心血管溶栓抗栓治

1、心血管溶栓抗栓治療,心內(nèi)科 呂雯雯,急性心肌梗塞(AMI)治療歷程,1960s以前——保守治療，住院死亡率可高達30%1960s—CCU有效治療心律失常，住院死亡率約為15%1980s—冠脈內(nèi)及隨后的靜脈溶栓，住院死亡率<10%左右1990s—直接PTCA及/或支架置入，住院死亡率5%左右,急性冠脈綜合癥(ACS)發(fā)病機制,斑塊破裂+血栓形成，冠脈痙攣也起一定作用ST段抬高者：基礎(chǔ)病變常較輕，血栓持續(xù)閉塞，“紅血栓”S

2、T段壓低者：基礎(chǔ)病變常較重，血栓斷續(xù)閉塞，“白血栓”現(xiàn)有溶栓劑主要對“紅血栓”起作用,溶栓治療的理論基礎(chǔ),源于2個觀察：1.AMI早期閉塞性血栓的發(fā)生高。Dewood（1980）：AMI24小時內(nèi)冠造梗塞相關(guān)血管（IRA）閉塞者：<6h為86%；8~12h為68%；12~24h為64%。2.及時進行再灌注可中止心肌壞死的進程。大多數(shù)AMI患者，冠脈閉塞是由血栓形成于破裂的斑塊上所致。應(yīng)用溶栓劑早期灌注可限制梗死面積，增加左室功

3、能，并減低充血性心衰的發(fā)生，從而使急性期及長期死亡率下降。,溶栓劑分代,第一代：鏈激酶（SK）、尿激酶（UK）第二代：茴香酰化纖溶酶原鏈激酶激活劑復(fù)合物（APSAC）、組織型纖溶酶原激活劑（t-PA，rt-PA）、單鏈尿激酶纖溶酶原激活劑（scu-PA）第三代：重組纖溶酶原激活劑（r-PA）、 n-PA、TNK-tPA、葡激酶（SAK）,溶栓劑給藥途徑,冠脈內(nèi)給藥：早年應(yīng)用，適于SK或UK非選擇性溶栓藥，可減少劑量。 SK：2

4、萬U沖擊，2~4千U/分，再通后減半維持1小時，總量25~50萬U； UK：4萬U沖擊，8千U/分，再通后減半維持1小時。靜脈用藥 ①適用于所有纖溶劑； ②非選擇性溶栓藥SK或UK引起體循環(huán)纖溶現(xiàn)象； ③纖溶蛋白原小于100毫克每分升易出血。,溶栓治療的適應(yīng)癥,AMI持續(xù)疼痛>30分鐘。心電圖：ST段相鄰兩導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1mv；新出現(xiàn)左束支阻滯。癥狀出現(xiàn)時間：最好<6小時，次之6~12小時，≥1

5、2小時依情況而定。,溶栓治療的禁忌癥,溶栓治療絕對禁忌癥 ①活動性出血 ②懷疑夾層A瘤 ③最近有頭部外傷或顱內(nèi)腫瘤 ④出血性腦卒中史（小于半年） ⑤<2周大手術(shù)或創(chuàng)傷 ⑥凝血功能障礙,溶栓再通的標(biāo)準(zhǔn),溶栓再通臨床標(biāo)準(zhǔn) ①ST段2小時內(nèi)或其間每半小時下降50% ②胸痛2小時緩解70%以上 ③2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常伴低血壓 ④酶峰提前：CK-MB<

6、;14小時；CK<16小時。 除② ,③組合外，其余任意兩條組合均可判斷再通。,溶栓再通的標(biāo)準(zhǔn),溶栓再通冠脈造影標(biāo)準(zhǔn) ①TIMI 0 級：無造影劑通過 ②TIMI 1 級：有造影劑通過病變 ③TIMI 2 級：可充盈整根血管，但血流慢 ④TIMI 3 級：可充盈整根血管，血流正常。 這才是治療的目標(biāo)。,溶栓過程中注意事項,爭分奪秒，越早越好迅速詢問病史，有無禁忌癥查相關(guān)化驗，

7、凝血系統(tǒng)，血型溶栓過程中密切觀察癥狀和體征變化查心肌酶變化（10小時后2小時一次）,溶栓治療副作用,溶栓的最大副作用（危險）是出血（約2%~5%），但更大的危險是溶栓失?。s35%~55%）。多個研究表明，越有效的溶栓劑，出血并發(fā)癥亦越多。顱內(nèi)出血的發(fā)生率：SK：0.1-0.4%，tPA家族：0.6-1.2%，2-3倍于前者。易出血影響因素：年齡、劑型、女性、消瘦。,常見溶栓藥物,尿激酶重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（瑞通立

8、）肝素鈉,尿激酶,尿激酶是纖維蛋白溶酶原直接激活劑，能直接作用于凝血塊表面的纖維蛋白溶酶原，形成纖溶酶，產(chǎn)生溶解血栓作用，但也缺乏選擇性。使用方法：一次50~150萬U溶入0.9%氯化鈉注射液100ml中，半小時內(nèi)靜點完畢。,瑞通立,能選擇性地作用于血栓中的纖維蛋白，并使纖維蛋白溶解酶原激活為有活性的纖溶蛋白溶解酶，以降解血栓中的纖維蛋白，發(fā)揮溶栓作用。使用方法：?首先用5-10ml注射用水或生理鹽水溶解1支（18mg/支）藥物；

9、?靜脈推注不少于2分鐘（2~3分鐘）；?30分鐘后重復(fù)給藥一次；?注射時應(yīng)使用單獨的靜脈通路，不能與其他藥物混合給藥；如為兩次靜推給藥，期間以生理鹽水維持管路通暢。,肝素鈉,作用迅速，靜脈注射后10min內(nèi)血液凝固時間、凝血酶時間及凝血酶原時間均明顯延長，作用持續(xù)3~4h。肝素對已形成的血栓無溶解作用。瑞通立溶栓使用抗凝治療的方法：使用普通肝素在溶栓給予沖擊量60U/kg（最大量4000U），隨后開始瑞通立溶栓治療，溶栓治療后間隔15

10、分鐘后開始使用普通肝素治療，給予每小時12U/kg（最大量1000U/h），將活化部分凝血活酶時間（APTT）調(diào)整至50~70s，持續(xù)12或24h，之后再換用低分子肝素一天兩次皮下注射，低分子肝素最長可用至7天。,溶栓治療的護理,溶栓前詢問病人有無活動性出血、消化性潰瘍、腦血管病、近期手術(shù)、外傷史等溶栓禁忌癥，檢查血小板、出凝血時間和血型，配血；準(zhǔn)確配制并輸注溶栓藥物；用藥后詢問胸痛有無緩解，監(jiān)測心肌酶、心電圖及出凝血時間，以判斷溶栓效