20157科內(nèi)學(xué)習(xí)頭組-顱底結(jié)構(gòu)的影像解剖及病變分析

1、顱底結(jié)構(gòu)的影像解剖及病變分析,張培,顱底結(jié)構(gòu)特點,解剖關(guān)系復(fù)雜，孔、裂、管眾多位置深在，涉及面廣與顱內(nèi)外結(jié)構(gòu)關(guān)系密切為溝通顱內(nèi)外神經(jīng)、血管進(jìn)出的通道,顱底內(nèi)面觀,顱底內(nèi)面由篩骨、額骨、蝶骨、顳骨、枕骨和頂骨參與構(gòu)成，形成顱前窩、顱中窩和顱后窩，由前向后呈階梯狀局部加深，與腦的底面相適應(yīng)。,顱前窩,顱前窩由額骨眶板、篩骨篩板、蝶骨小翼和蝶骨體的前部構(gòu)成，以蝶骨小翼和鞍結(jié)節(jié)與顱中窩分界。 顱前窩是顱底三個凹陷中最高的一個，位

2、于眶、鼻腔之上，構(gòu)成二者的頂， 其前方與額竇僅以一骨板相隔，其下方與篩竇相鄰，故某些疾患可相互波及。 顱前窩的骨板極薄，是顱前窩骨折的常見部位，大腦額葉及有關(guān)的嗅神經(jīng)、嗅球和嗅束均位于顱前窩，同時視交叉、垂體及大腦顳葉前端也與顱前窩相鄰，這些結(jié)構(gòu)的手術(shù)有時須經(jīng)顱前窩才能到達(dá)。,,,,嗅溝 雞冠嗅球,前顱窩病變,腦膜源性：如腦膜瘤骨源性：如骨肉瘤，骨纖維異常增生癥嗅神經(jīng)來源：嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤其他：鼻腔、鼻竇、眼眶腫瘤等,

3、M，42歲,M，54歲，頭痛伴左側(cè)眼球突出3月,手術(shù)病理：左側(cè)顱鼻眶溝通低分化鱗狀細(xì)胞癌,篩骨及蝶骨纖維異常增生癥,M，19歲,顱中窩,顱中窩middle cranial fossa 較顱前窩深且大，尤其是外側(cè)，前界是蝶骨小翼后緣、前床突和交叉溝，后界是顳骨巖部上緣和蝶骨鞍背，外側(cè)界是顳骨鱗部、頂骨和蝶骨大翼。中央部較窄，由蝶骨體形成。,,蝶鞍sella turcica 蝶鞍位于顱中窩底的中部，形似馬鞍形，其前部正中有鞍結(jié)節(jié)tube

4、rculum sellae， 鞍結(jié)節(jié)后方為垂體窩hypophyseal fossa。窩底構(gòu)成蝶竇頂?shù)囊徊糠?，小兒垂體窩底較厚，可達(dá)20 mm。但蝶竇隨年齡增加而擴(kuò)大，故窩底也隨之變薄，成人多數(shù)為1 mm。較薄的窩底有利于經(jīng)蝶竇進(jìn)行垂體手術(shù)。鞍背dorsum sellae突向上前。鞍背的上外側(cè)角膨大成后床突posterior clinoid process。頸動脈溝carotid groove位于蝶鞍的兩側(cè)，為頸動脈管的延續(xù)。頸動脈管

5、位于顳骨巖部前壁內(nèi)，其內(nèi)側(cè)部鄰近破裂孔處形成裂口。頸動脈管內(nèi)側(cè)端以蝶小舌 lingual of sphenoid bone 為界。它續(xù)于破裂孔上面。溝內(nèi)側(cè)緣小的突起為中床突middle clinoid process，它可連接到前床突。,顱中窩,顱中窩的外側(cè)部 承托大腦顳葉。前面是蝶骨大翼的腦面，后面是顳骨巖部的前面，外側(cè)是界于前二者之間的顳骨鱗部腦面?？粑挥谇胺?，顳窩位于外側(cè)，顳下窩位于下方。顱中窩借眶上裂superior orb

