梗阻性黃疸影像診斷

1、膽道梗阻的影像學診斷,膽道系統(tǒng)解剖（示意圖）,膽道系統(tǒng)解剖（示意圖）,,,,,,膽系影像檢查方法,（一）腹部平片,膽系影像檢查方法,（二）口服膽囊造影,,Fig. 1: US transverse scan shows a cystic lesion measuring 9.2 x 6.7 x 5.6 in the subhepatic region posteromedial to gallbladder.,（三）超聲,膽系影像檢查方

2、法,（四）經(jīng)皮穿刺膽道造影（PTC）,膽系影像檢查方法,（四）經(jīng)皮穿刺膽道造影（PTC）,膽系影像檢查方法,（五）經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術，是目前公認的診斷胰膽管疾病的金標準,膽系影像檢查方法,（六）“T”管造影,膽系影像檢查方法,（七）CT,膽系影像檢查方法,（八）MRI,MRCP（胰膽管水成像）原理：在重T2加權像上，靜態(tài)或緩慢流動的膽

3、汁和胰液呈高信號，實質(zhì)臟器和快速流動的血液呈低信號或無信號，所以膽管樹和胰管可以清晰顯示,膽系正常影像表現(xiàn),正常膽囊為卵圓形或梨形, 長7～10cm，寬3～5cm，壁厚度1～2mm，分為底部、體部、頸部和膽囊管。膽囊輪廓光滑、銳利正常膽管顯影密度/信號均勻，邊緣光滑，肝內(nèi)膽管表現(xiàn)樹枝狀分布，走向自然，與門脈伴行。肝總管長約3～4cm，內(nèi)徑約0.4～0.6cm，向下延續(xù)為膽總管。膽總管長約4～8cm，內(nèi)徑0.6～0.8cm，分為上、中

4、、下三段，與門靜脈關系恒定，由上至下，分別位于門脈的前外側、外側及后外側,膽系異常影像表現(xiàn),膽囊橫斷面直徑超過4cm可診斷為膽囊增大膽囊壁厚度超過3mm則認為膽囊壁增厚，可為環(huán)形或局限性增厚膽囊和膽管內(nèi)結石表現(xiàn)膽囊或膽管內(nèi)單發(fā)或多發(fā)、密度均勻或不均勻的高密度影；膽管擴張可見肝內(nèi)膽管成圓形或管狀低密度區(qū)，直徑超過5mm肝總管和膽總管擴張直徑超過1cm,膽系異常影像表現(xiàn),形態(tài)及大小異常：膽管結石或腫瘤可致梗阻近端的膽管擴張，肝內(nèi)膽管

5、擴張表現(xiàn)為肝內(nèi)增寬、迂曲的條狀、樹枝狀低密度影，從肝門向肝的外周延伸。膽總管直徑超過1cm為膽總管擴張。膽囊增大可為膽總管下端結石或腫瘤、膽囊擴張所致密度異常：結石表現(xiàn)為相應部位的高密度影，呈類圓形，邊界清楚。軟組織密度影可見于膽囊息肉、膽囊癌、膽道癌及泥沙狀結石增強掃描：各種密度結石均無強化；肝內(nèi)外膽管擴張顯示為無強化的低密度影，管壁強化；膽囊癌、膽管癌表現(xiàn)為輕、中度強化,膽系異常影像表現(xiàn),膽道狹窄或顯影中斷，病變部位以上膽管擴張，

6、呈由粗變細的移行改變多為炎性病變所致；膽道病變范圍較廣，病變區(qū)膽管呈粗細相間的節(jié)段性分布，常見于原發(fā)性膽管炎；結石所致梗阻可見梗阻端呈倒杯口狀表現(xiàn)；肝內(nèi)膽管呈軟藤樣擴張，擴張的膽管于梗阻處呈突然截斷或呈錐形狹窄多為惡性梗阻征象。壺腹部占位梗阻可引起胰膽管同時擴張，呈現(xiàn)“雙管征”膽囊壁增厚可為均勻增厚，或不均勻、結節(jié)狀/腫塊樣增厚伴明顯強化，見于炎性或腫瘤性病變。膽總管腫瘤可見管壁增厚及局部軟組織腫塊,膽道梗阻,定義： 由于

