stemi溶栓與pci的時(shí)機(jī)選擇

1、STEMI溶栓后與PCI的時(shí)機(jī)選擇,,發(fā)達(dá)國(guó)家STEMI治療演變,,,,消極治療階段60年代以前 大內(nèi)科臥床休息死亡率：30%,被動(dòng)治療階段70年代CCU 建立治療AMI并發(fā)癥死亡率：15%,主動(dòng)治療階段80年代溶栓治療：死亡率7%-8%90年代介入治療開(kāi)展：死亡率：5%,全面治療階段21世紀(jì)后再灌注治療+輔助治療。新藥物和新技術(shù)應(yīng)用死亡率：<5%,主要內(nèi)容,STE

2、MI是高死亡率的心臟急癥尋求延誤所在，做到早期診斷直接PCI時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)和獲益,主要內(nèi)容,STEMI是高死亡率的心臟急癥尋求延誤所在，做到早期診斷直接PCI時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)和獲益,STEMI的發(fā)病率,美國(guó)，每年新發(fā)ST段抬高心肌梗死病例為50萬(wàn)例，年復(fù)發(fā)病例為32萬(wàn)例 -----仍然為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題中國(guó)：缺乏確切統(tǒng)計(jì) -----發(fā)病率持續(xù)增長(zhǎng)， 重要致死性病因,真實(shí)世界,主要內(nèi)

3、容,STEMI是高死亡率的心臟急癥尋求延誤所在，做到早期診斷直接PCI時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)和獲益,STEMI的早期發(fā)現(xiàn),救護(hù)車(chē)運(yùn)送比家人或朋友運(yùn)送更有效（ACC/AHA指南ClassΙ)舍下含服一次（而不是以往常規(guī)的2-3次）硝酸類(lèi)藥物5分鐘后無(wú)效，立即呼叫救護(hù)車(chē) （ACC/AHA指南ClassΙ),STEMI的總?cè)毖獣r(shí)間,病人延誤時(shí)間（Patient Delay Time）,PDT:癥狀出現(xiàn)---緊急呼叫：第一個(gè)

4、關(guān)鍵步驟常見(jiàn)影響因素：1 病人缺乏認(rèn)知和教育2 老年人，女性和糖尿病患者多見(jiàn)3 醫(yī)療保險(xiǎn)缺失最新進(jìn)展：1 公共教育和開(kāi)展：胸痛及時(shí)就診2 急救中心建立心臟病人電話數(shù)據(jù)庫(kù),急救延遲時(shí)間（EMS Delay Time）,接受良好培訓(xùn)的急救人員現(xiàn)場(chǎng)對(duì)STEMI心電圖的判斷，敏感性達(dá)到71%，特異性91%-100%。新進(jìn)展：—有效配備有資質(zhì)人員—遠(yuǎn)程傳輸心電圖和會(huì)診，急救車(chē)進(jìn)行溶栓—提前啟動(dòng)介入治療中心的PCI準(zhǔn)備,

5、ACC/AHA的STEMI急救路線圖,急救延遲時(shí)間（EMS Delay Time）,EMS(Emergency mediical services)接到呼叫至EMS到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)EMS的有效性：通過(guò)最簡(jiǎn)單的詢問(wèn)掌握最關(guān)鍵的因素，有限的EMS系統(tǒng)具有很高的判斷AMI的敏感性和特異性根據(jù)判斷調(diào)配有效的急救服務(wù)措施,主要內(nèi)容,STEMI是高死亡率的心臟急癥尋求延誤所在，做到早期診斷直接PCI時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī),,歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）于201