6、ital fissures 與眶交通，裂的上界是蝶骨小翼，下界是蝶骨大翼，內(nèi)側(cè)界是蝶骨體；裂的內(nèi)側(cè)較寬，長軸向下內(nèi)前傾斜?？羯狭延醒凵窠?jīng)終末支、眼靜脈、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)和小血管通過。卵圓孔foramen ovale 位于頸動脈溝外側(cè)，有下頜神經(jīng)通過。其前方是圓孔foramen rotundurn，其中有上頜神經(jīng)通過。后外則是棘孔foramen spinousum。腦膜中動脈溝groove for middle meninge

7、al a. 從棘孔行向外側(cè)。,眶上裂,圓孔及上頜神經(jīng),,卵圓孔及下頜神經(jīng),棘孔,翼管,翼腭窩(pterygopalatine fossa),為上頜骨體、蝶骨翼突和腭骨之間的狹窄間隙內(nèi)容物：上頜動脈終末支及伴行小靜脈、上頜神經(jīng)和翼腭神經(jīng)節(jié)翼腭窩的交通：向后-圓孔-顱中窩向后下-翼管-破裂孔向下-腭大孔-口腔向外-翼上頜裂-顳下窩向內(nèi)-蝶腭孔-蝶篩隱窩、鼻腔向前上-眶下裂-眼眶,翼腭窩,翼腭窩神經(jīng)鞘瘤,起源于Schwann細(xì)

8、胞，生長緩慢，較大時產(chǎn)生壓迫癥狀翼腭窩內(nèi)邊界清楚的圓形腫塊翼腭窩擴(kuò)大，局部骨質(zhì)呈壓迫性改變CT呈等或低密度，腫塊較小時常不能顯示MRI因細(xì)胞成分含量不同，表現(xiàn)不一,F，35歲翼腭窩神經(jīng)鞘瘤,翼腭窩繼發(fā)惡性腫瘤,鼻咽癌為侵犯翼腭窩最常見惡性腫瘤，其他還有上頜竇癌、上腭癌、鼻腔癌等在鄰近原發(fā)腫瘤基礎(chǔ)上，翼腭窩不規(guī)則軟組織腫塊，翼腭窩擴(kuò)大，局部骨質(zhì)浸潤性破壞,M，53歲鼻咽癌侵犯右側(cè)翼腭窩,翼腭窩炎性假瘤,常繼發(fā)于鄰近的眼眶、

9、鼻竇等部位的炎性病變，為原因不明的非特異性炎癥CT：翼腭窩脂肪低密度被軟組織影取代，邊界不清，周圍骨質(zhì)表現(xiàn)為增生或硬化MRI：脂肪高信號被低或等信號取代，T2WI明顯低信號為典型表現(xiàn)，增強后明顯強化,M49歲,海綿竇(cavernous sinus),為硬腦膜靜脈竇，位于垂體和蝶骨體兩側(cè)，自眶上裂內(nèi)段到顳骨巖部尖端通過結(jié)構(gòu)：頸內(nèi)動脈，動眼、滑車、三叉神經(jīng)的眼支和上頜支、展神經(jīng)血流及交通：前：為眼靜脈和蝶頂竇外：大腦中靜

10、脈、導(dǎo)靜脈、腦膜中動脈下：Vesalius導(dǎo)靜脈、并與翼叢相交通后：巖上竇、巖下竇內(nèi)：海綿間竇,海綿竇前及中央部層面,海綿竇病變,海綿竇神經(jīng)鞘瘤,主要來源于三叉神經(jīng)（1，2支多見），其次來源于展神經(jīng)原發(fā)部位不同，海綿竇神經(jīng)鞘瘤累及結(jié)構(gòu)不同海綿竇增寬、膨隆，較大病變可騎跨中后顱窩主要和腦膜瘤鑒別,M，24歲右側(cè)眼球突出4月,顱眶溝通腦膜瘤,F，56歲,F，42歲,右側(cè)海綿竇腦膜瘤,海綿竇區(qū)動脈瘤,在形態(tài)上分為囊形、梭形和梭囊

