循環(huán)系統(tǒng)影像學2017

1、心臟與大血管影像診斷imaging diagnosis of heart and great vessels,檢查技術(shù),X線 x-ray胸透 fluroscopy攝影 radiography心血管造影 angiocardiographyCT computed tomographyMR magnetic resonance imaging USG ultrasonography核醫(yī)學 nuclear medicine,攝影

2、 radiography,攝影要求：球管焦點至膠片距離2m (心臟遠達片)體位后前位（posteroanterior projection, PA）左前斜位（left anterior oblique projection, LAO）：向右旋轉(zhuǎn)600右前斜位（right anterior oblique projection, RAO）：向左旋轉(zhuǎn) 45 0 ～ 600 +吞鋇左側(cè)位（left lateral projectio

3、n, LL）：向右旋轉(zhuǎn)900+吞鋇嬰幼兒：平臥前后位,檢查方法——常規(guī)X線,后前位,右前斜位,冠狀動脈造影,左前斜位,左側(cè)位,左心造影,心胸比率測量,心胸比率=,心臟橫徑 T1+T2,胸廓橫徑 T,,0.5正常上限0.51~0.55輕度增大0.56~0.60中度增大>0.60重度增大,心臟大血管的大小,心臟大血管的形態(tài),,正常心臟大血管造影表現(xiàn),右心造影,冠脈解剖,右冠造影,,左冠造影,左心房層面,左心房,,左心室

4、,,右心室,,升主動脈,,,右心房,,左下肺靜脈,,右下肺靜脈,正常影像學表現(xiàn)--CT,正常影像學表現(xiàn)--MRI,正常影像學表現(xiàn)--MRI,基本病變X線表現(xiàn),心臟外形異常大小異常位置異常搏動異常鈣化邊緣異常肺循環(huán)異常心臟大血管造影的異常所見,垂位心：體格瘦長胸廓狹長膈位置低心縱軸與水平夾角大于45o 心胸比率小于0.5,橫位心：矮胖者胸廓短而寬膈位置高心縱軸與水平夾角小于45o心胸比率常大于0.5,斜位

5、心體格適中胸廓介于前兩型之間心縱軸與水平夾角約45o心胸比率約為0.5此型最多見,心血管位置異常-心臟異位,為先天性胸內(nèi)心臟異位(右位心),心臟大小異常-左心房增大,正位：心底部雙重密度影(雙心房影)右心緣雙弓影左心緣出現(xiàn)病理性第3弓氣管分叉角度開大左側(cè)位吞鋇：食管左房壓跡加深,心臟大小異常-右心房增大,正位： 心右緣下段向右擴展，最突點位置較高，常伴上腔靜脈影增寬左前斜位：心前緣向前突出右房與右室間“

6、成角現(xiàn)象”,心臟大小異常-右心室增大,左心緣圓隆、飽滿，心尖位置高、上翹肺動脈段突出或飽滿相反搏動點下移,心臟大小異常-左心室增大,正位：左心室段延長心尖向左、向下延伸相反搏動點上移左前斜位：心后食管前間隙變窄或消失,肺循環(huán)異常abnormal pulmonary circulation,肺門改變肺血管改變肺血增多 increased pulmonary blood flow肺血減少 decreased pulmo

7、nary blood flow肺動脈高壓 pulmonary arterial hypertension肺靜脈高壓 pulmonary venous hypertension肺動-靜脈高壓 pulmonary arterial-venous hypertension,基本病變,正常肺循環(huán) normal pulmonary circulation,基本病變——肺循環(huán)異常,肺野中外帶肺紋理主要為肺動脈分支影，內(nèi)帶同時可見肺靜脈和支氣

8、管分支同大小的動靜脈支，動脈支密度較高肺動脈分支由內(nèi)向外呈比例變細肺野內(nèi)帶動脈分支縱行，靜脈分支橫行立位肺紋理上少下多,肺動脈高壓,常見原因：肺心病、先心肺血流量增多及肺動脈血栓栓塞等x線表現(xiàn)：肺動脈段突出；肺門截斷現(xiàn)象；中心肺動脈（包括主肺動脈和肺門動脈）搏動增強；右心室增大,肺動脈高壓 pulmonary arterial hypertension,收縮壓>30mmHg，平均壓>20mmHg常見疾病左

