靜療工作坊

1、,,梅思娟 侯慶梅,PICC并發(fā)癥-工作坊,PICC置管和帶管哪個(gè)“難”！,,圖片1,,圖片2,,圖片3,,圖片4,攻城容易守城難-- PICC置管難留置更難！,主要內(nèi)容,工作坊主題活動(dòng)一 1、PICC體外導(dǎo)管擺放 2、溶栓-血栓性堵管工作坊主題活動(dòng)二導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥的處理-感染，皮損，穿刺點(diǎn)滲血、滲液,工作坊主題活動(dòng)一,1、PICC體外導(dǎo)管擺放,工作坊案例1,7月22日，患者李某、王某至靜脈導(dǎo)管護(hù)理門診進(jìn)行PICC

2、維護(hù)，PICC體外部分導(dǎo)管打折,后果,,,,,,,,,后果,PICC折管,導(dǎo)管破損,導(dǎo)管滑入血管,導(dǎo)管潛入體內(nèi),,,分組進(jìn)行PICC體外導(dǎo)管擺放演示,評判標(biāo)準(zhǔn),2.肢體彎曲狀態(tài)下折管情況,1.肢體伸直狀態(tài)下折管情況,,,分組演示結(jié)果解析,偱證結(jié)果,1. 導(dǎo)管與上臂成45°可預(yù)防折管。 [1]（ⅠA） [ 1 ] 張美玲.不同思樂扣固定方向?qū)ICC折管率的影響[J]. 中國傷殘醫(yī)學(xué),2014,22 (2

3、2):196~197.,2. 導(dǎo)管與上臂成45° 和60° 折管率低，并對患者穿衣影響較小。[2]（ⅠA）[ 2 ] 孫莉.中心靜脈導(dǎo)管末端不同擺放角度對折管的影響[J]. 上海護(hù)理,2014,14 (4):33~35.,正確擺放辦法,,正確擺放辦法,工作坊主題活動(dòng)一,2、溶栓-血栓性堵管,案例2,患者，男性，58歲。右肘上貴要靜脈留置三向瓣膜式PICC4周，擬行再次化療入院。

4、 在輸液過程中如廁時(shí)不慎導(dǎo)致PICC內(nèi)回血，見導(dǎo)管體外部分充滿暗紅色血凝塊，無法抽回血、無法沖管，判斷為血栓性堵管。,偱證結(jié)果,1. 5000U/ml尿激酶是最常用的溶解血栓性堵管藥物。[1]（Ⅴ,D） [1] 仝笛，袁玲，丁亞萍．PICC血栓性堵管相關(guān)因素及其應(yīng)對策略的研究進(jìn)展[J]．解放軍護(hù)理雜志， 2013，30(24)：36-38．,2. 應(yīng)運(yùn)用負(fù)壓方式使堵塞的導(dǎo)管再通。[2] （Ⅴ,D） [2] Gorski

5、 L A. Central venous access device occlusions: part Ⅰ:thrombotic causes and treatment. Home Healthy Nurse. 2003;21(2):115-121.,3. 直接用10ml注射器連接導(dǎo)管溶栓方法優(yōu)于使用三通閥。 [3] （Ⅴ,D） [3] 聞曲,成芳,鮑愛琴.PICC臨床運(yùn)用及安全管理[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，

6、 2012：287-288.,10ml注射器連接導(dǎo)管溶栓優(yōu)于使用三通閥原因,直接用10ml注射器和導(dǎo)管連接護(hù)士可通過調(diào)控適當(dāng)加大力度，使導(dǎo)管內(nèi)形成理想的負(fù)壓狀態(tài)，停止回抽時(shí)藥液可被負(fù)壓吸入導(dǎo)管內(nèi)，導(dǎo)管內(nèi)的負(fù)壓狀態(tài)由于三通閥。 [3] （Ⅴ,D）,[3] 聞曲,成芳,鮑愛琴.PICC臨床運(yùn)用及安全管理[M].北京：人民軍醫(yī)出版社， 2012：287-288.,由于PICC導(dǎo)管橫截面積小，三通形成的負(fù)壓也相對較小且固定，導(dǎo)