7、膽管狹窄或阻塞所致的膽汁通過障礙，臨床出現(xiàn)以梗阻性黃疸為主要臨床表現(xiàn)的膽汁代謝障礙綜合征病因： 膽管或胰頭腫瘤、膽道結石和炎性狹窄,,臨床與病理：患者早期可無癥狀，梗阻進一步發(fā)展，則出現(xiàn)黃疸，并逐漸加深，皮膚瘙癢。體檢可發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染，膽囊增大，有時可觸及右上腹腫塊。實驗室檢查：血膽紅素增高和堿性磷酸酶增高進行性黃疸伴消瘦、貧血→→惡性腫瘤可能性大黃疸、腹痛、發(fā)熱→→膽管結石腹痛、膽道感染反復發(fā)作史→→結石和慢性

8、膽管炎,膽道梗阻發(fā)生后，病理改變主要是膽管擴張和黃疸。梗阻初時，血清堿性磷酸酶和膽紅素可能升高，膽管可以沒有擴張。影像學檢查發(fā)現(xiàn)膽管擴張，梗阻時間至少在一周以上。根據(jù)文獻報告，梗阻兩周以上，影像學均可顯示膽管擴張。,膽道梗阻,影像學診斷：需要明確3方面問題——（一）有無膽道梗阻存在（二）膽道梗阻的部位（定位診斷）（三）膽道梗阻的原因（定性診斷）,膽道梗阻,影像學診斷：（一）膽道梗阻診斷的確定 肝內(nèi)膽管擴張：實質(zhì)內(nèi)呈枯

9、枝狀、殘根狀或軟藤狀的條狀無強化水樣低密度（信號）區(qū)肝總管和膽總管直徑大于10mm診斷擴張肝門至胰頭間層面圓形或類圓形水樣低密度自上而下連續(xù)不斷的環(huán)影，其消失層面為梗阻部位,形態(tài)   枯枝狀：僅于肝門附近見少數(shù)膽管顯影呈細條狀，由近及遠逐漸變細   殘根狀：肝內(nèi)膽管近端擴張較顯著，而遠端突然變細   軟藤狀：肝內(nèi)膽管從肝門向肝臟周圍擴張，走行迂曲,枯枝征,軟騰征,,,,肝內(nèi)膽管擴張的形態(tài),膽道梗阻

10、,影像學診斷：（二）膽道梗阻部位的診斷將膽管分為四段肝門段—左右肝管和肝總管段胰上段—進入胰腺之前的膽總管段胰腺段—穿過胰腺組織的膽總管段壺腹段—胰腺以下的膽總管段,膽道梗阻,影像學診斷：（二）梗阻平面的判斷 肝內(nèi)左右肝管擴張，膽總管正常，膽囊不擴張→→提示肝門段梗阻 膽囊擴張，膽總管正?！懩夜茏枞?膽總管、膽囊擴張，但擴張膽總管未達到胰腺組織內(nèi)→→提示胰上段梗阻擴張膽總管遠端見有胰腺組織包繞→→胰腺段梗阻膽

11、總管和胰管均擴張，雙管征→→壺腹段阻塞,膽道梗阻,影像學診斷：（三）膽道梗阻病因的診斷常見病因：膽管腫瘤、結石和炎癥膽管擴張的形態(tài)和程度梗阻部位---梗阻部位越高，如肝門部，惡性腫瘤的可能性增加梗阻末端的膽管形態(tài)腫瘤轉移征象---肝、膽等部位有惡性腫瘤存在，膽道梗阻應考慮轉移所致,良惡性膽道梗阻的鑒別,膽系結石,臨床與病理反復、突發(fā)持續(xù)性右上腹絞痛繼發(fā)膽囊、膽道梗阻和感染膽固醇結石、膽色素結石、混合性結石,膽系結

12、石,影像學表現(xiàn)膽囊結石檢查以超聲為首選；膽管結石的顯示CT優(yōu)于超聲CT：平掃表現(xiàn)為高密度/等密度/低密度結石；環(huán)狀結石。CT值低的結石多為膽固醇結石、高的多為色素性結石；膽管結石多為高密度。 肝內(nèi)膽管結石 與肝管走行一致的點狀、結節(jié)狀、不規(guī)則狀高密度影，鄰近小肝管擴張 膽總管結石 上部膽管擴張，于結石部位層面突然截斷并可見致密影，“環(huán)靶征或半月征”,膽系結石,肝內(nèi)膽管結石,膽系結石癥（圖）,膽道梗阻,膽

