全膝關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)的臨床效果及相關(guān)分析.pdf

1、全膝關(guān)節(jié)置換是目前治療終末期膝關(guān)節(jié)疾患的有效手段，其中初次全膝關(guān)節(jié)置換已經(jīng)成為歐美國家的常規(guī)手術(shù)，隨著行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者數(shù)量日益增多，全膝關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)的數(shù)量也同樣日益增加。和初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，翻修術(shù)對相關(guān)技術(shù)的要求更高，難度更大，風(fēng)險也更大。全膝關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)的成功實施受到許多因素的影響，如患者自身條件、手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平、翻修假體的選擇等等，每一個因素都會影響到患者術(shù)后的功能恢復(fù)和生活質(zhì)量。雖然目前評估全膝關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)臨

2、床效果的文獻較多，但對其臨床效果的全面分析尚未見到有文獻報道。本研究首先全面系統(tǒng)的對目前所公開發(fā)表的評估全膝關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)臨床效果的文獻進行統(tǒng)計學(xué)META分析，然后利用國外國家級數(shù)據(jù)庫對影響全膝關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)臨床效果的相關(guān)因素進行了全面的分析，最后利用國外大型人工關(guān)節(jié)置換?？漆t(yī)院的完整的臨床資料對常見的骨性關(guān)節(jié)炎和炎癥性關(guān)節(jié)炎行全膝關(guān)節(jié)置換翻修的臨床效果進行了分析和比較。 第一部分，對于全膝關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)臨床效果的META分析，

3、我們確定文獻篩選條件為：1990年1月1日后發(fā)表的文獻，報告患者數(shù)大于或等于10例，采用百分制評分標準評估臨床效果。然后分階段在互聯(lián)網(wǎng)上進行文獻檢索，得到原文的完整復(fù)印件。對綜述性文獻則仔細檢查其參考文獻，篩選條件同上。我們采取多階段評估的方式對收集到的文獻進行篩選。第一階段，剔除以下文獻：報告患膝數(shù)量少于10例，沒有報告患者術(shù)后的臨床療效，采用非百分制評分標準評估臨床效果，發(fā)表于1990年前；第二階段，剔除以下文獻：主要報告手術(shù)操作技

4、術(shù)而非側(cè)重于翻修術(shù)臨床療效的報道，沒有報道相關(guān)的臨床療效結(jié)果而側(cè)重于其他臨床結(jié)果的報道；第三階段，為對所選文獻進行對比分析。一名熟悉本研究要求的骨科專業(yè)人員獨立進行數(shù)據(jù)采集，一名職業(yè)統(tǒng)計學(xué)專家獨立完成數(shù)據(jù)的分析。對不同的膝關(guān)節(jié)評價系統(tǒng)的得分，加權(quán)后進行合并分析，統(tǒng)計學(xué)分析按照META方法的標準方式進行。結(jié)果顯示，共檢索到605篇與全膝關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)相關(guān)的文獻，經(jīng)過3個階段的篩選，共收集到33篇符合篩選標準的文獻，其中42.4％的文獻發(fā)表

5、在Clinical Orthopaedics & Related Research，36.4.％的文獻發(fā)表在The Journal of Arthroplasty。70％的文獻應(yīng)用The Knee Society score system(KSS)對膝關(guān)節(jié)功能進行評價。33篇文獻中共有1356名患者，平均每篇41名患者。由于一些文獻性別分類缺失，因此統(tǒng)計到的男性患者429，女性611，平均加權(quán)年齡為67歲(范圍45—90歲)。加權(quán)平均隨

6、訪時間57月(范圍6-108月)。加權(quán)平均的術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)評分分別為49(范圍15—82)和84(范圍58-109)。加權(quán)平均術(shù)前術(shù)后活動度分別為83(范圍32-134)和95(51—139)。加權(quán)平均術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分分別為36(0—75)和59(19—100)。經(jīng)META分析后顯示，術(shù)前術(shù)后的膝關(guān)節(jié)評分、活動度及功能評分有顯著性差異(膝關(guān)節(jié)評分：t=12.507p<0.001，功能評分：t=4.704 p<0.001，活動度：t

