全膝關節(jié)置換翻修術的臨床效果及相關分析.pdf

1、全膝關節(jié)置換是目前治療終末期膝關節(jié)疾患的有效手段，其中初次全膝關節(jié)置換已經成為歐美國家的常規(guī)手術，隨著行全膝關節(jié)置換術的患者數量日益增多，全膝關節(jié)置換翻修術的數量也同樣日益增加。和初次全膝關節(jié)置換術相比，翻修術對相關技術的要求更高，難度更大，風險也更大。全膝關節(jié)置換翻修術的成功實施受到許多因素的影響，如患者自身條件、手術醫(yī)生的技術水平、翻修假體的選擇等等，每一個因素都會影響到患者術后的功能恢復和生活質量。雖然目前評估全膝關節(jié)置換翻修術臨

2、床效果的文獻較多，但對其臨床效果的全面分析尚未見到有文獻報道。本研究首先全面系統(tǒng)的對目前所公開發(fā)表的評估全膝關節(jié)置換翻修術臨床效果的文獻進行統(tǒng)計學META分析，然后利用國外國家級數據庫對影響全膝關節(jié)置換翻修術臨床效果的相關因素進行了全面的分析，最后利用國外大型人工關節(jié)置換專科醫(yī)院的完整的臨床資料對常見的骨性關節(jié)炎和炎癥性關節(jié)炎行全膝關節(jié)置換翻修的臨床效果進行了分析和比較。 第一部分，對于全膝關節(jié)置換翻修術臨床效果的META分析，

3、我們確定文獻篩選條件為：1990年1月1日后發(fā)表的文獻，報告患者數大于或等于10例，采用百分制評分標準評估臨床效果。然后分階段在互聯(lián)網上進行文獻檢索，得到原文的完整復印件。對綜述性文獻則仔細檢查其參考文獻，篩選條件同上。我們采取多階段評估的方式對收集到的文獻進行篩選。第一階段，剔除以下文獻：報告患膝數量少于10例，沒有報告患者術后的臨床療效，采用非百分制評分標準評估臨床效果，發(fā)表于1990年前；第二階段，剔除以下文獻：主要報告手術操作技

4、術而非側重于翻修術臨床療效的報道，沒有報道相關的臨床療效結果而側重于其他臨床結果的報道；第三階段，為對所選文獻進行對比分析。一名熟悉本研究要求的骨科專業(yè)人員獨立進行數據采集，一名職業(yè)統(tǒng)計學專家獨立完成數據的分析。對不同的膝關節(jié)評價系統(tǒng)的得分，加權后進行合并分析，統(tǒng)計學分析按照META方法的標準方式進行。結果顯示，共檢索到605篇與全膝關節(jié)置換翻修術相關的文獻，經過3個階段的篩選，共收集到33篇符合篩選標準的文獻，其中42.4％的文獻發(fā)表

5、在Clinical Orthopaedics & Related Research，36.4.％的文獻發(fā)表在The Journal of Arthroplasty。70％的文獻應用The Knee Society score system(KSS)對膝關節(jié)功能進行評價。33篇文獻中共有1356名患者，平均每篇41名患者。由于一些文獻性別分類缺失，因此統(tǒng)計到的男性患者429，女性611，平均加權年齡為67歲(范圍45—90歲)。加權平均隨

6、訪時間57月(范圍6-108月)。加權平均的術前術后膝關節(jié)評分分別為49(范圍15—82)和84(范圍58-109)。加權平均術前術后活動度分別為83(范圍32-134)和95(51—139)。加權平均術前術后膝關節(jié)功能評分分別為36(0—75)和59(19—100)。經META分析后顯示，術前術后的膝關節(jié)評分、活動度及功能評分有顯著性差異(膝關節(jié)評分：t=12.507p<0.001，功能評分：t=4.704 p<0.001，活動度：t

7、=5.346 p<0.001)。假體如按品牌分類，最常應用的假體分別為Insall-Burstein(Zimmer,1 8％)，Total Condylar Ⅲ(TC Ⅲ)(Depuy and J&J，1 7％)，Coordinate(Depuy，1 6％)，Porous Coated Anatomic (PCA)(Howmedica，1 6％)，Press Fit Condylar(PFC)(Depuy and J&J，1 4％)；如

8、按后叉韌帶處理的不同分類，常用的是PCL sacrificing with PCL substitution(52％) and PCL spadng(42％)。結果顯示臨床效果在各種假體間沒有顯著性差異。全膝關節(jié)置換翻修術原因最常見的是假體松動(55％)，其他的依次是聚乙烯磨損(11％)，假體不穩(wěn)(10％)，感染(7％)及；最常見的并發(fā)癥是假體松動(18％)，假體不穩(wěn)(16％)和感染(16％)： 第二部分，利用芬蘭國家關節(jié)置換登

9、記系統(tǒng)數據庫中的資料對影響全膝關節(jié)置換翻修術臨床效果的相關因素進行分析。1990至2002年，芬蘭關節(jié)置換登記系統(tǒng)共錄入2845例全膝關節(jié)翻修患者的資料，其中208例為再翻修患者，因此最終分析的總數為2637例。行翻修術時患者的平均年齡為69歲(17～91歲)。最常見的翻修原因為脛骨假體、股骨假體或兩側假體均松動(33％)，及髕骨并發(fā)癥(32％)。采用SPSS統(tǒng)計軟件分析數據(版本12.0)，分析步驟包括：通過偏殘差圖形來檢測是否符合比

