髖關節(jié)二次翻修及膝關節(jié)置換

1、髖關節(jié)翻修及TKA 1例,廣東省中醫(yī)院二沙島骨科 許樹柴 劉洪亮 陳伯健 黃澤鑫,簡要病情,2015年10月20日入院。女性，66歲，“左髖關節(jié)疼痛伴跛行5年余”入院。患者緣于10年前因左髖部骨折（股骨頸骨折Gardon 4, 原片沒有）在外院行左側全髖關節(jié)置換術，術中發(fā)生髖臼骨折內陷，多家大醫(yī)院關節(jié)外科醫(yī)師會診，鑒于…..？ 臥床保守治療8周，髖臼骨折愈合。術后三月可自由行走

2、，輕度跛行（墊鞋墊）。,術后5年開始出現左髖部疼痛.X片：左髖關節(jié)假體內陷，左髖臼底骨質變薄。 2年前患者左髖疼痛加重、左膝關節(jié)開始疼痛，2015.10.20遂入住我科.診斷：“左髖關節(jié)置換術后假體松動、左膝骨性關節(jié)炎”。,入院查體,病史：否認高血壓、心臟病、糖尿病等內科病史。入院體查：跛行步態(tài)、左髖局部無腫脹，左“4”字試驗（+），左髖關節(jié)活動度：前屈60°，后伸30°，外旋45°，內

3、旋20°，外展60°，內收30°；左下肢較健側短縮約3cm；局部皮膚良好。原先LINK50MM髖臼假體。左膝關節(jié)外翻畸形，活動度5-110°。WBC，CRP，ESR正常。,術前DR片,脊柱側彎，跛行。肢體短縮3CM。大家揣猜：10年后會發(fā)生什么？,術前DR片,人工股 骨頭

4、： 內移1.20cm 上移3cm左右,術前DR片,病人訴左側髖關節(jié)/膝關節(jié)疼痛。VAS 6-7分，二處差不多 一樣痛。,術前DR片,,預測： 左側膝關節(jié)

5、外翻畸形；脊柱側彎，脊柱病變？,髖關節(jié)/膝關節(jié)/脊柱同時病變，先做哪里？,術前DR片,術前CT評估,術前CT,髖關節(jié)髖臼松動？1.先做髖？2.先做膝關節(jié)？ 先做髖關節(jié)翻修。術前計劃?,髖臼骨缺損AAOS 分型：III型,髖臼骨缺損AAOS 分型,手術,2015年10月22日“左側內收肌松解術+左側股骨粗隆截骨術+ 左側人工髖臼翻修術”。1、平臥位，松解內收肌2、側臥位，左髖關節(jié)后外側切口，大粗隆處截骨，顯露人工股

6、骨柄，取除股骨柄固定螺釘，內旋脫位，取除股骨頭；3、檢查見髖臼假體松動，異體顆粒骨植骨，選用52MM生物型髖臼打入，術中穩(wěn)定+++；4、股骨大粗隆復位，張力帶捆綁，骨折端植入異體骨。,術后DR片,術中非常穩(wěn)定?？赡軙l(fā)生什么？,術后DR片,術中非常穩(wěn)定； 術中穩(wěn)定就可以不打釘固定髖臼？？康復方案？ 交代病人8周不負重，雙拐杖行走。術后3周病人失訪。術后4周后外出旅游！隨訪計劃？,再次入院,2016年2月

7、再次入院（術后4月）。主訴：左髖疼痛、活動受限伴彈響半月?，F病史：患者緣于2015年10月22日在我院行左側髖關節(jié)翻修術，術程順利，術后恢復良好出院。 半個月前，患者在無明顯外傷下出現左髖部疼痛、 活動受限，行走后加重，時有彈響，遂至我院門 診就診，2016-2-20 X片示：左髖人工關節(jié)翻修術 后，左側人工股骨頭脫位，遂入住我科。入院體查：跛行步態(tài)、左髖部稍腫脹，關節(jié)各方向活動度通性受限；左下

8、肢短縮、內收、內旋畸形，左“4”字試驗（+）。,術前DR片,半月內經常性聲響,術前DR片,,術前X片及CT,Paprosky 分型：III型？,Paprosky 分型,骨缺損分型：Paprosky 分型I型：髖臼壁無重要的骨缺損，前后柱完整，骨床松質骨大于50%IIA型：上移小于2cm，內壁完整，臼緣完整，骨床松質骨小于50%IIB型：上移小于2cm，內壁完整，臼緣僅上方有少量缺損，骨床松質骨小于50%IIC型：上移小于2cm，