7、=5.346 p<0.001)。假體如按品牌分類，最常應(yīng)用的假體分別為Insall-Burstein(Zimmer,1 8％)，Total Condylar Ⅲ(TC Ⅲ)(Depuy and J&J，1 7％)，Coordinate(Depuy，1 6％)，Porous Coated Anatomic (PCA)(Howmedica，1 6％)，Press Fit Condylar(PFC)(Depuy and J&J，1 4％)；如

8、按后叉韌帶處理的不同分類，常用的是PCL sacrificing with PCL substitution(52％) and PCL spadng(42％)。結(jié)果顯示臨床效果在各種假體間沒有顯著性差異。全膝關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)原因最常見的是假體松動(55％)，其他的依次是聚乙烯磨損(11％)，假體不穩(wěn)(10％)，感染(7％)及；最常見的并發(fā)癥是假體松動(18％)，假體不穩(wěn)(16％)和感染(16％)： 第二部分，利用芬蘭國家關(guān)節(jié)置換登

9、記系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中的資料對影響全膝關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)臨床效果的相關(guān)因素進行分析。1990至2002年，芬蘭關(guān)節(jié)置換登記系統(tǒng)共錄入2845例全膝關(guān)節(jié)翻修患者的資料，其中208例為再翻修患者，因此最終分析的總數(shù)為2637例。行翻修術(shù)時患者的平均年齡為69歲(17～91歲)。最常見的翻修原因為脛骨假體、股骨假體或兩側(cè)假體均松動(33％)，及髕骨并發(fā)癥(32％)。采用SPSS統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)(版本12.0)，分析步驟包括：通過偏殘差圖形來檢測是否符合比

10、例風(fēng)險模型4，利用Kaplan-Meier法和Log-Rank檢驗對變量進行單因素分析，將有統(tǒng)計學(xué)意義的變量放入COX回歸模型中進行多因素分析，利用回歸診斷來檢測模型是否充分利用了數(shù)據(jù)的信息。所有假設(shè)檢驗的顯著性水平設(shè)置為0.05，但是，多因素Cox回歸中，進入多因素模型的入選標準設(shè)置為p=0.1。利用Clinstat軟件計算兩分類變量置信區(qū)間來制作生存圖4。結(jié)果：相對風(fēng)險性假設(shè)結(jié)果示年齡組、性別、診斷、初次與翻修時間的間隔、第一次翻修

11、手術(shù)的年份、翻修原因、植入假體的類型、品牌、植骨情況、主要的并發(fā)癥以及固定方式等變量滿足比例風(fēng)險模型的假設(shè)，也就是說，這些變量的風(fēng)險和時間無關(guān)。Log-Rank檢驗提示，年齡組、第一次翻修手術(shù)的年份、初次與翻修時間的間隔、翻修原因、假體品牌、固定方式、植骨情況、性別差異(p=0.07)，明顯影響全膝關(guān)節(jié)翻修的假體生存率。這些變量被納入多因素Cox分析中。 第三部分，本研究收集了芬蘭坦配雷大學(xué)醫(yī)學(xué)院COXA人工關(guān)節(jié)?？漆t(yī)院的完整全

12、膝關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)的臨床資料，對常見的骨性關(guān)節(jié)炎和炎癥性關(guān)節(jié)炎患者的資料進行了分析和比較。1994至2000年問，共有69名患者71膝在坦配雷大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)院TCⅢ行全膝關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)。其中55膝為女性患者，16膝為男性，平均年齡69.1歲(范圍：36-85歲)，平均隨訪時間為70.7月(范圍36-122月)；16膝為炎癥性關(guān)節(jié)炎，55膝為骨性關(guān)節(jié)炎，1膝為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。初次手術(shù)和翻修術(shù)間時間間隔平均6.8年。主要翻修原因為假體不穩(wěn)41膝，

