合肥市男職工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表

1、合肥市男職工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表合肥市男職工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表職工姓名社會(huì)保障卡號(hào)聯(lián)系電話單位編碼單位名稱職工配偶姓名職工配偶身份證號(hào)結(jié)婚證號(hào)申請(qǐng)項(xiàng)目□生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼□護(hù)理假補(bǔ)貼生殖服務(wù)證號(hào)（或生育證號(hào)）號(hào)）懷孕時(shí)間生育時(shí)間光榮證號(hào)生育醫(yī)院名稱職工配偶戶籍地居委會(huì)審核意見：職工配偶：就業(yè)是□否□參加社會(huì)保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)）是□否□參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療是□否□（蓋章）審核人簽名：聯(lián)系電話：日期：年月日職工配偶戶籍地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意

2、見：職工配偶：參加生育保險(xiǎn)是□否□城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是□否□（蓋章）審核人簽名：聯(lián)系電話：日期：年月日職工配偶戶籍地新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室審核意見：職工配偶：參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療是□否□（蓋章）審核人簽名：聯(lián)系電話：日期：年月日職工單位審核意見：職工配偶：就業(yè)是□否□參加生育保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)）是□否□參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療是□否□（蓋章）審核人簽名：聯(lián)系電話：日期：年月日備注：攜帶職工社會(huì)保障卡、結(jié)婚證（及復(fù)印件）、嬰兒出生證明（及復(fù)