城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的構(gòu)成、特點(diǎn)和意義

1、1、城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的構(gòu)成、特點(diǎn)和意義城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的構(gòu)成、特點(diǎn)和意義城鄉(xiāng)醫(yī)保制度由住院統(tǒng)籌、大病保險(xiǎn)、普通門(mén)診統(tǒng)籌和特定病種門(mén)診補(bǔ)助構(gòu)成，只設(shè)統(tǒng)籌基金，不設(shè)個(gè)人賬戶，個(gè)人繳費(fèi)少，財(cái)政補(bǔ)助多，待遇享受層次多，繳費(fèi)靈活，結(jié)算辦法簡(jiǎn)便，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化，為城鄉(xiāng)居民構(gòu)建了醫(yī)療保障“安全網(wǎng)”，是滿足城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求的一項(xiàng)國(guó)家制度安排，體現(xiàn)了社會(huì)公平，促進(jìn)了社會(huì)和諧。二、參保對(duì)象二、參保對(duì)象城鄉(xiāng)醫(yī)保實(shí)施范圍和對(duì)象是除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（含

2、國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）和企業(yè)離休干部醫(yī)療保障制度（含二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人，以下簡(jiǎn)稱離休醫(yī)療保障）覆蓋范圍以外的本市城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍居民（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民），包括：（一）除按規(guī)定參加職工醫(yī)保和離休醫(yī)療保障之外的本市戶籍城鄉(xiāng)居民；（二）非本市戶籍的本市各類全日制普通高等院校（含高職、民辦高校、獨(dú)立學(xué)院）本專科學(xué)生和研究生（含港、澳、臺(tái)、華僑學(xué)生，以下簡(jiǎn)稱大學(xué)生）、中職技校（含民辦中職技校）接受全日制教育的學(xué)生；（三）在本市

3、就讀的異地務(wù)工人員子女，即非本地居民戶籍但在本市全日制中、小學(xué)就讀的在校學(xué)生或幼兒園、托兒所兒童；（四）在本市參保異地務(wù)工人員的新生兒。三、個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)三、個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全市城鄉(xiāng)醫(yī)保個(gè)人按每人每年90元的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)參保。城鄉(xiāng)醫(yī)保社保年度為每年1月1日至12月31日。四、四、政府全額資助弱勢(shì)特定群體范圍政府全額資助弱勢(shì)特定群體范圍符合以下條件的參保人個(gè)人免繳費(fèi)，由政府全額資助參保：（1）低保對(duì)象；（2）重度殘疾人；（3）低收入家庭（指各市、區(qū)

4、民政部門(mén)核發(fā)“低收入家庭證”的家庭）中60歲以上的老年人和未成年人；（4）低收入重病患者（指低收入家庭中持有我市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核發(fā)惡性腫瘤（放、化療期間）、慢性腎功能衰竭（需透析）、器官移植抗排異、血友病、再生障礙性貧血特定病種專用證的人員）；（5）農(nóng)村五保戶；（6）轉(zhuǎn)復(fù)退軍人等優(yōu)撫對(duì)象（指符合江辦發(fā)［2008］10號(hào)文規(guī)定條件的三類人員：第一類既享受低保救濟(jì)又享受定恤定補(bǔ)的優(yōu)撫對(duì)象；第二類為只享受低保救濟(jì)的優(yōu)撫對(duì)象；第三類為只享受定恤定

5、補(bǔ)的優(yōu)撫對(duì)象）。五、參保繳費(fèi)辦法五、參保繳費(fèi)辦法1.1.繳費(fèi)時(shí)間繳費(fèi)時(shí)間每年1010月1日至日至1212月3131日為城鄉(xiāng)醫(yī)保下一社保年度繳費(fèi)期，城鄉(xiāng)居民參保必須按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一次性足額繳納全年城鄉(xiāng)醫(yī)保費(fèi)。城鄉(xiāng)醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)由銀行直接從個(gè)人繳費(fèi)存折中代扣代繳，扣費(fèi)成功的，方可確認(rèn)個(gè)人參保資格。參保人超過(guò)扣費(fèi)期仍未繳費(fèi)的，視作自動(dòng)停保。2.2.繳費(fèi)繳費(fèi)方式方式（1）農(nóng)村居民村居民繳費(fèi)繳費(fèi)我市城鄉(xiāng)醫(yī)保費(fèi)全面實(shí)行銀行代扣代繳，2014年10月1日

6、至12月31日為集中參?？圪M(fèi)期，已領(lǐng)取社會(huì)保障卡的，可使用社會(huì)保障卡繳納醫(yī)保費(fèi)；未領(lǐng)取社會(huì)保障卡的，需統(tǒng)一在代辦銀行開(kāi)設(shè)城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費(fèi)存折。以個(gè)人社會(huì)保障卡（以下以個(gè)人社會(huì)保障卡（以下簡(jiǎn)稱“社保卡社?？ā保┗騻€(gè)人）或個(gè)人繳費(fèi)賬戶繳費(fèi)賬戶辦理參保理參保繳費(fèi)繳費(fèi)。已經(jīng)領(lǐng)取社?？ǖ?，按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將繳費(fèi)金額足額存入社保卡，并統(tǒng)一辦理使用社保卡賬戶代扣代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)授權(quán)書(shū)變更手續(xù)；未辦理變更手續(xù)或未領(lǐng)取社?？ǖ?，將繳費(fèi)金額足額存入個(gè)人指定繳費(fèi)賬