9、向右或雙向分流畸形心排血量增加疾病肺小動脈阻力升高肺胸疾?。郝А⒎螝饽[、肺纖維化,基本病變——肺循環(huán)異常,肺循環(huán)異常--肺動脈高壓,右室大，肺門影增大肺動脈段突出，肺門舞蹈阻塞性：肺門截斷征高流量性: 肺血管按比例增粗,肺門截斷征(大小分支間突然分界),,右下肺A干橫徑超過15mm,,,肺靜脈高壓 pulmonary venous hypertension,肺靜脈壓 >10mmHg常見疾病左房阻力增加：

10、二狹，左房腫瘤左室阻力增加：主狹，高血壓，左心衰肺靜脈狹窄或阻塞,基本病變——肺循環(huán)異常,肺靜脈高壓,X線表現(xiàn)肺淤血：肺野透明度降低，肺門及血管紋理模糊，血管紋理特別是上肺野增多且上、下肺靜脈管徑比例失調(diào)間質(zhì)性肺水腫：表現(xiàn)為各種間隔線即Kerley A、B、C線，可伴有胸膜下和胸腔積液實質(zhì)性肺水腫：表現(xiàn)為肺內(nèi)邊緣模糊的斑片狀陰影，嚴重者形成“蝶翼狀”陰影,肺瘀血pulmonary congestion,上肺靜脈擴張、下肺靜脈

11、正?；蜃冋窝匦路植挤渭y理增多，輕度增多，邊緣模糊肺門大，模糊肺野透亮度下降,基本病變——肺靜脈高壓,肺充血,常見原因：左向右分流的先心如房缺、室缺、動脈導管未閉、甲亢、貧血等X線表現(xiàn) ：肺野透亮度正常，肺動脈分支成比例增粗，邊緣清晰，肺門影增大。透視下可見“肺門舞蹈”。,肺少血,常見原因：三尖瓣狹窄、肺動脈狹窄和其他右心排血受阻的先心X線表現(xiàn)：肺野透明度增加；肺門動脈變細，嚴重時出現(xiàn)粗亂的網(wǎng)狀紋理；肺動脈血管紋理變細、稀

12、疏,間質(zhì)性肺水腫interstitial edema,壓力＞25mmHg左右時出現(xiàn)間隔線 K氏線（不同部位小葉間隔增寬）B線：長2-3cm，寬1-3mm橫線，多位于肋膈角區(qū)C線：網(wǎng)格狀影，多位于下肺野A線：長5-6cm，寬0.5-1mm，自肺葉外圍斜行至肺門的線，多位于上葉胸膜下和胸腔少量積液,基本病變——肺靜脈高壓,基本病變——間質(zhì)性肺水腫,,B,,B,,A,,C,二、異常CT表現(xiàn),直接觀察到心肌厚薄、密度、心肌運動異常（全

13、時相掃描）、心腔大小的改變等。,心肌的異常表現(xiàn),心肌厚薄的改變：肥厚性心肌病，可顯示非對稱性心肌肥厚和肌小梁肥大的特點；心肌梗死可見心肌局部變薄及室壁瘤形成；房室間隔缺損；心肌密度的改變：由結(jié)締組織取代的壞死心肌，CT增強掃描表現(xiàn)為局部心肌密度減低或無強化區(qū)；心肌原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤表現(xiàn)為與正常心肌不同的增強表現(xiàn)心肌運動的異常：心肌梗死時局部心室壁的反常運動。,心肌厚度改變(薄),心肌厚度改變(厚),,心肌運動異常（室壁瘤）,心腔的異常

14、表現(xiàn),心腔大小的改變：心腔擴大(擴張型心肌病)；心腔狹小(肥厚型心肌病)；局部向外擴張(室壁瘤)心腔內(nèi)密度的改變：心腔內(nèi)低密度的充盈缺損(心腔內(nèi)腫塊或血栓),心腔內(nèi)密度改變(粘液瘤),,(二)心包心包滲出：滲液的性質(zhì)可不同。CT掃描可檢出少于50ml的液體。心包增厚和鈣化：縮窄性心包炎心包新生物：可出現(xiàn)心包局限性或彌漫性的增厚，增強CT掃描更有利于觀察心包腫瘤的大小和范圍。,心包滲出,心包增厚鈣化,心包新生物,三、異常MRI表現(xiàn)