6、2年8月25日發(fā)表了《急性ST段抬高心肌梗死治療指南》。新版指南基于本領(lǐng)域內(nèi)近幾年來(lái)新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)2008年版指南做出了部分調(diào)整和更新，尤其在治療時(shí)間延遲方面比舊版指南要求更高。時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。,介入中心STEMI患者的直接PCI,ACC/AHA指南根據(jù)STEMI發(fā)病時(shí)間進(jìn)行歸納： STEMI發(fā)病12小時(shí)內(nèi)(Door-to-Ballon1小時(shí)，現(xiàn)行溶栓。如果預(yù)計(jì)的D-to-B減少D-to-N時(shí)間<1小時(shí),選擇

7、PCI2)發(fā)病超過(guò)3小時(shí)：傾向于選擇PCI（Door-to-Ballon<90min）,介入中心STEMI患者的直接PCI,STEMI發(fā)病12-24小時(shí)，并具有下列一項(xiàng)或多項(xiàng)情況，建議PCI： 1）嚴(yán)重心力衰竭 2）血流動(dòng)力學(xué)或電生理狀態(tài)不穩(wěn)定 3）缺血癥狀持續(xù)STEMI發(fā)病超過(guò)24小時(shí): 過(guò)期STEMI患者，在發(fā)病36小時(shí)之內(nèi)出現(xiàn)休克，如果能過(guò)接受導(dǎo)管室治療，應(yīng)在休克18小時(shí)內(nèi)進(jìn)行PCI（年齡<75歲

8、為ClassΙa,年齡≥75歲為Class Ⅱa),介入中心STEMI患者的直接PCI,與STEMI發(fā)病時(shí)間無(wú)關(guān) 如果STMI患者出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭和/或肺水腫（Killip Ⅲ級(jí)），應(yīng)在出現(xiàn)上述癥狀12h內(nèi)PCI，而且越快越好,介入中心STEMI患者的直接PCI,小結(jié)：12小時(shí)內(nèi)越快越好過(guò)期處理需要臨床因素驅(qū)動(dòng)出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭和/或肺 水腫仍應(yīng)盡早PCI,介入中心的補(bǔ)救PCI(Rescue PCI),補(bǔ)救PCI的

9、定義：STEMI患者溶栓失敗，仍有心急缺血持續(xù)或發(fā)生，在12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行PCI溶栓治療后補(bǔ)救性PCI的適應(yīng)癥： -再灌注治療失敗 -休克和/或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 -心力衰竭和/或肺水腫 -嚴(yán)重心律失常 -持續(xù)存在缺血,介入中心的易化PCI（Facilitated PCI）,易化PCI的定義：指在STEMI患者中，應(yīng)用全劑量或半劑量的溶栓藥物，再立即進(jìn)行PCI的方法：--缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持：兩項(xiàng)針對(duì)性試驗(yàn)

10、均未證明其優(yōu)越性，反而增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)--未被美國(guó)和歐洲指南所認(rèn)同,主要內(nèi)容,STEMI是高死亡率的心臟急癥尋求延誤所在，做到早期診斷直接PCI時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)和獲益,溶栓與PCI時(shí)機(jī)選擇的一個(gè)難點(diǎn),治療STEMI的目標(biāo)就在于迅速、有效的實(shí)現(xiàn)梗死相關(guān)動(dòng)脈的再灌注。在理想的時(shí)間內(nèi)選擇PCI是盡早實(shí)現(xiàn)血管再灌注的公認(rèn)有效手段然而，即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，也不是每個(gè)急救中心都具備隨時(shí)開(kāi)展PCI的條件此時(shí)，就地溶栓治療VS轉(zhuǎn)院行PCI成為擺在

11、醫(yī)生面前的第一個(gè)難點(diǎn) 轉(zhuǎn)院介入治療可有效進(jìn)行血管重建， 然而其代價(jià)是犧牲救治時(shí)間！,薈萃分析,Deluca等收集了1990年-2008年4月相關(guān)研究結(jié)果，入選5741例患者。其中58.2%的患者接受了轉(zhuǎn)院性PCI。,,,,5.6%,6.8%,P=0.02,P<0.001,P=0.005,2.1%,0.7%,1.7%,4.7%,轉(zhuǎn)診PCI的風(fēng)險(xiǎn),國(guó)外注冊(cè)研究的數(shù)據(jù)并不支持對(duì)照研究結(jié)果，提示轉(zhuǎn)運(yùn)依然存

