由下往上逐漸縫合，做皮下隧道時，順者腹膜透析管的自然方向初期透析時，引流量＜入量的60%即可導(dǎo)管腹壁出口段處需良好固定,,

8、,,,如何預(yù)防導(dǎo)管移位？（導(dǎo)管腹壁固定與非固定療效觀察）,直視下腹膜透析管導(dǎo)置入術(shù)腹壁固定組較非固定組移位發(fā)生率低 20例非固定組導(dǎo)管移位發(fā)生率為15% 18例固定組導(dǎo)管移位發(fā)生率為0% 局部手術(shù)學雜志王惠明、何婭妮、第三軍醫(yī)

9、 大學大坪醫(yī)院腎內(nèi)科2008 17（3）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3CM,導(dǎo)管固定在腹膜及腹直肌后鞘上,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腹腔外段,腹腔內(nèi)段,,,腹腔內(nèi)段,腹壁段,腹壁段,腹腔外段,一般方式,特殊方式,,,,,,導(dǎo)管腹壁固定法,如何預(yù)防大網(wǎng)膜包裹,手術(shù)時提高腹直肌后鞘，將導(dǎo)管緊貼后鞘置入到位（左下或右下象限，因上腹部網(wǎng)膜較下腹部

10、網(wǎng)膜豐富，且上腹部網(wǎng)膜不易到達下腹部）荷包縫合時，不要縫著大網(wǎng)膜，收緊荷包時不要扎住大網(wǎng)膜不能回抽腹透液若切開腹膜時出現(xiàn)大網(wǎng)膜移出，可切除部份大網(wǎng)膜，扎牢殘端后送回腹腔（但大網(wǎng)膜會更活躍，有效透析面積減少）,如何預(yù)防大網(wǎng)膜包裹？（血脂紊亂致網(wǎng)膜包裹？）,血脂紊亂可能是腹膜透析導(dǎo)管發(fā)生大網(wǎng)膜包裹的一個危險因素其作用機制可能是通過增強大網(wǎng)膜局部的免疫功能在導(dǎo)管置入術(shù)前對血脂代謝紊亂的治療有望降低大網(wǎng)膜包裹的發(fā)生率中國血液凈

11、化張文雄等中南大學湘雅醫(yī)院2008 7（3）,如何預(yù)防大網(wǎng)膜包裹,對網(wǎng)膜活躍者，用0.5~1%的利多卡因浸泡沙布后，包裹大網(wǎng)膜片刻，使網(wǎng)膜收縮，網(wǎng)膜不活躍？避開正中切口，此處大網(wǎng)膜較豐富無腹水者可在插管前先灌入300-500ml生理鹽水，以免大網(wǎng)膜包裹粘連透析管放液時不必完全放出入液量，尤其是在最初透析的患者，出量應(yīng)該＜入量的60%血脂紊亂,如何預(yù)防大網(wǎng)膜包裹？（血脂紊亂致網(wǎng)膜包裹？）,大網(wǎng)膜包裹病例15例與同期未發(fā)生大網(wǎng)膜

12、包裹30例進行對照對比2組血脂紊亂的差異結(jié)果：包裹組TG、CHO、LDL明顯高于非大網(wǎng)膜包裹組中國血液凈化張文雄等中南大學湘雅醫(yī)院2008 7（3）,確定無漂管時，出水不暢如何判斷是導(dǎo)管堵塞還是網(wǎng)膜包裹？,有無腹痛（非傷口疼痛）進出液是否過快透出液是否有絮狀物腹透液類是否加用肝素必要時檢查肽接頭處,哪些因素易導(dǎo)至阻管？流液不暢如何處理,使用肝素（IPD時），可先用1000ml透析液進行腹腔沖洗盡早下床，適當活動保持

13、大便通暢，必要時清潔灌腸防止嘔吐尿激酶封管（1萬單位尿激酶+生理鹽水20ml保留1-2小時）,腹部手術(shù)對腹膜透析的影響,既往一般中小手術(shù)通常不影響腹膜透析但腹壁切口需避開原手術(shù)疤痕禁忌癥：除非腹腔嚴重感染、腹膜粘連、腹膜纖維化，腫瘤所致腹膜廣泛粘連腹部中小手術(shù)3~5天后即可行腹膜透析,腹部手術(shù)對腹膜透析的影響,但血性腹透液發(fā)生率較非腹部手術(shù)患者高。手術(shù)組為17.6%，非手術(shù)組為2%）