13、總管下端結石,膽囊石合并膽總管石,膽系結石癥（圖）,膽系結石,患者：趙某，女、63歲主因間斷腹痛2年，加重1天入院，無黃染,,平掃期,MRCP：膽囊炎，膽囊結石 左、右肝管、肝總管、膽總管全段結石,膽管炎,急性膽管炎：膽管擴張：肝內(nèi)、外膽管明顯擴張，其內(nèi)充滿膿性膽汁，CT值較正常膽汁高膽管壁彌漫性增厚，增厚可見明顯強化膽管內(nèi)積氣肝內(nèi)多發(fā)小膿腫膽管內(nèi)結石慢性膽管炎：肝內(nèi)外膽管明顯擴張，內(nèi)有多發(fā)結石。肝內(nèi)膽

14、管結石為慢性膽管炎的特征性所見肝外膽管呈廣泛性不規(guī)則壁增厚,急性梗阻性化膿性膽管炎 病因、病理,本病的基本病理改變是膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染。　　　膽道梗阻后，膽管內(nèi)壓升高，梗阻以上膽管擴張，管壁增厚．膽管粘膜充血水腫．炎性細胞浸潤，粘膜上皮糜爛脫落，形成潰瘍。肝充血腫大。光鏡下見肝細胞腫脹、變性，匯管區(qū)炎性細胞浸潤，膽小管內(nèi)膽汁淤積。病變晚期肝細胞發(fā)生大片壞死。,診 斷,結合臨床典型的五聯(lián)征表現(xiàn)、實驗室及影

15、像檢查常可作出診斷。對于不具備典型五聯(lián)征者，當其體溫持續(xù)在39℃以上，脈搏＞120次／分，白細胞＞20× 109/L，血小板降低時，即應考慮為急性梗阻性化膿性膽管炎。,原發(fā)性硬化性膽管炎,是一種特發(fā)性淤膽性疾病。膽管彌漫性炎癥，廣泛纖維化增厚和膽管狹窄是本病的病理特征。膽管病變可為均一性、節(jié)段性或不規(guī)則性。病變可侵犯整個膽道系統(tǒng)，以肝外膽管病變明顯，膽囊一般不受侵犯。并逐漸發(fā)展致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥、肝衰竭而死亡。,臨床

16、表現(xiàn)及診斷,起病緩慢，黃疽初期呈間歇性加重，后期呈慢性持續(xù)性梗阻性，伴搔癢及間歇性右上腹疼痛、惡心嘔吐、乏力、體重減輕等，偶有畏寒發(fā)熱等膽管炎表現(xiàn)，常出現(xiàn)肝硬化、門靜脈高壓癥的表現(xiàn)，病人常死于肝衰竭。,膽道梗阻,膽總管炎性狹窄,患者：李某，女性，69歲主因嘔吐半月入院，腹平片腸梗阻CA125:89.74，CA19-9:89.31總膽紅素：46.8腹水穿刺：發(fā)現(xiàn)異型細胞（離去）,,平掃期,,動脈期,,門脈期,,靜脈期,膽管癌,臨床

17、與病理：主要指位于左右肝管及其以下的肝外膽管癌，好發(fā)于肝門區(qū)左右肝管匯合部，80%為腺癌，少數(shù)為鱗癌膽系惡性腫瘤第二位，50-70Y以上男性多見，早期癥狀為右上腹部隱痛或脹痛，繼而出現(xiàn)進行性黃疸。晚期出現(xiàn)脂肪瀉、飳、陶土樣大便等。,,按部位分類：上段（肝門部）膽管癌—左右肝管、匯合部、肝總管中段膽管癌—肝總管與膽囊管匯合部以下至膽總管中段下段膽管癌—膽總管下段、胰腺段及十二指腸壁內(nèi)段按生長方式分類：浸潤型—最常見，致膽管局

18、限性狹窄，無腫塊形成結節(jié)型 膽管內(nèi)生長，形成腫塊乳頭型可合并膽管炎、膽汁性肝硬化、肝膿腫、門脈高壓和門脈周圍纖維化,膽管癌,CT表現(xiàn)： 擴張膽管的遠端突然中斷、不規(guī)則狹窄，或管內(nèi)軟組織腫塊，管壁增厚上段膽管癌位于肝門，呈肝門區(qū)軟組織腫塊，肝內(nèi)膽管擴張，膽囊不擴張，擴張的左

