健康促進規(guī)劃的實施

1、,第四十一章 病情觀察及危重患者的搶救和護理,學習目標1、了解：危重病人的定義；病情觀察的意義及護理人員應具備的條件；2、熟悉：病情觀察的方法； ★常用的搶救技術3、掌握：★▲搶救工作的組織管理與搶救設備★病情觀察的內容； ★▲危重病人的護理；,,,第一節(jié) 病情觀察observing state of an illness,導學：閱讀P316-319，思考：一、病情觀察及意義？專業(yè)知識與技能評估病史和現況；工作的重要內

2、容之一二、護士實施病情觀察具備的條件與要求？知識（全科 ）？觀察能力（察顏觀色 ）？臨床經驗？＋工作作風（嚴謹） ？責任心（高度 ）？→ “五勤”（巡、察、詢、思、記）？,第一節(jié) 病情觀察 導學,三、病情觀察的方法： 健康評估？視診（最基本）、聽診、觸診、叩診、嗅診＋詢問、向相關人員了解、閱讀相關資料、儀器的檢測→綜合思考。。。。。。,第一節(jié) 病情觀察 導學,四、病情觀察的內容： 健康評估？1）一般情況：

3、發(fā)育與體型，飲食與營養(yǎng)，面容與表情，體位，姿勢與步態(tài)，自理能力，睡眠，皮膚與粘膜，嘔吐物，排泄物2）生命體征3）意識狀態(tài)4）瞳孔5）心理狀態(tài)6）特殊檢查與藥物治療的反應,思考：病情觀察與護理評估、健康評估有何聯系與區(qū)別？,第二節(jié)危重患者的管理rescuing and nursing critical patient,一、概述 閱讀P419-335（一）危重患者、特點？病情嚴重、發(fā)展快，隨時出現危及生命的

4、征象（二）病情危重的重要指標？體位、生命體征、意識、瞳孔…… （三）危重患者的救治 急救醫(yī)療體系現場急救→運送→院內急診科→重癥監(jiān)護室,二、搶救工作的組織管理 P3201、建立搶救預案：搶救任務→建立搶救組織（院/科：負責人、成員→醫(yī)療、護理方案） →實施搶救2、急救處理：醫(yī)生未到，及時、適當、準確護士條例17條？→依照診療技術規(guī)范、患者實際情況、自身能力水平力→所能及正確實施緊急救護,危重患者的管理,

5、緊急救護措施,1）心臟胸外按壓2）吸氧、吸痰、人工呼吸3）止血、4）建立靜脈通道 。。。。。。,,搶救工作的組織管理,3、搶救的核對和記錄1）急救用藥實施前：兩人核對？口頭醫(yī)囑？2）急救實施后：核對、記錄、交班用過的：藥瓶/袋、安瓿等？交班：床頭及書面記錄：及時、字清、準確、全面4、熟悉病情及搶救情況 參與病例分析、制定護理計劃、配合搶救等,1、本人修改錯字或上級審閱修改要看得清楚（不能掩蓋或除去原字跡，

6、修改人簽名，修改日期）2、危重患者病情變化記錄：根據病情變化隨時記錄、要最近的、記錄時間應具體到分鐘3、搶救記錄：病情變化情況、搶救時間及措施、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、記錄時間應具體到分鐘。記錄的中心應圍繞著搶救病人，不與醫(yī)師記錄有抵觸，患者死亡時間以醫(yī)師宣布為準（與醫(yī)療記錄一致），搶救結束 6小時內補寫,護理記錄的法律關鍵點,,三、搶救設備的管理 P320,1、搶救室：單設、靠近護士辦公室；寬敞、潔凈、光線足2、搶

7、救床 多功能（心臟按壓、氣墊…）3、搶救器械（1）基本器械：呼吸機、吸引機/吸痰機、心電圖機、氧氣、洗胃機、除顫器……（2）管理：“五定”：定數量、定地點放置、定專人管理、定期消毒滅菌、定期保養(yǎng)及時維修；熟悉性能、使用、一般故障排除方法；不外借；交班；,,三、搶救設備的管理 P320,4、搶救車（1）急救藥物 P321 表14-2（2）無菌包：氣管切開包、心穿包、靜脈切開包、 縫合包、腰穿包、腹穿包、胸穿包、

8、導尿包。。。（3）其他用物（4）管理 1）熟悉藥名、作用、劑量、用法、副作用； 2）定數量、定地點放置、定專人管理 （檢查、及時更換/補充）；,,,四、常用的搶救技術,（一）基礎生命支持（ basic life

9、 support/BLS） ---心肺復蘇（resuscitation）4-6分鐘內，ABC 1、評估生命狀態(tài)?2、開放氣道（A：airway）3、人工呼吸、心臟胸外按壓 （B：breathing；C：circulation）4、效果評價,,常用的搶救技術,（二）進一步生命支持