10、例風險模型4，利用Kaplan-Meier法和Log-Rank檢驗對變量進行單因素分析，將有統(tǒng)計學意義的變量放入COX回歸模型中進行多因素分析，利用回歸診斷來檢測模型是否充分利用了數據的信息。所有假設檢驗的顯著性水平設置為0.05，但是，多因素Cox回歸中，進入多因素模型的入選標準設置為p=0.1。利用Clinstat軟件計算兩分類變量置信區(qū)間來制作生存圖4。結果：相對風險性假設結果示年齡組、性別、診斷、初次與翻修時間的間隔、第一次翻修

11、手術的年份、翻修原因、植入假體的類型、品牌、植骨情況、主要的并發(fā)癥以及固定方式等變量滿足比例風險模型的假設，也就是說，這些變量的風險和時間無關。Log-Rank檢驗提示，年齡組、第一次翻修手術的年份、初次與翻修時間的間隔、翻修原因、假體品牌、固定方式、植骨情況、性別差異(p=0.07)，明顯影響全膝關節(jié)翻修的假體生存率。這些變量被納入多因素Cox分析中。 第三部分，本研究收集了芬蘭坦配雷大學醫(yī)學院COXA人工關節(jié)?？漆t(yī)院的完整全

12、膝關節(jié)置換翻修術的臨床資料，對常見的骨性關節(jié)炎和炎癥性關節(jié)炎患者的資料進行了分析和比較。1994至2000年問，共有69名患者71膝在坦配雷大學醫(yī)學院醫(yī)院TCⅢ行全膝關節(jié)置換翻修術。其中55膝為女性患者，16膝為男性，平均年齡69.1歲(范圍：36-85歲)，平均隨訪時間為70.7月(范圍36-122月)；16膝為炎癥性關節(jié)炎，55膝為骨性關節(jié)炎，1膝為創(chuàng)傷性關節(jié)炎。初次手術和翻修術間時間間隔平均6.8年。主要翻修原因為假體不穩(wěn)41膝，

13、聚乙烯磨損26膝。兩名經驗豐富的骨科醫(yī)生完成了所有翻修手術(2膝除外)。髕骨表面重新翻修35膝，TCⅢ系統(tǒng)均應用假體柄及骨水泥固定。患者分別在下列時間按照統(tǒng)一的表格項目進行檢查并記錄相關數據：翻修術前，住院期間，術后兩周，及術后1，3，5年。所有檢查包括臨床檢查和影像學檢查，臨床檢查依照Knee Society Clinical Rating System，影像學檢查均拍攝患膝站立正位和側位片，依照Knee Society Rating

14、 System進行評估。股骨及脛骨骨缺損依照AORI的標準進行分類；再次翻修、截肢和死亡視為隨訪終止。生存分析應用Kaplan-Meier 分析，術前術后及不同分組之間的比較應用t-test和Chi-Square test，顯著性差異的水平設為P<0.05。 分析上述結果，和相似文獻相比，本研究患者數量最多，隨訪時間最長，優(yōu)良率相當的高，且并發(fā)癥發(fā)生率僅8.4％，另外，在沒有患者失去隨訪的情況下，以假體的翻修為隨訪終點的5年和1

15、0年生存率也很高。分析原因，我們認為主要有以下兩個原因，首先，此組患者的肢體軸線重建的非常好，良好的重建軸線使作用于固定假體的骨水泥和骨之間的應力得到疏解和均勻分布，沒有應力集中，從而使假體松動的機會減少，保證了假體的穩(wěn)定性。這些可以從本組患者隨訪的影像學資料的觀察上得到驗證， 23膝(32.4％)存在假體周圍透亮線，但所有的這些患者均沒有假體松動的臨床表現(xiàn)；另外一個原因，我們認為由于我們應用了第三代骨水泥技術，從而使假體的穩(wěn)定性得到很

16、大的提高，從而使我們的臨床結果優(yōu)于其他沒有應用最新骨水泥技術的文獻報道。這些結果提示，對于骨性關節(jié)炎和炎癥性關節(jié)炎患者，應用統(tǒng)一的單一翻修假體，及由少數具有豐富翻修術經驗的專職骨科醫(yī)生集中進行翻修術，臨床效果會較好，而且骨性關節(jié)炎和炎癥性關節(jié)炎患者行翻修術的臨床效果沒有顯著性差異。對于炎癥性關節(jié)炎的患者來說，由于炎癥性關節(jié)患者長期的藥物治療和本身疾病的發(fā)展，此類患者進行膝關節(jié)置換翻修術對骨科醫(yī)生是一個巨大的挑戰(zhàn)。在我們的研究中，最后隨訪

17、的臨床觀察可以看到，患者膝關節(jié)屈曲度由術前的68度提高到98度，可以認為，這個結果基本滿足了患者由坐位到直立所要求的100度屈曲度的要求，對患者生活質量的提高提供了良好的支持。同時中期膝關節(jié)生物力線的測量結果非常理想，而長期的隨訪結果多受膝關節(jié)生物力線的影響，從而可以預計我們不僅可以得到良好的中期效果，同樣可以保持至遠期。最近的報道顯示，膝關節(jié)置換翻修術出現(xiàn)假體周圍透亮線的發(fā)生率在33％-73％。我們的結果顯示，超過7年的隨訪中，16膝