15、,(一)心臟心肌的異常表現(xiàn)信號的改變信號強度的改變：心肌局部的含水量和供血動脈的完整性有關(guān)。信號連續(xù)性的中斷：房、室間隔的缺損厚薄的改變：變薄或增厚運動的異常：Cine MR占位性改變：心肌腫瘤在T1WI、T2WI上為異常信號,,心腔的異常表現(xiàn)：大小的改變：心臟的長、短軸位像上可準確測量心腔徑線的改變信號的改變：心腔內(nèi)異常信號主要見于左房粘液瘤；腔內(nèi)的異常信號還可見于心腔內(nèi)血栓；心腔內(nèi)異常的血流信號,心肌變薄,,心肌變

16、厚,占位改變,,(二)心包滲出：心包臟、壁層間距增大增厚及鈣化：縮窄性心包炎時鈣化表現(xiàn)為低信號，不如CT敏感新生物：異常信號,心包滲出,,心包新生物（心包脂肪瘤）,,疾病診斷,風濕性心臟病,風濕性心臟病分為急性風濕性心臟炎與慢風濕性心臟病二個階段，后者為急性期后遺留下來的心臟病變，在心臟瓣葉交界處發(fā)生粘連，瓣口縮小，加之腱索纖維化、短縮與腱索間的粘連，加重了瓣膜的狹窄。以二尖瓣狹窄最為常見，并常伴有關(guān)閉不全,風濕性心臟病--二尖瓣

17、關(guān)閉不全,常與二尖瓣狹窄并存X線表現(xiàn)（典型者）: 肺淤血 二尖瓣型心 心臟增大，左房、左室增大明顯 主動脈結(jié)正?；蚵孕?二尖瓣關(guān)閉不全 mitral insufficiency,輕度關(guān)閉不全左房增大較輕左室增大較輕重度關(guān)閉不全左房增大顯著左室增大顯著透視可見左室收縮時左房明顯擴張性搏動多數(shù)無或有輕度肺靜脈高壓，晚期或重癥者出現(xiàn)明顯肺循環(huán)高壓,X線表現(xiàn),疾病診斷——MI,MI, 女，40歲,二尖瓣狹窄+關(guān)

18、閉不全 mitral stenosis & insufficiency,輕度關(guān)閉不全，狹窄為主：類似二尖瓣狹窄狹窄及關(guān)閉不全并重：左房、左室、右室均顯著增大關(guān)閉不全為主，狹窄較輕：巨大左房，輕度左室大肺淤血及間質(zhì)性肺水腫并肺動脈高壓,X線表現(xiàn),①肺淤血。②左房增大，右室、左室明顯增大。,疾病診斷——MS+MI,疾病診斷——MS+MI,MS+MI, 女，DR 16737,風心CT表現(xiàn),風心CT表現(xiàn),風心MRI表現(xiàn),房間隔缺

19、損,臨床與病理,房間隔缺損可分為第一孔型（原發(fā)孔型）和第二孔型（繼發(fā)孔型）。后者多見缺損小時患者可無癥狀?；虺３霈F(xiàn)勞累后心悸氣促，胸骨左緣第2~3肋間可聞及收縮期雜音,房間隔缺損X線表現(xiàn),CT表現(xiàn),MRI表現(xiàn),法洛四聯(lián)癥,法洛四聯(lián)癥包括肺動脈狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨和右心室肥厚。主要畸形為肺動脈狹窄及室間隔缺損。為紫紺型先心中最常見者,臨床與病理,77,典型法四：肺血明顯減少，主動脈增寬，心腰凹陷，右室增大。,78,,法四：平片

20、側(cè)枝循環(huán)形成，肺門和肺野的血管紊亂增多。,肺動脈栓塞,是內(nèi)源性或外源性栓子栓塞肺動脈或及其分支引起肺循環(huán)障礙的綜合征，并發(fā)肺出血或壞死者稱為肺梗死臨床與病理：深靜脈血栓形成是首位原因。主要癥狀是呼吸困難、胸痛、咯血等。常見體征有發(fā)熱、呼吸急促、心率增快等,肺動脈栓塞CT表現(xiàn),,主動脈夾層,為主動脈壁中膜血腫或出血,病因尚不清楚,重要因素為高血壓,主動脈腔內(nèi)的高壓血流灌人中膜形成血腫，并使血腫在動脈壁內(nèi)擴展延伸,形成所謂“雙腔”主動脈。