7、管完全堵塞時(shí)不能將尿激酶全部回吸，導(dǎo)致尿激酶與血栓接觸量小，影響再通效果且操作較復(fù)雜。1,正確的溶栓方法,,,注射器直接連接法使導(dǎo)管內(nèi)形成理想的負(fù)壓狀態(tài)，藥液可被負(fù)壓吸入導(dǎo)管內(nèi)。 （Ⅴ，D）,② 用10ml注射器抽取5000 U/ml 的尿激酶2ml與導(dǎo)管連接，回抽注射器5~6ml，輕輕回放注射器。 如此連續(xù)回抽、回放幾個(gè)來回。保留15~30min后再抽吸導(dǎo)管。,正確的溶栓方法,對于尖端內(nèi)部有瓣膜的導(dǎo)管可以使用不含防腐劑的

8、生理鹽水封管。正壓沖洗技術(shù)可克服血液回流 （Ⅴ，D）,③ 通暢后，將藥物抽出2~3ml后棄掉。用10ml預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器沖洗并正壓封管。,正確的溶栓方法,物品準(zhǔn)備,鋪無菌盤,操作視頻,抽藥1抽藥2溶栓沖管,工作坊主題活動(dòng)二,導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥的處理-感染，皮損、穿刺點(diǎn)滲血 滲液,PICC相關(guān)并發(fā)癥,皮 損,皮 損,消 毒 液 過 敏,貼 膜 過 敏,張 力 性 壓 瘡,患者，女性，49歲。右上臂PICC，已化療2個(gè)周期。

9、 居家期間按期維護(hù)，使用3M9546HP貼膜，訴換藥后第2天貼膜內(nèi)出現(xiàn)散在紅疹，輕微瘙癢感。,皮 損-貼膜過敏,案 例,更換貼膜（IV3000）后2 h詢問患者瘙癢癥狀減輕，第2天無瘙癢癥狀，第4天皮疹消失，該患者過敏癥狀痊愈。,結(jié) 果,皮 損-貼膜過敏,檢索結(jié)果,,對檢索到的文獻(xiàn)，通過閱讀文章和摘要，篩選出與臨床問題密切相關(guān)的文獻(xiàn)。 結(jié)果：4篇臨床指南、1篇系統(tǒng)評價(jià)和1

10、2篇RCT。,皮 損-貼膜過敏,使用零角度拉伸的方法從皮膚完好部分開始由四周向中央、從下至上去除敷貼；動(dòng)作輕柔。,撕貼膜時(shí)用手固定穿刺點(diǎn)，從四周0°撕開，以免將導(dǎo)管拔出。（Ⅴ，D）,證據(jù)應(yīng)用一,皮 損-貼膜過敏,生理鹽水、碘伏各消毒皮膚3遍，待干；消毒范圍大于10 cm ×10 cm。,皮膚完整性受損的患者，應(yīng)該用生理鹽水或無菌用水清洗皮膚。 （Ⅴ，D）,證據(jù)應(yīng)用二,皮 損-貼膜過敏,根據(jù)過敏范圍覆蓋無菌水膠體敷

11、料(愛立敷10cm×10 cm) 。,水膠體敷料可以預(yù)防或減少局部皮膚過敏。（Ⅲ，B）,證據(jù)應(yīng)用三,皮 損-貼膜過敏,皮膚保護(hù)劑可減少對皮膚角質(zhì)層的損害。（Ⅴ，D）,證據(jù)應(yīng)用四,皮 損-貼膜過敏,皮 損-消毒液過敏,聚維酮碘作為最常用的消毒劑，碘伏的抗菌活性在干燥過程中發(fā)生，因此，必須在皮膚上至少兩到三分鐘以完全干燥。,2013 ONS腫瘤治療通路工具指南,皮 損-消毒液過敏,碘過敏者推薦使用2%葡萄糖酸氯已定醇（洗必泰

