北京市生育登記信息采集表

1、北京市生育登記信息采集表擬生育孩次（一孩二孩）女方姓名：民族:出生日期：年月日身份證號(hào)：工作單位：戶籍地址：現(xiàn)住地址：婚姻狀況：□初婚□再婚□復(fù)婚婚史情況：子女情況：共生育（）個(gè)子女子女姓名：性別：出生日期：年月日子女姓名：性別：出生日期：年月日男方姓名：民族:出生日期：年月日身份證號(hào)：工作單位：戶籍地址：現(xiàn)住地址：婚姻狀況：□初婚□再婚□復(fù)婚婚史情況：子女情況：共生育（）個(gè)子女子女姓名：性別：出生日期：年月日子女姓名：性別：出生日期：

2、年月日本人承諾以上所述情況屬實(shí)，如有不實(shí)，愿承擔(dān)由此引起的相應(yīng)法律后果。個(gè)人簽字：（女方）（男方）聯(lián)系電話：（女方）（男方）年月日備注：1.請(qǐng)用碳素筆或簽字筆填寫(xiě)。2.“√”選婚姻狀況初、再、復(fù)婚；若婚姻狀況選擇“再婚”、“復(fù)婚”的，應(yīng)說(shuō)明既往婚史、子女情況。3.子女?dāng)?shù)請(qǐng)用零壹貳叁肆伍陸柒捌玖拾填寫(xiě)。4.收養(yǎng)的子女僅限收養(yǎng)關(guān)系現(xiàn)仍存續(xù)的，已解除收養(yǎng)關(guān)系的子女不在此限。5.相應(yīng)法律后果包括但不限于取消《生育服務(wù)證》、注銷(xiāo)戶口及其他行政、司