11、混合形MR表現(xiàn)與流速、腔內(nèi)是否存在血栓及腔內(nèi)形成血栓的時間有關(guān)，信號多樣MR表現(xiàn)為流空信號及搏動偽影提示動脈瘤MRA和CTA可明確診斷,海綿竇區(qū)動脈瘤,Tolosa-Hunt綜合征,又名痛性眼肌麻痹綜合征，為原因不明的海綿竇非特異性炎癥好發(fā)年齡30~75歲，男性稍多，單側(cè)多見臨床表現(xiàn)單側(cè)急性或亞急性發(fā)作的眶后疼痛和顱神經(jīng)麻痹癥狀，激素治療有效MR表現(xiàn)為海綿竇增寬，T1、T2等或稍低信號，增強明顯強化診斷前需排除腫瘤，特別是

12、鼻咽癌侵犯海綿竇,M，57歲，左額部疼痛 左眼外展受限,中顱窩骨源性病變——軟骨肉瘤,為緩慢生長的惡性軟骨性腫瘤，源于軟骨、軟骨化骨或腦膜原始間充質(zhì)細(xì)胞占顱底腫瘤6%，2/3起源于巖枕裂，1/3源于蝶骨底前部顱底中線旁腫瘤伴骨質(zhì)破壞，侵襲性生長，50%以上可見特征性軟骨樣鈣化基質(zhì),軟骨肉瘤累及顳骨巖部,顱后窩,顱后窩posterior cranial fossa 最大、最深，前界為鞍背、蝶骨體后面和枕骨基底部，后

13、界為枕鱗下部，外側(cè)界為顳骨巖部、顳骨乳突部和枕骨側(cè)部，上后界為頂骨乳突角。顱后窩容納小腦、腦橋和延髓。,頸靜脈孔（jugular foramen）,位于前外側(cè)顳骨巖部與后內(nèi)側(cè)枕骨之間顳骨巖部的頸靜脈嵴將其分為前內(nèi)方較小的神經(jīng)部和后外側(cè)較大的血管部神經(jīng)部通過結(jié)構(gòu)：舌咽神經(jīng)及鼓室支（Jacobsen神經(jīng)）、巖下竇血管部通過結(jié)構(gòu)：迷走神經(jīng)及聽支（Arnold神經(jīng)）、副神經(jīng)和頸內(nèi)靜脈,頸靜脈孔,頸靜脈球瘤（glomus jugulare

14、tumor),多發(fā)生于頸靜脈球外膜的球樣小體浸潤性生長的分葉狀實性腫塊，血供豐富，內(nèi)含豐富的血管網(wǎng)和血竇常以搏動性耳鳴、聽力減退為首發(fā)癥狀頸靜脈孔區(qū)不規(guī)則軟組織腫塊，常累及骨室，可跨顱內(nèi)外生長MRI：鹽-胡椒征為特征性表現(xiàn),頸靜脈球瘤,后顱窩神經(jīng)鞘瘤,CPA區(qū)最常見聽神經(jīng)瘤表現(xiàn)內(nèi)聽道擴(kuò)大，局部明顯強化腫塊三叉神經(jīng)鞘瘤多呈啞鈴型騎跨中后顱窩舌下神經(jīng)鞘瘤位于舌下神經(jīng)走行區(qū)，可跨顱內(nèi)外生長，病側(cè)舌下神經(jīng)管擴(kuò)大,雙側(cè)三叉神經(jīng)鞘瘤,

15、舌下神經(jīng)管,舌下神經(jīng)鞘瘤,舌下神經(jīng)鞘瘤,脊索瘤（chordoma）,35%發(fā)生于顱底，50%發(fā)生于骶尾骨，15%發(fā)生于椎體以斜坡為中心的破壞性腫塊，最常發(fā)生于蝶-枕骨軟骨聯(lián)合處MR T2WI不均勻高信號，T1WI信號多樣，增強后不均勻強化主要和垂體大腺瘤、軟骨肉瘤、顱咽管瘤、轉(zhuǎn)移瘤鑒別,M，43歲,T1WI,T1WI+C,小 結(jié),顱底區(qū)域病變，首先要注意與正常解剖結(jié)構(gòu)相鑒別顱底某些區(qū)域的腫瘤有明顯的區(qū)域性，只特發(fā)于某些部位