10、（院內）1、除顫、吸氧、人工氣道（氣管插管/切開/呼吸機）2、建立靜脈通道3、急救藥物的應用（三）持續(xù)性生命支持1、腦的保護與復蘇：冰帽、冰槽？脫水劑？等2、重要器官功能的監(jiān)測：心電、呼吸道、腎功能等監(jiān)測和管理上述→ → →外科護理學、急救護理學,常用的搶救技術,（四）排毒（口服中毒）1、方法（1）洗胃法：催吐法、胃管法★▲（2）導瀉、灌腸（3）血液透析,2、洗胃法（Gastric lavage ）,（1）定義

11、 將洗胃液經口服或洗胃管反復灌入、排出沖洗胃腔，以排出、稀釋毒物，減少毒物的吸收的方法。,洗胃法,（2）步驟1)評估毒物性質，中毒程度、時間（服毒＜6 h？）中毒原因？→報警？原有疾病，心理狀態(tài)，意識及配合程度？洗胃適應癥？禁忌癥？,洗胃法的步驟,2)計劃洗胃方法：催吐？胃管洗（電動吸引器洗胃法漏斗洗胃管、洗胃機法）洗胃液：強腐蝕性毒物不灌洗；不明原因中毒選溫開水或生理鹽水；其余根據中毒毒物選擇相應解毒劑或胃

12、粘膜保護劑洗胃用物？健康教育、心理護理？,常用灌洗液 P329 表14-3,洗胃法的步驟,3)實施☆催吐法適應癥：非強酸強堿等腐蝕性毒物中毒服毒時間小于6小時清醒合作、沒有出現神經抑制者,催吐法,步驟：①體位：坐位②快速飲入灌洗液1500-2000ml→壓舌板/筷子/手指刺激咽部或舌根部→反射性嘔吐→反復進行注意事項：①觀察：面色、脈搏、呼吸等變化②防止窒息：嘔吐物誤吸入呼吸道？,☆胃管洗胃法,①禁忌癥：腐蝕性

13、毒物中毒：如強酸、強堿胃底靜脈曲張、胸主動脈瘤、近期消化道出血、胃穿孔②不宜/謹慎洗胃：昏迷，上消化道潰瘍/癌癥 ③適應癥：非強腐蝕性毒物中毒，服毒 6 h內 ； 減輕胃粘膜水腫：餐后4~6 h胃腸手術、檢查前準備,胃管洗胃法,④步驟體位：一般中毒：坐/半坐中毒嚴重：左側臥位（減慢胃內毒物進入十二指腸---減少毒物吸收）昏迷：平臥，頭偏一側，上下磨牙間加牙墊 舌后墜---舌鉗拉出

14、 插管：前發(fā)際至胸骨劍突，約55-60cm,與鼻飼法有何區(qū)別？,胃管洗胃法的步驟,灌洗：300~500ml/次，反復清洗至引出液清晰無異味灌洗液過多：稀釋毒物，胃壓↑→胃內容物入12指腸↑ →毒物吸收、反流入呼吸道↑ 灌洗液過少：與胃內容物混合不充分，洗胃不徹底 →洗胃時間、毒物吸收↑,胃管洗胃法,注意洗胃機洗胃時負壓：13.3kap不明毒物：留取第一次洗出物，送檢觀察反應，出現以下情況應停止洗胃：臉色改變、生

15、命體征明顯變化；洗出大量血性液體；,洗胃法,4)評價：洗胃效果、中毒情況的改善？洗胃安全、無意外？健康教育：家屬/病人，洗胃的基本知識，催吐的方法等，洗胃液的選擇原則等心理護理：憂慮減輕、配合洗胃,五、危重病人的支持性護理,（一） 觀察病情： 24h專人護理、監(jiān)控生命體征、意識、瞳孔、血氧，用藥的效果和反應，靜脈輸液/輸血，各種管道的通暢、引流，皮膚，心理狀態(tài)等（二）準備好急救的藥物、設備（三）及時實施醫(yī)囑、配合搶救

16、 呼吸心跳停止/血壓下降/休克等,危重病人的支持性護理,（四）心理護理觀察、了解心理反應、需要避免、減少不良刺激設法滿足心理需要（五）家屬的指導參與心理、身體的護理，給與關懷和支持,,危重病人的支持性護理,（六）滿足基本生理需要 分級護理？1、個人衛(wèi)生 眼睛、口腔、皮膚、會陰、頭發(fā)等2、保持呼吸道通暢：及時清除痰液？3、飲食護理：水分、營養(yǎng)---管飼、靜脈營養(yǎng)4、肢體活動與身體舒適：