12、）（Ⅴ，D）,酒精過敏推薦使用生理鹽水（Ⅴ，D）,改變消毒方式 ：常規(guī)消毒待干后用生理鹽水（Ⅴ，D）,皮 損-張力性水泡,皮 損-張力性水泡,相 關(guān) 原 因,①、化療引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境的不穩(wěn)定,患者免疫力下降；②、撕除貼膜角度過大，導(dǎo)致角質(zhì)層損傷；③、外延管固定時(shí)未使用高舉平臺(tái)法；④、貼膜張力過大。,措 施 一,大水泡及時(shí)用無菌法抽吸，小水泡不斷滲液，也進(jìn)行抽吸；注意保護(hù)水泡表膜,證據(jù)、推薦等級正確處理水泡，必要時(shí)無菌敷料覆蓋

13、，避免感染（ Ⅲ ，A）,皮 損-張力性水泡,皮 損-張力性水泡,措 施 二,單手持膜，中心對準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，無張力垂放，先對導(dǎo)管捏起塑形，貼膜由中間向四周按壓。,證 據(jù) 支 持 ： Ⅲ A,皮 損-張力性水泡,措 施 三,外延管固定采取高舉平臺(tái)法 Ω Ω Ω Ω Ω Ω Ω Ω Ω Ω Ω,證 據(jù) 支 持 ： Ⅰ A,皮 損-張力性水泡,貼貼膜時(shí)避開水泡

14、部位，嚴(yán)重時(shí)用無菌敷料固定,證據(jù)、推薦等級及時(shí)抽出滲液，無菌敷料覆蓋時(shí)，嚴(yán)防導(dǎo)管脫出 （ Ⅳ ，D）,措 施 四,滲 液,患者，女性，54歲。右肘上貴要靜脈置入三向瓣膜式PICC，導(dǎo)管已留置2個(gè)月。 穿刺點(diǎn)無紅腫熱痛，滲液色淡黃，每日浸濕2塊紗布,滲 液,相 關(guān) 原 因,損傷貴要靜脈周圍淋巴管,穿刺點(diǎn)局部感染,滲 液,檢索結(jié)果,,對檢索到的文獻(xiàn)，通過閱讀文章和摘

15、要，篩選出與臨床問題密切相關(guān)的文獻(xiàn)。 結(jié)果：0篇臨床指南、2篇系統(tǒng)評價(jià)和6篇RCT。,滲 液-淋巴液,措 施 一,加強(qiáng)換藥，紗布潮濕及時(shí)更換。,證據(jù)支持：減少滲液對穿刺點(diǎn)的浸漬，減少感染。（ Ⅰ，A）,措 施 二,彈力繃帶加壓包扎，肢體上抬，握力器鍛煉，觀察臂圍,證據(jù)支持：加壓包扎可有效減少滲液量。（ Ⅳ 、A）,滲 液-淋巴液,1、肘上置管選擇肱靜脈可避免損傷淋巴管血管彈力繃帶加壓包扎，肢體上抬，握力器鍛煉，觀察臂圍

16、（ Ⅱ ，A）2、置管時(shí)切口盡可能減小（ Ⅳ ，A）3、縱切法和皮膚紋理相一致，創(chuàng)口裂開小，已予愈合（ Ⅳ ，A）4、橫切法鈍邊在左，利邊在右？5、提高穿刺技術(shù)，提高成功率（ Ⅱ ，A）6、明確滲液性質(zhì)，區(qū)別組織液和淋巴液（ Ⅳ ，B）7、滲液量較少時(shí)可用自粘性軟聚硅酮有邊型泡沫敷料，預(yù)防感染,整 改 建 議,滲 液-淋巴液,（ Ⅱ ，A）,滲 血,滲 血,檢索結(jié)果,,對檢索到的文獻(xiàn)，篩選出與臨床問題密切相關(guān)的文獻(xiàn)。