16、部分顱底病變需結(jié)合CT診斷,顱神經(jīng)病變,,三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛等是一組相應(yīng)顱神經(jīng)過度興奮，功能異常的疾病。分為繼發(fā)性與原發(fā)性。繼發(fā)性多由于橋小腦角區(qū)占位性病變直接壓迫相應(yīng)顱神經(jīng)引起。,原發(fā)性其病因目前尚未完全肯定。目前認(rèn)為其最常見病因是由于相應(yīng)顱神經(jīng)REZ（Root Entry、Exit Zone) 受搏動性血管壓迫，造成局部神經(jīng)脫髓鞘，導(dǎo)致神經(jīng)纖維接觸傳導(dǎo)過度興奮。,顱神經(jīng)微血管減壓術(shù)（Microvascular

17、 decompression, MVD)是目前有效的治療方法。術(shù)前明確的病因診斷，對于篩選手術(shù)病人，指導(dǎo)術(shù)中正確判斷責(zé)任血管的來源、把握神經(jīng)血管關(guān)系十分重要。,MR檢查方法,常規(guī)MRIMRTA（Magnetic Resonance Tomographic Angiography)：3D-TOF-SPGR,常規(guī)MR的局限性,常規(guī)MRI對神經(jīng)血管壓迫顯示率低，僅為10％～53％。較粗大的動脈多可顯示，小血管無法直接分辨。特別是小腦前

18、下動脈(AICA)、小腦后下動脈(PICA)及其分支等一些相對較細(xì)小的責(zé)任血管。,MRTA的優(yōu)點,3D-TOF-MRA技術(shù)增加了血流和靜態(tài)組織間的對比度，提高了血管壓迫神經(jīng)陽性符合率。多方位薄層成像判斷顱神經(jīng)與血管的關(guān)系?？赏ㄟ^最大密度投影(MIP)技術(shù)實現(xiàn)椎基底動脈系統(tǒng)成像，有助了解責(zé)任血管的來源與行徑。增強MRTA可提高靜脈責(zé)任血管的檢出率。,正常三叉神經(jīng),F,58Y.Right trigeminal neuralgia.,責(zé)

19、任血管,90%為動脈，10%為靜脈。壓迫三叉神經(jīng)常見的動脈為SCA、AICA、PICA、BA；位置偏移或增粗的橋腦橫靜脈和橋靜脈是常見的致病靜脈。壓迫面神經(jīng)常見的動脈為PICA、AICA、VA、SCA、BA。壓迫舌咽神經(jīng)多見于PICA、VA。,責(zé)任血管,MRTA 檢查中神經(jīng)與周圍血管關(guān)系的判斷標(biāo)準(zhǔn): ①壓迫關(guān)系:神經(jīng)血管接觸部位示神經(jīng)根有壓跡改變; ②接觸關(guān)系:神經(jīng)根與鄰近血管之間的最短距離等于此血管的管壁厚度，神經(jīng)根無明顯壓

20、跡; ③無接觸關(guān)系:神經(jīng)根與鄰近血管之間的最短距離大于此血管的管壁厚度。,F,37Y. Left trigeminal neuralgia.,F,26Y. Left trigeminal neuralgia.,MRTA的局限性,三叉神經(jīng)根及面聽神經(jīng)鄰近的小血管袢環(huán)繞神經(jīng)走行,MRTA成像時可造成假陽性少數(shù)三叉神經(jīng)痛及面肌痙攣患者是由于靜脈壓迫所致,MRTA成像對靜脈通常不顯示,可以出現(xiàn)假陰性MRTA 在判斷是否有神經(jīng)血管接觸關(guān)系上