12、在風(fēng)險(xiǎn)，種種原因，如： --轉(zhuǎn)運(yùn)的延遲 --治療策略不理想 --地方、地理因素中國(guó)的國(guó)情：還包括：經(jīng)濟(jì)因素，能夠進(jìn)行急診PCI的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有限而且分布不均勻,,★值得注意的是在這些研究中大部分患者轉(zhuǎn)院延遲時(shí)間大都在2h內(nèi)，這提示這種程度的延遲并沒(méi)有使PCI治療的獲益減少，這主要有幾個(gè)原因：靜脈溶栓一般起效時(shí)間在60-90min左右，而PCI開(kāi)通血管是即使的靜脈溶栓再通率高僅為60%-80%，而心機(jī)

13、缺血再發(fā)或再閉塞率高達(dá)15%-20%，而PCI目前的成功率多在95%以上，再發(fā)心肌缺血或再閉塞率較低溶栓治療具有較高的并發(fā)證，包括1%-2%的出血并發(fā)癥，,盡管急診轉(zhuǎn)院性PCI治療看似存在風(fēng)險(xiǎn)，但仍舊可以顯著降低STEMI患者的病死率及相應(yīng)并發(fā)癥。,TRANSFER-AMI研究結(jié)果公布,,TRANSFER-AMI研究入選1030例高危STEMI患者 ★Pharmacoinvasive Strategy:溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI組

14、 ★Standard Strategy:溶栓后保守治療,TRANSFER-AMI與易化PCI的區(qū)別,高風(fēng)險(xiǎn)病人入選Door-to-Balloon時(shí)間無(wú)法滿足<90min，易化PCI則是溶栓后立即PCI無(wú)血小板GPⅡb/Ⅲa抑制劑6小時(shí)內(nèi)先溶栓再PCI,高風(fēng)險(xiǎn)的STEMI患者的定義,2個(gè)前壁導(dǎo)聯(lián)抬高≥2mm下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1mm并且至少符合其中一項(xiàng)： -收縮壓100bpm -Killip分級(jí)Ⅱ

15、或Ⅲ級(jí) -前壁導(dǎo)聯(lián)ST壓低2mm -V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mm提示右室梗死,2009ACC/AHA,對(duì)于不能行急診PCI的醫(yī)院： 高危STEMI患者在溶栓后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)送到可行急診PCI的醫(yī)院，必要時(shí)行PCI或采取相應(yīng)的藥物治療（Ⅱa，B） 非高?；颊咴谌芩ㄖ委熁蛞矐?yīng)盡快轉(zhuǎn)送至可行急診PCI醫(yī)院，必要時(shí)行PCI治療或采取相應(yīng)的藥物治療。在轉(zhuǎn)送至導(dǎo)管室之前，可考慮抗栓治療（抗凝+抗血小板）（Ⅱb,C） 適于

16、盡快轉(zhuǎn)送的患者包括：高危患者，溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)高，癥狀發(fā)作4h后就診的患者。低?；颊咭矐?yīng)溶栓后考慮轉(zhuǎn)送，特別是癥狀持續(xù)，懷疑溶栓失敗的患者。,2009年ACC/AHA入院后治療流程,基于薈萃分析和TRANSFER-AMI等其他研究結(jié)果：2009年ACC/AHA進(jìn)行了指南更新 ---在非介入機(jī)構(gòu)接受溶栓的高風(fēng)險(xiǎn)患者（ClassⅡa,利》敝）和 非高風(fēng)險(xiǎn)患者（ClassⅡa,利≥敝）應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至能夠PCI的醫(yī)院，無(wú)論隨后是進(jìn)行PC