17、 更換臥位、床上肢體被動運動、皮膚按摩,總復習：根據給出的病例，聯系已學的護理學基礎知識與技術回答問題,病例：張強 男 50歲 有10年糖尿病史3小時前突發(fā)持續(xù)行左胸壓榨樣疼痛，大汗淋漓，由家人陪同到醫(yī)院急診，以予溶栓劑、鎮(zhèn)痛劑等靜脈點滴后疼痛有所緩解，以左心室壁心肌梗塞收入院進一步診治。車床進院，帶靜脈點滴。,總復習：根據給出的題目，聯系已學的護理學基礎知識與技術回答問題,入院醫(yī)囑：特級護理；半流飲食；中流量持續(xù)吸氧

18、；心電監(jiān)護；保護性隔離； 5%G.N.S 溶栓劑、鎮(zhèn)痛劑 iv drip， 24小時維持5%G.S 500ml 降壓藥 iv drip， 24小時維持 極化液（ 5%G.S，KCL，insulin）iv drip，24小時維持

19、 緩瀉劑 1包/次 tid 沖服問題：作為主班護士，根據病情及護理級別、常規(guī)，如何對該剛進院病人實施護理（整體護理措施、相關技術操作、步驟及注意）？,問題2,病人已10小時無尿，病情加重：淺昏迷、生命體征不穩(wěn)定，血糖顯著升高。醫(yī)囑：

20、 留置導尿管；留置胃管，流質飲食；出入水量記錄； 急查：生化28項、心功能相關酶系列 50%G.S 20ml ＋速尿40mg iv ST

21、 Insulin 10u H 三餐前根據上述情況，如何實施護理（整體護理措施、相關操作技術、步驟及注意）？,問題3,入院次晨病情：6AM生命體征：T39.5℃，P110次/分，R32次/分，Bp158/100mmHg ；肺部濕性啰音，唇發(fā)紺、痰粘難咳；尿色淡紅、渾濁。醫(yī)囑：①物理降溫；呋喃西林膀胱沖洗； ② P.G160萬單位 iv drip AST（ ）St

22、！ ③急查甲乙規(guī)、血培養(yǎng)；痰培養(yǎng)；病人可能發(fā)生了什么問題？執(zhí)行上述醫(yī)囑的同時如何實施相應護理（整體護理措施、相關操作、步驟及注意）？,問題4,病人入院已進入6天，病情稍有所好轉，床單被套有污跡，因病情需要繼續(xù)絕對臥床休息。請為病人更換床上用物、床上洗頭、床上?。ㄕw護理措施、相關操作、步驟及注意）,課堂討論---總復習,總復習：根據給出的題目，聯系已學的護理學基礎知識與技術回答問題,病例基本情況

23、：張強 男 50歲 有10年糖尿病史3小時前突發(fā)持續(xù)行左胸壓榨樣疼痛，大汗淋漓，由家人陪同到醫(yī)院急診，以予溶栓劑、鎮(zhèn)痛劑等靜脈點滴后疼痛有所緩解，以左心室壁心肌梗塞收入院進一步診治。車床進院，帶靜脈點滴。,總復習：根據給出的題目，聯系已學的護理學基礎知識與技術回答問題,入院醫(yī)囑：特級護理；半流飲食；中流量持續(xù)吸氧；心電監(jiān)護；保護性隔離；5%G.N.S 溶栓劑、鎮(zhèn)痛劑 iv drip， 24小時維持5%G.S 500ml

24、降壓藥 iv drip， 24小時維持極化液（ 5%G.S，KCL，insulin）iv drip，24小時維持緩瀉劑 1包/次 tid 沖服問題1：作為主班護士，根據病情及護理級別、常規(guī)，如何對該剛進院病人實施護理（整體護理措施、相關技術操作、步驟及注意）？,病人已10小時無尿，病情加重：淺昏迷、生命體征不穩(wěn)定，血糖顯著升高。醫(yī)囑：留置導尿管；留置胃管，流質飲食；出入水量記錄；急查：生化28項、心功能相關酶系列50%G.

25、S 20ml ＋速尿40mg iv ST Insulin 10u H 三餐前問題2：根據上述情況，如何實施護理（整體護理措施、相關操作技術、步驟及注意）？,總復習：根據給出的題目，聯系已學的護理學基礎知識與技術回答問題,總復習：根據給出的題目，聯系已學的護理學基礎知識與技術回答問題,入院次晨病情：6AM生命體征：T39.5℃，P110次/分，R32次/分，Bp158/100mmHg ；肺部濕性啰音，唇發(fā)紺、痰粘難咳；尿色淡紅

26、、渾濁。醫(yī)囑：①物理降溫；呋喃西林膀胱沖洗； ② P.G160萬單位 iv drip AST（ ）St！ ③急查甲乙規(guī)、血培養(yǎng)；痰培養(yǎng)；問題3：病人可能發(fā)生了什么問題？執(zhí)行上述醫(yī)囑的同時如何實施相應護理（整體護理措施、相關操作、步驟及注意）？,總復習：根據給出的題目，聯系已學的護理學基礎知識與技術回答問題,病人入院已進入6天，病情稍有所好轉，床單被套有污跡，因病情需要繼續(xù)絕對臥床休息。