北京市護士執(zhí)業(yè)機構(gòu)信息備案表（樣表）_第1頁
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文檔簡介

1、北京市護士執(zhí)業(yè)機構(gòu)信息備案表（樣表）備案材料編號：年度流水號（行政部門填寫）基本情況姓名性別身份證號碼健康狀況護士執(zhí)業(yè)證書編碼照片護士執(zhí)業(yè)證書有效期現(xiàn)主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)備案信息□更換主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)□增加其他執(zhí)業(yè)機構(gòu)擬備案執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱備案起止時間擬工作科室技術(shù)職稱擬工作類別擬任職務(wù)□取消執(zhí)業(yè)機構(gòu)擬取消備案執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱本人確認以上備案信息屬實。護士本人簽名：聯(lián)系電話：年月日擬增加執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見：法定代表人（負責人）簽名：年月日單位公章（人事章）擬取消

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