消化內(nèi)科自查表

1、1消化內(nèi)科自查表消化內(nèi)科自查表填報(bào)日期：填報(bào)日期：年月日自查評(píng)價(jià)自查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)自查要點(diǎn)自查要點(diǎn)自查方法自查方法abcd一、科室管理（一、科室管理（50分）分）1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊(cè)。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊(cè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。4、無虛假、

2、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。5、衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符合人事科規(guī)定要求的酌情扣分。6、護(hù)士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符合護(hù)理部規(guī)定要求的酌情扣分。7、在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)零分。1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。8、在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)零分。1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位職責(zé)。重點(diǎn)是

3、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度內(nèi)容包括：首診負(fù)責(zé)制，三級(jí)醫(yī)師查房制度，分級(jí)護(hù)理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會(huì)診制度，危重病人搶救制度，處方管理制度，查對(duì)制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，交接班制度，醫(yī)患溝通制度，醫(yī)療責(zé)任追究制度等。科室規(guī)章制度崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。2、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)

4、與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》，以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員一至兩名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)

5、范和常規(guī)。1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。無相應(yīng)預(yù)案不得分。4、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。2、有與相關(guān)部門或上級(jí)主管部門的聯(lián)系渠道。無聯(lián)系渠道酌情扣分。1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施

6、措施。無科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度、和實(shí)施措施的酌情扣分。2、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的酌情扣分。5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。3、每年對(duì)本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。未進(jìn)行考評(píng)的不得分。6、科主任學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。1、科主任學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)區(qū)級(jí)以上（含區(qū)級(jí)）繼續(xù)教育項(xiàng)目或科研的能力。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。3少查

7、房一次。3）疑難病例討論制度：對(duì)診斷不明的病例，應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。4）會(huì)診制度：急診會(huì)診隨請(qǐng)隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，平診會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成；會(huì)診科室應(yīng)安排主治以上職稱醫(yī)師會(huì)診。5）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者，應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患者標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處置；精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意執(zhí)行。6）臨床用血制度：嚴(yán)格掌握輸血指征，成分輸血達(dá)到衛(wèi)生部要求；輸血前患者應(yīng)簽

8、署用血知情同意書，并進(jìn)行輸血前檢查；血袋必須及時(shí)回收；輸血應(yīng)有記錄。7）死亡病例討論制度：對(duì)死亡病例，應(yīng)進(jìn)行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。1、嚴(yán)格執(zhí)行病歷的時(shí)效性。應(yīng)及時(shí)完成病歷書寫，要求24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄，24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，一周內(nèi)完成死亡討論記錄。24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，術(shù)后連續(xù)三天有病程記錄。住院病程滿一月需進(jìn)行階段小結(jié)。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)記錄的，視其情節(jié)

9、輕重酌情扣分。2、嚴(yán)格遵循病歷的真實(shí)性，如實(shí)記錄患者的診療過程及病情變化。嚴(yán)禁出現(xiàn)電子病歷復(fù)制及提前書寫病歷等不良事件，嚴(yán)禁偽造病歷。一旦出現(xiàn)偽造病歷，提前書寫病歷，電子病歷復(fù)制的均不得分。4、嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》。3、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關(guān)規(guī)定，妥善保存病歷，不泄密。出現(xiàn)泄密或相關(guān)病歷資料遺失的視其情節(jié)輕重酌情扣分。1、應(yīng)由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師根據(jù)病情輕重緩急及時(shí)告知患者家屬的診療方案及臨床路徑，并有記錄。無相關(guān)記錄者不得

10、分。5、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，維護(hù)患者權(quán)益。2、特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應(yīng)有知情權(quán)，并簽知情同意書。無相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。四、護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（四、護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（200分）分）1、病房環(huán)境整潔、安全、秩序良好。病房環(huán)境部整潔、秩序不好扣1分；存在安全隱患扣1分。2、護(hù)理人員行為規(guī)范，儀表整潔，監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員職責(zé)分明，分床到位。不符合要求各扣1分。3、護(hù)士長管理到位，工作有計(jì)劃及總結(jié)，資料記

11、錄規(guī)范。無工作計(jì)劃及總結(jié)各扣2分；護(hù)士長資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。4、物品放置規(guī)范，標(biāo)識(shí)、標(biāo)牌醒目。物品放置不規(guī)范扣1分，物品放置與標(biāo)識(shí)不符扣1分；標(biāo)識(shí)不清扣0.5分。1、加強(qiáng)病房管理工作，為病員提供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。5、病房設(shè)施、設(shè)備性能良好，確保使用過程中的安全。病房基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不全扣1分；設(shè)施、設(shè)備性能不好，不能確保使用過程中安全扣2分。1、護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范按要求組織學(xué)習(xí)

12、，科室開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)建立護(hù)理常規(guī)及時(shí)，護(hù)理常規(guī)有補(bǔ)充、有修改，體現(xiàn)護(hù)理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持續(xù)改進(jìn)。未按要求組織學(xué)習(xí)的每項(xiàng)扣0.5分，護(hù)理常規(guī)建立不及時(shí)扣0.5分，無補(bǔ)充、無定期修改的酌情扣0.5分。2、護(hù)士知曉相關(guān)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程?，F(xiàn)場(chǎng)詢問3名護(hù)士，上述內(nèi)容掌握不全每人扣1分。3、護(hù)士落實(shí)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程?，F(xiàn)場(chǎng)查看，落實(shí)有缺陷各扣1分。2、護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各類疾