17、 結(jié)果：無臨床指南及系統(tǒng)評價(jià)，19篇文章中有6篇RCT。,滲 血-循證結(jié)果,1.明膠海綿局部按壓止血,預(yù)防出血效果好。 [1]（ⅠA）2.紗布固定穿刺點(diǎn)后再加彈力繃帶預(yù)防PICC置管術(shù)后24h內(nèi)出血效果明顯。[2]（ⅠA）,[ 1 ]曹娟妹；周群英.明膠海綿預(yù)防PICC置管后穿刺點(diǎn)出血的觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,22 (22):196~197.,[ 2 ] 王新艷.彈力繃帶在預(yù)防PICC術(shù)后穿刺點(diǎn)出血中的應(yīng)用

18、[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2014,14 (4):33~35.,滲 血-循證結(jié)果,3. 采用藻酸鹽敷料的止血效果優(yōu)于無菌紗布。[3]（ⅠA）4. PICC穿刺點(diǎn)擴(kuò)皮沿皮紋方向可減少穿刺點(diǎn)的滲血 。[4]（ⅠA）,[ 3 ]胡成文；楊玲.藻酸鹽敷料在預(yù)防經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管穿刺點(diǎn)出血的效果觀察[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2015,22 (22):196~197.,[ 4 ] 王筱英；吳敏.兩種不同擴(kuò)皮方法對PICC置管后穿刺點(diǎn)滲血的

19、探討[J].全科護(hù)理,2013,14 (4):33~35.,局部感染,,未嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù) 手和皮膚消毒不嚴(yán)格 穿刺點(diǎn)滲血、滲液時(shí)未及時(shí)處理 未按期維護(hù) 敷料潮濕、松動(dòng)、污染時(shí)未及時(shí)更換,局部感染,相 關(guān) 原 因,局部感染-循證結(jié)果,1.藻酸鹽銀聯(lián)合美皮康治療PICC 穿刺點(diǎn)感染療效顯著。 [1]（ⅠA）2.使用銀離子抗菌敷料治療 PICC 穿刺點(diǎn)感染可以減少換藥次數(shù)、縮短治療時(shí)間 。[2]（ⅠA）,

20、[ 1 ]章 潔； 陳向榮.藻酸鹽銀聯(lián)合美皮康治療 PICC穿刺點(diǎn)感染效果觀察[J].實(shí) 用 臨 床 醫(yī) 藥 雜 志,2013,17 (8):67~68.,[ 2 ]施冰芳 ；周玲麗。銀離子抗菌敷料治療PICC 置管穿刺點(diǎn)感染的療效[J].解放軍護(hù)理雜志,2010,27 (4):528~529.,局部感染-循證結(jié)果,3.用生理鹽水配制的碘伏溶液在5m i n內(nèi) 能 快速全部地殺滅一切 革蘭氏陰、陽性球菌和桿菌 。[3]（V A）

21、4. 碘伏用于治療ＰＩＣＣ穿刺點(diǎn)感染， 操作簡單，療效好。[4]（ⅠA）,[ 3 ]洪學(xué)軍 ;李家琪.三種活力碘稀釋劑的殺菌效力觀察.中國醫(yī)藥指南[J]2007,8:110~114.,[ 4 ]谷小燕；徐海英.碘伏治療 Ｐ Ｉ Ｃ Ｃ 穿刺點(diǎn)感染的效果觀察[J].中國感染控制雜志,2016,15 (1):64~65.,1、生理鹽水清洗穿刺點(diǎn)，局部排出分泌物 2、碘伏：滅菌注射用水（1:10）棉球壓迫穿刺點(diǎn) 3、敷料選擇（泡沫敷料