7、戶，并辦理參保登記手續(xù)。村委會(huì)統(tǒng)一核對(duì)參保人個(gè)人繳費(fèi)賬號(hào)、存款金額和委托商業(yè)銀行代扣代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)授權(quán)書(shū)等參保資料。以村委會(huì)指定以村委會(huì)指定賬戶賬戶集體集體辦理參保理參保繳費(fèi)繳費(fèi)。按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將繳費(fèi)金額足額存入村委會(huì)指定賬戶，并辦理參保登記手續(xù)。村委會(huì)統(tǒng)一核對(duì)參保人個(gè)人參保資料。（2（城鎮(zhèn)居民居民繳費(fèi)繳費(fèi)我市城鄉(xiāng)醫(yī)保費(fèi)全面實(shí)行銀行代扣代繳，2014年10月1日至12月31日為集中參?？圪M(fèi)期，已領(lǐng)取社會(huì)保障卡的，可使用社會(huì)保障卡繳納醫(yī)

8、保費(fèi)；未領(lǐng)取社會(huì)保障卡的，需統(tǒng)一在代辦銀行開(kāi)設(shè)城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費(fèi)存折。新參保的城鎮(zhèn)居民持本人戶口簿、身份證，開(kāi)戶銀行存折和委托商業(yè)銀行代扣繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)授權(quán)書(shū)等資料到戶籍所在地社會(huì)保險(xiǎn)管理所辦理參保登記手續(xù)。已參保的城鎮(zhèn)居民，已經(jīng)領(lǐng)取社保卡的，應(yīng)按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，自行將繳費(fèi)金額足額存入社?？?，并辦理使用社?？ㄙ~戶代扣代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)授權(quán)書(shū)變更手續(xù)；未辦理變更手續(xù)或未領(lǐng)取社?？ǖ模瑢⒗U費(fèi)金額足額存入個(gè)人指定繳費(fèi)賬戶，并辦理參保登記手續(xù)。參保人員若變更

9、或停止參保的，應(yīng)于當(dāng)年9月30日前到戶籍所在地基層服務(wù)機(jī)構(gòu)申報(bào)。上年度已參保，新年度未按時(shí)申報(bào)變更或停止參保的，按新社保年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由銀行直接代扣代繳。（3）在校學(xué)生）在校學(xué)生繳費(fèi)繳費(fèi)大學(xué)生、中職技校生和在本市就讀的異地務(wù)工人員子女參保繳費(fèi)，由學(xué)校統(tǒng)一組織、統(tǒng)一收費(fèi)、統(tǒng)一登記造冊(cè)、統(tǒng)一在學(xué)校開(kāi)設(shè)的銀行賬戶或?qū)W生個(gè)人開(kāi)設(shè)的銀行賬戶代扣繳費(fèi)，并由學(xué)校所在地社會(huì)保險(xiǎn)管理所上門(mén)統(tǒng)一辦理參保繳費(fèi)登記手續(xù)。（4）中途參保人）中途參保人員新生兒（含在

10、本市參保異地務(wù)工人員的新生兒）、當(dāng)年就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員、退伍軍人、刑釋人員、戶籍新遷入人員和新轉(zhuǎn)入江門(mén)就讀學(xué)生，當(dāng)年可中途參保，按全年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納。除上述人員外，當(dāng)年沒(méi)有按規(guī)定期限繳費(fèi)的，不能補(bǔ)繳，只能在下一年度參保繳費(fèi)。已繳費(fèi)或參保后死亡的，中途不作退費(fèi)。3.3.社會(huì)保障卡申社會(huì)保障卡申領(lǐng)各村（居）委會(huì)、社區(qū)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)醫(yī)保社會(huì)保障卡發(fā)放的組織工作，未辦理社會(huì)保障卡的城鄉(xiāng)居民可在村（居）委會(huì)或社區(qū)辦理參保續(xù)保時(shí)，一并辦理社會(huì)保障卡申領(lǐng)手續(xù)，社

11、會(huì)保障卡首次申領(lǐng)免工本費(fèi)。六、醫(yī)療待遇六、醫(yī)療待遇1.1.住院待遇住院待遇標(biāo)準(zhǔn)基金對(duì)參保人在社保年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額為2020萬(wàn)元萬(wàn)元。項(xiàng)目種類基層衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)（元）200400600700900連續(xù)繳費(fèi)不足2年的80%80%70%50%40%基金支付比例(超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)部分)連續(xù)繳費(fèi)滿2年以上的85%85%75%55%45%基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額