13、聚乙烯磨損26膝。兩名經(jīng)驗豐富的骨科醫(yī)生完成了所有翻修手術(shù)(2膝除外)。髕骨表面重新翻修35膝，TCⅢ系統(tǒng)均應(yīng)用假體柄及骨水泥固定。患者分別在下列時間按照統(tǒng)一的表格項目進行檢查并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)：翻修術(shù)前，住院期間，術(shù)后兩周，及術(shù)后1，3，5年。所有檢查包括臨床檢查和影像學(xué)檢查，臨床檢查依照Knee Society Clinical Rating System，影像學(xué)檢查均拍攝患膝站立正位和側(cè)位片，依照Knee Society Rating

14、 System進行評估。股骨及脛骨骨缺損依照AORI的標準進行分類；再次翻修、截肢和死亡視為隨訪終止。生存分析應(yīng)用Kaplan-Meier 分析，術(shù)前術(shù)后及不同分組之間的比較應(yīng)用t-test和Chi-Square test，顯著性差異的水平設(shè)為P<0.05。 分析上述結(jié)果，和相似文獻相比，本研究患者數(shù)量最多，隨訪時間最長，優(yōu)良率相當(dāng)?shù)母撸也l(fā)癥發(fā)生率僅8.4％，另外，在沒有患者失去隨訪的情況下，以假體的翻修為隨訪終點的5年和1

15、0年生存率也很高。分析原因，我們認為主要有以下兩個原因，首先，此組患者的肢體軸線重建的非常好，良好的重建軸線使作用于固定假體的骨水泥和骨之間的應(yīng)力得到疏解和均勻分布，沒有應(yīng)力集中，從而使假體松動的機會減少，保證了假體的穩(wěn)定性。這些可以從本組患者隨訪的影像學(xué)資料的觀察上得到驗證， 23膝(32.4％)存在假體周圍透亮線，但所有的這些患者均沒有假體松動的臨床表現(xiàn)；另外一個原因，我們認為由于我們應(yīng)用了第三代骨水泥技術(shù)，從而使假體的穩(wěn)定性得到很

16、大的提高，從而使我們的臨床結(jié)果優(yōu)于其他沒有應(yīng)用最新骨水泥技術(shù)的文獻報道。這些結(jié)果提示，對于骨性關(guān)節(jié)炎和炎癥性關(guān)節(jié)炎患者，應(yīng)用統(tǒng)一的單一翻修假體，及由少數(shù)具有豐富翻修術(shù)經(jīng)驗的專職骨科醫(yī)生集中進行翻修術(shù)，臨床效果會較好，而且骨性關(guān)節(jié)炎和炎癥性關(guān)節(jié)炎患者行翻修術(shù)的臨床效果沒有顯著性差異。對于炎癥性關(guān)節(jié)炎的患者來說，由于炎癥性關(guān)節(jié)患者長期的藥物治療和本身疾病的發(fā)展，此類患者進行膝關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)對骨科醫(yī)生是一個巨大的挑戰(zhàn)。在我們的研究中，最后隨訪

17、的臨床觀察可以看到，患者膝關(guān)節(jié)屈曲度由術(shù)前的68度提高到98度，可以認為，這個結(jié)果基本滿足了患者由坐位到直立所要求的100度屈曲度的要求，對患者生活質(zhì)量的提高提供了良好的支持。同時中期膝關(guān)節(jié)生物力線的測量結(jié)果非常理想，而長期的隨訪結(jié)果多受膝關(guān)節(jié)生物力線的影響，從而可以預(yù)計我們不僅可以得到良好的中期效果，同樣可以保持至遠期。最近的報道顯示，膝關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)出現(xiàn)假體周圍透亮線的發(fā)生率在33％-73％。我們的結(jié)果顯示，超過7年的隨訪中，16膝