9、內壁缺損，臼緣不完整但不嚴重，骨床松質骨小于50%IIIA型：上移大于2cm，臼緣10點-2點鐘位明顯骨缺損，伴或不伴有淚滴骨溶解，前后柱部分缺損，內壁缺失，骨床呈膜狀化IIIB型：上移或內移大于2cm，臼緣9點-5點鐘位明顯骨缺損，淚滴骨溶解，前后柱嚴重缺損，內壁缺失，骨床呈膜狀化,3D打印髖臼，多孔髖臼，未進入醫(yī)保目錄?。。?北京大學人民醫(yī)院關振鵬教授病例：DDH做螺旋杯，骨質疏松癥，糖尿病，假體松動。--2015.7全國

10、骨科病例高峰論壇,打了6個釘子，怕穿破髂動脈,調整釘位，打到有力的骨質上,手術,2016年2月24日行“左側人工髖關節(jié)脫位復位術+左側人工髖關節(jié)翻修術”。過程：1、側臥位，左髖關節(jié)后外側切口，2、逐層切開，暴露左側人工股骨頭、柄，見股骨側內固定無明顯松動；暴露人工髖臼，見：？予取除原髖臼杯，**植骨（同種？異體？打壓？），保持外展？度、前傾15度置入，打實固定，予髖臼假體？（方向？）三個螺釘孔內鉆孔，各擰入1枚螺釘固定；置入54號

11、聚乙烯內襯；3、關節(jié)復位后，檢查關節(jié)活動度及穩(wěn)定性良好，測量雙下肢長度基本相等，關閉術口，術畢。,術后第一天DR片,進入醫(yī)保的多孔杯邊界無孔！,術后1月DR片,,術后2月半DR片,,教訓？1.翻修假體選擇很重要；2.術后隨訪不到位；3.返修前的準備工作還應該更加充分。 值得欣慰的是病人給了我足夠耐心，這個病例也能給大家分享。 大師們的經驗？翻修計劃？,簡要病情,2017

12、年3月8日入院。女性，67歲，以“左膝疼痛伴活動受限5年余”為主訴入院。癥見：左下肢跛行，左膝疼痛、前外側明顯，行走時加重、休息時可緩解，下蹲等活動受限，左髖無明顯疼痛。體重90KG。查體：左膝關節(jié)外翻畸形（約12度），膝關節(jié)前外側及髕骨外側緣壓痛明顯，關節(jié)活動度：10-130度，左下肢較對側短縮約1cm。,,2016-08-20,術前DR片,術前DR片,術前DR片,TKA手術,2017年3月10日“左側人工膝關節(jié)置換術”。1

13、、平臥位，左膝關節(jié)正中切口，逐層切開，沿髕骨內側緣切開關節(jié)囊，向外側翻開髕骨，見膝關節(jié)軟骨退變、剝脫，股骨髁邊緣及脛骨平臺邊緣增生明顯，內外側半月板明顯磨損；2、切除關節(jié)增生滑膜，切除十字韌帶及半月板，清除骨贅；,外翻畸形：此類病人脛骨平臺外側骨質硬，內側骨質疏松嚴重。,3、股骨髓腔定位、截骨，測試試模假體為2B，4、脛骨髓內定位、截骨，試模，脛骨平臺端假體為2號，裝模后測試膝關節(jié)OK，屈曲120度，側向應力試驗穩(wěn)定；偏緊！5、

14、脈沖沖洗，涂抹骨水泥，放置假體，嘗試復位，復位過程不順利，脛骨平臺假體脫出，予重新放置脛骨平臺假體，骨水泥已凝固，放置失??；脛骨平臺內側及前側輕微骨折。,試模成功，真假體失敗原因：LINK股骨側2B，脛骨側3號墊片。假體大于試模??！脛骨截骨不夠?。?TKA手術,6、馬上取出脛骨平臺假體，清除骨水泥，加截脛骨平臺1MM。考慮脛骨平臺骨質較為疏松，為加強術后假體穩(wěn)定性，予重新更換為2號長柄脛骨平臺假體，再次放置10mm平臺墊后重新復位，復