基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的潛在風(fēng)險(xiǎn)及對策探討

1、1基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的潛在風(fēng)險(xiǎn)及對策探討基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的潛在風(fēng)險(xiǎn)及對策探討本文試結(jié)合莆田市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)情況，對當(dāng)前職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中的潛在風(fēng)險(xiǎn)及規(guī)避問題作初步探討。、、基本情況莆田市從1997年開始職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革試點(diǎn)工作，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由單位、個(gè)人和國家三方共同籌集，即以單位和職工個(gè)人繳納保險(xiǎn)費(fèi)的形式來籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金?；鸩恢苯訕?gòu)成政府財(cái)政收入，但不足部分由財(cái)政補(bǔ)助?，F(xiàn)行的籌資模式為“社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人

2、賬戶相結(jié)合”的模式，即職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部記入個(gè)人賬戶；單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分記入?yún)⒈Ｂ毠さ膫€(gè)人賬戶。統(tǒng)籌基金主要用于支付參保職工的住院醫(yī)療費(fèi)和已退休人員的醫(yī)療費(fèi)用。退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。目前醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集以職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)的比例為9%，其中職工個(gè)人繳納2%。對于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳，現(xiàn)由勞動(dòng)部門負(fù)責(zé)征收。二、潛在風(fēng)險(xiǎn)（一）醫(yī)療保險(xiǎn)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)高、壓力大。目前，我市的醫(yī)療

3、保險(xiǎn)基金基本收支平衡。但未來幾年，我市將進(jìn)入人口老齡化時(shí)期，預(yù)計(jì)到2030年將達(dá)最高峰，屆時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)將會(huì)面臨著前所未有的巨大壓力。同時(shí)，我市于1997年試點(diǎn)開始實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在1997年前的工齡全部計(jì)入?yún)⒈Ｄ晗?，造成了在該制度推行前參加工作的中老年職工個(gè)人賬戶的3首先是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定問題。我市目前僅由勞動(dòng)部門單家發(fā)文認(rèn)定，考慮問題難免存在片面性。其次是醫(yī)院不合理收費(fèi)、隱蔽性收費(fèi)的現(xiàn)象屢見不鮮、層出不窮。亂開方、開“大處方”、亂

4、開高昂藥價(jià)藥方等情況愈演愈烈。超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)、夸大病情收費(fèi)花樣百出。此外大量使用高檔“洋”設(shè)備濫行全面檢查，如動(dòng)不動(dòng)就核磁、CT、B超，樣樣都查了個(gè)遍。即在醫(yī)?；鹗褂弥刑崆跋M(fèi)陰影不散。此外，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不正，以患者的健康受侵害為代價(jià)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。如曾出現(xiàn)一年內(nèi)做了四次胃鏡檢查、一次性開出足夠參保者使用一年的感冒藥等。顯然，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理規(guī)范也是刻不容緩。第三是醫(yī)院處方不透明，或有意滲假混雜。使用目錄外的項(xiàng)目時(shí)未予以指明。

5、潛在轉(zhuǎn)嫁職工個(gè)人負(fù)擔(dān)，蠶食醫(yī)療統(tǒng)籌基金的可能。（四）醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷透明度低。據(jù)了解，參保人員普遍對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的報(bào)銷心中無數(shù)。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)怎么收，怎么用，報(bào)銷程序、規(guī)范要求等，感覺朦朧。這就會(huì)使參保人員對各類人員醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷是否公平、公正心存疑竇；對醫(yī)療報(bào)銷經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是否盡職盡責(zé)把好關(guān)產(chǎn)生懷疑。疑則生變。這不能不引起決策者的重視。因此，以下情況值得注意：一是參保者對統(tǒng)籌基金的報(bào)銷程序、范圍、標(biāo)準(zhǔn)不清。二是個(gè)人醫(yī)療賬戶的支付使用情況不明。市政府文