天津輕工職業(yè)技術(shù)學(xué)院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)客戶服務(wù)指南

1、天津天津輕工職業(yè)職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)院補(bǔ)充醫(yī)充醫(yī)療保險(xiǎn)客戶服務(wù)指南指南天津輕工職業(yè)技術(shù)學(xué)院全體參保職工：2016年，天津輕工職業(yè)技術(shù)學(xué)院教職員工商業(yè)團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繼續(xù)由中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司天津分公司（以下簡(jiǎn)稱“我公司”）負(fù)責(zé)提供承保和理賠服務(wù)。為切實(shí)做好補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作，向參保職工提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，確保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)運(yùn)行，現(xiàn)將2016年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策和相關(guān)事項(xiàng)向廣大參保職工進(jìn)行告知說(shuō)明?！ｋU(xiǎn)保障保障類別類別保障范保

2、障范圍保障保障責(zé)任大額門(急)診社保起付線5500元個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的部分，按60%比例賠付基本住院社保起付線15萬(wàn)元個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的部分，按80%比例賠付大額醫(yī)療15萬(wàn)元35萬(wàn)元個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的部分，按80%比例賠付※注意事注意事項(xiàng)一、參保職工就診，門診起付線至門診最高支付限額5500元以內(nèi)部分，必須先刷社保卡，再進(jìn)行二次報(bào)銷，未刷社?？ǖ娜~墊付票據(jù)須先交予社保進(jìn)行結(jié)算，然后進(jìn)行二次報(bào)銷。二、參保職工診斷為門診特殊病或醫(yī)療費(fèi)用中包括門

3、診特殊病治療費(fèi)用的，需在社保指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理門診特殊病登記，登記后因以下疾病發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用需門特聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后申請(qǐng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。如未如未進(jìn)行門診門診特殊病登特殊病登記，而在大，而在大額門額門（急）（急）診補(bǔ)診補(bǔ)充醫(yī)充醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)險(xiǎn)責(zé)任中申任中申報(bào)門診報(bào)門診特殊病特殊病費(fèi)用，需提供相用，需提供相應(yīng)的化的化驗(yàn)檢查報(bào)驗(yàn)檢查報(bào)告及病告及病歷資歷資料，由我公司料，由我公司進(jìn)行審核后核后方可方可報(bào)銷報(bào)銷。注：門診特殊病包括癌癥放療、化療、鎮(zhèn)痛治療；腎透

4、析、腎移植術(shù)后抗排異；肝移植術(shù)后抗排異；糖尿?。黄c；肺心?。患t斑狼瘡；精神??；血友??；癲癇；再生障礙性貧血；慢性血小板減少性紫癜。三、門診治療與用藥量：急癥3天、普通門診7天、慢性病14天。四、跨年度開藥、開各種治療費(fèi)用超過(guò)自然年度剩余天數(shù)超過(guò)7天的，超出部分我公司不予報(bào)銷。五、藥店購(gòu)藥費(fèi)用我公司不予報(bào)銷。六、為保護(hù)參保職工的正當(dāng)權(quán)益，請(qǐng)參保職工在就診后，完整、妥善保存好醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、清單、處方、檢查報(bào)告及病歷等就診資料備查，并按照二

5、次報(bào)銷的相關(guān)要求提供申報(bào)材料。對(duì)于需要進(jìn)一步查勘的案件，我公司可能要求參保職工提供我公司認(rèn)為有必要且參保職工有能力提供的、與確認(rèn)報(bào)銷事項(xiàng)原因、性質(zhì)等有關(guān)的病歷、檢查報(bào)告及其它證明材料。七、原則上票據(jù)丟失不予報(bào)銷。參保職工同時(shí)提供以下三個(gè)要件，經(jīng)調(diào)查情況屬實(shí)的，可酌情予以處理。①丟失票據(jù)的醫(yī)院留存聯(lián)復(fù)印件(加蓋現(xiàn)金收訖章)；②校方出具的票據(jù)丟失且未通過(guò)其他途徑報(bào)銷證明（加蓋公章）；③個(gè)人提交的票據(jù)丟失且未通過(guò)其他途徑報(bào)銷說(shuō)明及理賠申請(qǐng)。八

6、、同一次就診票據(jù)必須一次性交齊，如有缺失或遺漏，我公司不予報(bào)銷。九、因意外傷害、生育、計(jì)劃生育及不孕不育、助孕相關(guān)費(fèi)用不在報(bào)銷范圍之內(nèi)。國(guó)家和天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的不予支付的其它情形不在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之內(nèi)。十、如我公司在報(bào)銷審核中發(fā)現(xiàn)參保職工存在冒名就醫(yī)、倒換藥品、無(wú)病開藥、掛床住院等弄虛作假騙保行為的，我公司將相關(guān)情況通報(bào)至校方相關(guān)部門，取消該參保職工的參保資格，對(duì)其全年醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷；如已發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支付的，我公司將通過(guò)校方追

7、回賠款，情節(jié)嚴(yán)重的，將依法追究當(dāng)事人的法律責(zé)任?！鶊?bào)銷報(bào)銷材料材料（一）大（一）大額門額門（急）（急）診補(bǔ)診補(bǔ)充保充保險(xiǎn)（起付（起付線5500元）元）1、參保職工身份證復(fù)印件或社?？◤?fù)印件、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書。2、醫(yī)療申請(qǐng)材料：情況一：情況一：聯(lián)網(wǎng)刷卡網(wǎng)刷卡結(jié)算需提交全部門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算收據(jù)原件（加蓋現(xiàn)金收訖章）。個(gè)人保留好個(gè)人保留好對(duì)應(yīng)對(duì)應(yīng)收據(jù)的清收據(jù)的清單、處方、方、檢查檢查化驗(yàn)報(bào)驗(yàn)報(bào)告和病告和病歷等相關(guān)材料原件等相關(guān)材料原件備查備

8、查。※公司公司簡(jiǎn)介中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司系國(guó)務(wù)院同意、中國(guó)保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)成立的國(guó)內(nèi)第一家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司是中國(guó)人保集團(tuán)旗下重要的專業(yè)子公司。公司自開業(yè)以來(lái)一直將服務(wù)于國(guó)家醫(yī)療保障體系建設(shè)和民眾多樣化健康保障服務(wù)需求作為自身發(fā)展定位和根本目標(biāo)，努力探索參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的途徑和模式切實(shí)提高了參保群眾的醫(yī)療保障水平，特別是在政府委托類業(yè)務(wù)方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。中國(guó)人保健康已經(jīng)成為保險(xiǎn)業(yè)在醫(yī)療保障領(lǐng)域與政府合作最深入、政府委托業(yè)務(wù)種