12、20萬(wàn)說(shuō)明：（1）起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用由參保人個(gè)人自付。（2）農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象住院可以享受零起付線，在基層衛(wèi)231（1）參保人轉(zhuǎn)出前應(yīng)與轉(zhuǎn)出醫(yī)院結(jié)清所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。如未按上述規(guī)定結(jié)清轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用而造成與轉(zhuǎn)入醫(yī)院發(fā)生重疊日期的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。（2）參保人因病情需要轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)首選在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，本著逐級(jí)轉(zhuǎn)診、就近治療的原則，經(jīng)批準(zhǔn)在市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的時(shí)間一般不超過(guò)60天，超過(guò)的應(yīng)憑收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)證明經(jīng)社會(huì)

13、保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意并辦理延期手續(xù)。八、費(fèi)用結(jié)算八、費(fèi)用結(jié)算參保人憑身份證和江門(mén)市社會(huì)保障卡進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。1.1.定點(diǎn)醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院機(jī)構(gòu)住院結(jié)算辦法參保人必須在入院4848小時(shí)內(nèi)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本人社會(huì)保障卡和身份證（未成年人同時(shí)要提供戶口簿、監(jiān)護(hù)人身份證），并辦理住院登記手續(xù)。參保人出院時(shí)，應(yīng)按規(guī)定支付由個(gè)人應(yīng)支付的費(fèi)用。2.2.定點(diǎn)醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通機(jī)構(gòu)普通門(mén)診統(tǒng)門(mén)診統(tǒng)籌或特定籌或特定門(mén)診辦門(mén)診辦理門(mén)診門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法參保人應(yīng)

14、向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本人社會(huì)保障卡、身份證、或?qū)Ｓ米C，按規(guī)定支付由個(gè)人應(yīng)支付的費(fèi)用。3.3.未建立醫(yī)未建立醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或在非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治機(jī)構(gòu)住院治療或特定或特定門(mén)診結(jié)門(mén)診結(jié)算辦法由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，分別持以下資料原件，其他代件或復(fù)印件無(wú)效，在2個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社會(huì)保險(xiǎn)管理所辦理報(bào)銷手續(xù)。參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院后，應(yīng)在2個(gè)工作日內(nèi)工作日內(nèi)，由參保人或家屬向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦

15、機(jī)構(gòu)辦理申請(qǐng)備案報(bào)批手續(xù)。（1）零星）零星報(bào)銷報(bào)銷住院治住院治療費(fèi)療費(fèi)用需提交以下用需提交以下資料身份證、社會(huì)保障卡、醫(yī)院病歷或出院小結(jié)、疾病診斷證明書(shū)、醫(yī)技類檢查診斷報(bào)告、當(dāng)次收費(fèi)匯總清單或明細(xì)表、法定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院收費(fèi)收據(jù)及其他相關(guān)資料。（2）零星）零星報(bào)銷報(bào)銷特定特定門(mén)診費(fèi)門(mén)診費(fèi)用需提交以下用需提交以下資料身份證、社會(huì)保障卡、特定病種門(mén)診證、法定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診收費(fèi)收據(jù)、收費(fèi)清單或明細(xì)表及其他相關(guān)資料。參保人醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷后通過(guò)轉(zhuǎn)

16、賬劃入本人社會(huì)保障卡金融賬戶，如無(wú)社會(huì)保障卡參保人還需提供本人銀行卡或本人結(jié)算戶存折。4.4.未按未按規(guī)定辦理或超理或超時(shí)辦時(shí)辦理報(bào)銷報(bào)銷、申、申請(qǐng)備請(qǐng)備案報(bào)批手批手續(xù)的，的，發(fā)生的住院醫(yī)生的住院醫(yī)療費(fèi)療費(fèi)用，住院醫(yī)用，住院醫(yī)療費(fèi)療費(fèi)用統(tǒng)籌在原基金支付比例籌在原基金支付比例的基的基礎(chǔ)上降低上降低1010個(gè)百分點(diǎn)個(gè)百分點(diǎn)，大病保，大病保險(xiǎn)在原在原賠付比例的基付比例的基礎(chǔ)上降低降低2020個(gè)百分點(diǎn)個(gè)百分點(diǎn)。5.5.大病保大病保險(xiǎn)結(jié)險(xiǎn)結(jié)算與基

17、本醫(yī)算與基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)險(xiǎn)結(jié)算同步，通算同步，通過(guò)信息系信息系統(tǒng)聯(lián)統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，采用網(wǎng)，采用“一單式”即時(shí)結(jié)時(shí)結(jié)算。算。實(shí)施大病保險(xiǎn)后，參保人結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用所需提供的資料、醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算窗口和結(jié)算手續(xù)等都不需改變，與城鄉(xiāng)醫(yī)保結(jié)算辦法相同。溫馨提示：本宣傳資料內(nèi)容如果與政策文件有出入或政策發(fā)生調(diào)整，以最新公布的政策為準(zhǔn)。欲獲悉我市更多社保、就業(yè)、人才、勞動(dòng)保障等政策咨詢和熱點(diǎn)解讀信息，敬請(qǐng)關(guān)注由江門(mén)市人力資源和社會(huì)保障局開(kāi)設(shè)的“五邑人社”微信公眾號(hào)（