合肥市職工工傷（亡）保險(xiǎn)待遇審核表

1、合肥市職工工傷（亡）保險(xiǎn)待遇審核表合肥市職工工傷（亡）保險(xiǎn)待遇審核表單位名稱：單位編碼：表一職工編碼姓名性別出生年月社會(huì)保障號工傷（亡）時(shí)間傷殘等級家庭住址聯(lián)系電話項(xiàng)目掛號費(fèi)藥品費(fèi)材料費(fèi)檢查費(fèi)治療費(fèi)手術(shù)費(fèi)住院費(fèi)鑒定費(fèi)其他合計(jì)費(fèi)用額（元）工傷醫(yī)療(康復(fù))費(fèi)民事賠償（元）社保機(jī)構(gòu)應(yīng)補(bǔ)差額（元）輔助器具名稱配置類型確認(rèn)結(jié)論編號年度費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)(元)更換年限費(fèi)用額（元）支付額（元）輔助器具配置費(fèi)合計(jì)：停工留薪期滿后仍需繼續(xù)治療是、否（）工傷直接導(dǎo)致

2、疾病是、否（）康復(fù)性治療是、否（）申報(bào)單位意見填表人：年月日（蓋章）工傷醫(yī)療類別舊傷復(fù)發(fā)是、否（）社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核意見經(jīng)辦人：復(fù)核人：審核人：（蓋章）年月日備注注:1、單位申報(bào)時(shí)請攜帶工傷認(rèn)定決定書、醫(yī)療費(fèi)原始發(fā)票及費(fèi)用清單、病歷及復(fù)印件、輔助器具費(fèi)原始發(fā)票及確認(rèn)材料、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)發(fā)票及鑒定結(jié)論復(fù)印件、涉及民事賠償?shù)男韪较嚓P(guān)證明材料于醫(yī)療（配置）終結(jié)30日內(nèi)到市工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理工傷保險(xiǎn)待遇審核手續(xù)。2、本表一式二份，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)