21、多數(shù)在主動脈壁內(nèi)可見二個破口,一為入口,一為出口;少數(shù)沒有破口,為主動脈壁內(nèi)出血,主動脈夾層CT線表現(xiàn),主動脈夾層CT線表現(xiàn),MRI表現(xiàn),,,心包病變,心包病變,心包病變,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 coronary atherosclerotic heart disease,冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞導致心肌缺血缺氧而引起的心臟病。其與冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟?。╟oronary heart diseas

22、e）,簡稱冠心病。,病理要點,基本病變是動脈粥樣硬化斑塊引起的冠狀動脈狹窄內(nèi)膜改變：粥樣硬化斑塊——鈣化潰瘍形成——血栓形成,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,冠狀動脈粥樣硬化主要侵犯主干及大分支，如前降支的近心段、右冠狀動脈和左旋支。病變主要發(fā)生在冠狀動脈的內(nèi)膜，導致冠狀動脈狹窄。由于血流受阻，心肌出現(xiàn)缺血、梗死，嚴重者出現(xiàn)心室壁瘤冠狀動脈粥樣硬化性心臟病又稱冠心病或缺血性心臟病是由冠狀動脈狹窄與心肌缺血兩部分組成,冠狀動脈狹窄CT表

23、現(xiàn),冠狀動脈狹窄程度和血流量,心肌缺血壞死改變,輕度：灶狀壞死、纖維化內(nèi)膜下心梗貫通性心梗：厚度＞心壁一半室壁瘤：反常搏動、室壁突出乳頭肌斷裂：瓣膜關(guān)閉不全心室破裂：心包填塞室間隔穿孔：左→右分流,臨床表現(xiàn),隱性冠心病、心絞痛、心肌梗死、梗死后并發(fā)癥、心律紊亂、心力衰竭及原發(fā)性猝死臨床診斷主要依靠癥狀、體征、ＥＣＧ和生化酶學的檢查。,心絞痛和隱性冠心病，心外形一般正常心肌梗塞，可無陽性征象，可有某些異常心影呈主動脈型或

24、普大型心影不同程度增大，左室大為主；心衰時左房、右室大左心衰竭：肺淤血，間質(zhì)性肺水腫，少量胸腔積液，左房、右室大,X線表現(xiàn),急性心梗：肺水腫，半數(shù)左室輕度大心肌梗塞后綜合征：心梗后數(shù)日至數(shù)月無心衰情況下出現(xiàn)心包炎、胸膜炎、肺炎征象。室壁瘤：左室緣局限性膨凸；左室心尖異常增大；搏動減弱、消失或相反；鈣化或與縱隔心包粘連室間隔穿孔：左右心室短時間內(nèi)增大，左室增大為主，同時出現(xiàn)肺充血和肺靜脈高壓乳頭肌斷裂或功能不全：肺靜脈壓進行性

25、增高，左房增大,冠心病的MRI表現(xiàn),急性心肌梗死和室壁瘤十分適合MRI檢查心肌梗塞：SE序列顯示病理解剖改變，常用橫軸、心臟短軸電影MRI：評價心功能、室壁運動狀態(tài)、室壁瘤、室間隔穿孔心絞痛者可行心肌灌注顯像顯示心肌缺血,急性心肌梗死MRI表現(xiàn),梗死區(qū)心肌信號強度增高，特別是T2WI（水腫、靜脈回流不暢）增強后掃描，梗死心肌T1WI明顯高信號，持續(xù)15~20分鐘（造影劑排空延遲）梗死處室壁變薄，運動減弱，鄰近心室腔內(nèi)出現(xiàn)緩慢血

26、流高信號或附壁血栓附壁血栓：T1WI較高信號，T2WI信號不變或略減低,心肌缺血MRI表現(xiàn),常規(guī)SE掃描無異常發(fā)現(xiàn)心肌灌注顯像示正常心肌信號增高，缺血心肌信號增高較少或無變化,冠心病影像診斷方法評價,平片：不能確診，可發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥（室壁瘤、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂，合并肺炎及心梗后綜合征，心功能不全）造影：金標準，明確左室形態(tài)及功能，冠脈病變類型、部位及程度CT及MR：無創(chuàng)，CTA冠脈造影有篩選價值，MR可評價心肌缺血及梗死情