14、 中國中西橋結(jié)合雜志廣州中山大學附屬第一醫(yī)醫(yī)院 楊念生等2002 3（8）,如何預(yù)防隧道口感染,透析管道置入前，滌綸Cuff用生理鹽水充分浸泡隧道口最好不縫針外滌輪套距出口處約1.5-2.0cm（水腫明顯時可為2-3cm）術(shù)后務(wù)必固定好導(dǎo)管，避免術(shù)后腹膜

15、導(dǎo)管牽拉損傷出口術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用一次頭孢類抗菌素即可隧道口出口感染-腹膜炎,,,血性腹透液有哪些原因，如何處理,ESRD患者都有出血傾向慢性盆腔炎多襄肝婦女月經(jīng)期曾經(jīng)有腹部手術(shù)史血壓過高腹腔內(nèi)器官損傷手術(shù)中止血不徹底,血性腹透液有哪些原因，如何處理,術(shù)前控制較嚴重的高血壓需密切觀察腹透液的顏色及生命征可使用立止血或止血芳酸腹透液中加入肝素以防血栓阻塞管道處理無效時，如伴血壓下降、貧血，則需外科手術(shù),進出液

16、體疼痛與哪些因素有關(guān)？如何處理？,以恥骨聯(lián)合標志選擇手術(shù)切口建議腹壁切口定于腹正中線左旁開2cm、恥骨聯(lián)合上緣10-12cm為插管位置（Tenckhoff導(dǎo)管）置入管后患者有輕微便意為正常如果患者感覺會陰部明顯痛疼，提示導(dǎo)管插入夠深，宜緩慢退出0.5-1cm，以會陰部無明顯不適為宜,進出液體疼痛與哪些因素有關(guān)？如何處理？,腹透液進出速度較快時，易致疼痛，宜放慢速度（噴射及虹吸所致，尤其初透者）腹透液中加入利多卡因可減輕疼痛必要

17、時透析液中加入適量5%的碳酸氫鈉腹透液溫度不宜過高或過低（370C為宜）,手術(shù)麻醉相關(guān)問題,首選局部麻醉：選擇7號針頭抽吸合適量和合適濃度的麻藥在手術(shù)切口一端作白色桔皮狀皮丘，再沿切口走行于皮內(nèi)做成連續(xù)的皮丘線狀浸潤，再換10號針頭經(jīng)皮分層浸潤皮下、肌膜及腹膜現(xiàn)代麻醉學技術(shù)，安剛、薛富善主編,手術(shù)麻醉相關(guān)問題,首選局部麻醉（1%利多卡因，40ml=400mg，一次極限量為500mg）小孩可選擇靜脈或吸入麻醉全麻時，成人易引起導(dǎo)

18、管移位麻醉時，對遠方組織的浸潤宜由已浸潤過的地方開始，注射麻醉后宜適當加壓，形成張力性浸潤，加強麻醉效果。,手術(shù)時鎮(zhèn)靜劑的使用,局部麻醉不能解決分離腹直肌及腹膜荷包縫合的牽拉疼痛可適當給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥：如鹽酸安哌替啶，該藥同時有肌松作用,凝血功能異常如何處理術(shù)中出血,每個ESRD患者都有程度不同的凝血功能異常（腹膜透析禁忌無此項禁忌）術(shù)中須認真止血使用電刀：可凝可切,特殊病人的腹透如何處理,老年人糖尿病兒童特殊身材,老年人腹

19、透的優(yōu)勢,血流動力學變化小，心腦血管問題相對于血液透析患者少高血壓及貧血容易得到控制家庭透析模式有利于生活質(zhì)量的改善及家人的照護避免血透時因血管條件差給造瘺帶來的通路不良問題,老年人腹透時特別注意的問題,術(shù)前有無腹壁疝存在控制滿意的血壓術(shù)后不宜過早下床活動、避免導(dǎo)致傷口撕裂保持大便通暢，適當治療便秘完善家庭-社會支持體系,糖尿病病人的腹膜透析的常見問題及處理,糖尿病與非糖尿病相比較，技術(shù)失敗發(fā)生率較高糖基化終產(chǎn)物（AGE

20、S）造成腹膜損傷及功能損害，因此不宜過度超濾，必要時可使用利尿劑減輕水腫傷口愈合慢不宜過早下床活動,糖尿病病人的腹膜透析的常見問題及處理,控制血壓改善心衰改善脂質(zhì)代謝紊亂改善營養(yǎng)，促進愈合，避免腹壓過高預(yù)防感染,兒童置管術(shù)要注意什么問題,最好使用兒童管，不宜剪短透析管腹膜切口可在臍以上，以免引起疼痛操作須輕柔，避免腹膜損傷后，造成漏液開始劑量宜小，從每次15-20ml/kg，逐漸增加到30-50ml/kg導(dǎo)管阻塞時，可