基本醫(yī)療保險基金管理的潛在風險及對策探討

1、1基本醫(yī)療保險基金管理的潛在風險及對策探討基本醫(yī)療保險基金管理的潛在風險及對策探討本文試結合莆田市職工基本醫(yī)療保險有關情況，對當前職工基本醫(yī)療保險基金管理中的潛在風險及規(guī)避問題作初步探討。、、基本情況莆田市從1997年開始職工基本醫(yī)療保險改革試點工作，職工基本醫(yī)療保險基金由單位、個人和國家三方共同籌集，即以單位和職工個人繳納保險費的形式來籌集醫(yī)療保險基金?；鸩恢苯訕嫵烧斦杖?，但不足部分由財政補助。現(xiàn)行的籌資模式為“社會統(tǒng)籌和個人

2、賬戶相結合”的模式，即職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部記入個人賬戶；單位繳納的醫(yī)療保險費，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分記入?yún)⒈Ｂ毠さ膫€人賬戶。統(tǒng)籌基金主要用于支付參保職工的住院醫(yī)療費和已退休人員的醫(yī)療費用。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。目前醫(yī)療保險基金的籌集以職工工資總額為繳費基數(shù)，繳費的比例為9%，其中職工個人繳納2%。對于醫(yī)療保險基金的征繳，現(xiàn)由勞動部門負責征收。二、潛在風險（一）醫(yī)療保險環(huán)境風險高、壓力大。目前，我市的醫(yī)療

3、保險基金基本收支平衡。但未來幾年，我市將進入人口老齡化時期，預計到2030年將達最高峰，屆時醫(yī)療保險將會面臨著前所未有的巨大壓力。同時，我市于1997年試點開始實行醫(yī)療保險制度，在1997年前的工齡全部計入?yún)⒈Ｄ晗?，造成了在該制度推行前參加工作的中老年職工個人賬戶的3首先是定點醫(yī)療機構資質認定問題。我市目前僅由勞動部門單家發(fā)文認定，考慮問題難免存在片面性。其次是醫(yī)院不合理收費、隱蔽性收費的現(xiàn)象屢見不鮮、層出不窮。亂開方、開“大處方”、亂

4、開高昂藥價藥方等情況愈演愈烈。超標準收費、自立項目收費、夸大病情收費花樣百出。此外大量使用高檔“洋”設備濫行全面檢查，如動不動就核磁、CT、B超，樣樣都查了個遍。即在醫(yī)?；鹗褂弥刑崆跋M陰影不散。此外，醫(yī)德醫(yī)風不正，以患者的健康受侵害為代價現(xiàn)象時有發(fā)生。如曾出現(xiàn)一年內做了四次胃鏡檢查、一次性開出足夠參保者使用一年的感冒藥等。顯然，對定點醫(yī)療機構的管理規(guī)范也是刻不容緩。第三是醫(yī)院處方不透明，或有意滲假混雜。使用目錄外的項目時未予以指明。

5、潛在轉嫁職工個人負擔，蠶食醫(yī)療統(tǒng)籌基金的可能。（四）醫(yī)療保險報銷透明度低。據(jù)了解，參保人員普遍對醫(yī)療保險基金的報銷心中無數(shù)。醫(yī)療保險費怎么收，怎么用，報銷程序、規(guī)范要求等，感覺朦朧。這就會使參保人員對各類人員醫(yī)療費報銷是否公平、公正心存疑竇；對醫(yī)療報銷經辦機構是否盡職盡責把好關產生懷疑。疑則生變。這不能不引起決策者的重視。因此，以下情況值得注意：一是參保者對統(tǒng)籌基金的報銷程序、范圍、標準不清。二是個人醫(yī)療賬戶的支付使用情況不明。市政府文