19、右肝管多不發(fā)生匯合 中、下段膽管癌，可見肝內(nèi)、近段膽管及膽囊擴張，擴張的膽總管突然截斷，并見局部膽管壁增厚或呈軟組織腫塊增強掃描早期強化不明顯，延遲掃描腫塊密度增高肝門、腹膜后等處淋巴結轉移，肝轉移,鑒別診斷,需排除膽管結石、膽管炎所致的膽道狹窄。有時下段膽管癌超聲、CT可能見不到腫塊而難以確診，需采用MRI進一步檢查。,膽道梗阻,,肝門部膽管癌,膽管癌,肝門部膽

20、管癌—沿膽管侵犯,膽管癌,肝門部膽管癌—膽總管起始部腔內(nèi)結節(jié),膽管癌,肝門部膽管癌—延遲掃描,膽管癌,肝門部(高位)膽管癌--左右肝管匯合處呈分離狀，其上肝內(nèi)膽管擴張,肝門區(qū)膽管癌,患者；任某，男、74歲主因皮膚黃染20天，肝功能異常,,動脈期,,門脈期,,,,手術后病理結果為 膽總管下段腺癌,,,,患者：王某，女性、60歲皮膚黃染20余天，瘙癢,,平掃期,動脈期,肝總管癌,,門脈期,靜脈期,患者：郭某，男性，65Y主因發(fā)現(xiàn)皮膚、

21、鞏膜黃染10余天入院每日飲酒半斤,膽總管癌,,動脈期,,門脈期,,靜脈期,膽管癌,壺腹癌--發(fā)生于Vater壺腹和十二指腸乳頭部的惡性腫瘤,患者：梁某、男主因患者半月前發(fā)現(xiàn)小便略黃并進行性加深，全身皮膚輕度黃染。3天前酒后出現(xiàn)上腹部不適，進食后明顯肝功能異常，總膽紅素：103、2CA19-9: 69、89,,,,,動脈期,,門脈期,手術證實：壺腹部腺癌,胰腺癌 【臨床與病理】,臨床表現(xiàn)主要為腹部脹痛不適、胃納減退、體重減

22、輕。胰頭癌可以早期出現(xiàn)梗阻性黃疸。胰腺癌發(fā)生于胰頭部最多，占60%~70%。胰體癌其次，胰尾癌更次之。胰頭癌因常常早期侵犯膽總管下端、引起梗阻性黃疸而發(fā)現(xiàn)較早；胰體、尾癌早期癥狀常不明顯，多因腫塊就診，發(fā)現(xiàn)時常已是晚期。,MRI with the combination of MRA and MRCP technique has the unique capability of allowing a noninvasive compr

23、ehensive examination within a single diagnostic modality for evaluation of the full range of pancreatic diseases.,PANCREAS,Multi–detector row helical CT,胰腺癌,CT表現(xiàn)：胰腺局部或彌漫性增大或不規(guī)則增大平掃呈低密度，密度多不均勻 增強掃描，腫瘤常不增強或增強不明顯其它改變：膽道

24、梗阻，胰腺管擴張，血管浸潤，周圍侵犯，主動脈旁淋巴結增大，腹水,腫塊的密度在平掃時與正常胰腺等密度，如腫瘤較大、其內(nèi)發(fā)生液化壞死時則在腫瘤內(nèi)可見部分不規(guī)則的低密度區(qū)。胰腺癌為少血管腫瘤、增強掃描時密度增加不明顯，而正常胰腺組織強化明顯且密度均勻，所以增強掃描可以使腫瘤顯示得更清楚。如果腫瘤小于3cm胰腺外形改變不明顯時，增強掃描對顯示腫瘤就尤為重要。,胰頭癌?？梢姷揭阮^部增大而胰體尾部萎縮的表現(xiàn)，對于診斷很有價值。胰頭鉤突部癌表現(xiàn)

25、為正常胰頭鉤突部的三角型形態(tài)消失，其前、后緣分別向前、后突起而變成球形；腫大的胰頭鉤突部將腸系膜上動脈和腸系膜上靜脈向內(nèi)上方推移；腸系膜上動脈起始部抬起而在橫斷面上表現(xiàn)為腸系膜上動脈從腹主動脈起始段變直、伸長,胰管阻塞,胰管阻塞 由于胰腺癌都發(fā)生于導管上皮，胰管阻塞擴張是很重要的表現(xiàn)。胰頭癌可見其后整個主胰管都擴張，CT表現(xiàn)為條狀低密度、沿胰腺走行。要注意不要將胰腺與脾動脈間的正常脂肪間隙誤認為擴張的胰管。少數(shù)胰頭鉤突部癌發(fā)生在