醫(yī)保應(yīng)知應(yīng)會(huì)5分析

1、主講人：周如燕,醫(yī)保政策應(yīng)知應(yīng)會(huì),,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,仁心仁術(shù) 厚德濟(jì)生,2015-11-03,一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策,（一）職工醫(yī)保住院實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用計(jì)算方法：,職工醫(yī)保住院患者在我院住院第一次起付線為440元，同一職工醫(yī)?；颊咴谖以阂荒陜?nèi)多次住院，住院起付線每次遞減10%，最低不低于260元起付線。 凡取得《特殊病種證》的參保人員，每年度按就診醫(yī)院最高級(jí)別，只計(jì)付一次住院起付標(biāo)

2、準(zhǔn)。,（一）職工醫(yī)保住院實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用計(jì)算方法：,一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策,1.職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷支付方式分為統(tǒng)籌基金和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付。 2. 統(tǒng)籌基金支付：指一年內(nèi)報(bào)銷費(fèi)用在3.7萬元以內(nèi)的部分，由區(qū)醫(yī)保中心統(tǒng)一支付。統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用和門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)最高限額為3.7萬元/人·年。,一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策,（二）職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷支付方式及最高支付限額：,3. 大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付：指一年內(nèi)報(bào)銷費(fèi)用在3.7萬元

3、以上53.7萬元以下的部分，由商業(yè)保險(xiǎn)支付。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為50萬元/人·年，符合大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用按100%報(bào)銷。,一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策,（二）職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷支付方式及最高支付限額：,一、醫(yī)保病人住院實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用計(jì)算方法,（二）、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用計(jì)算方法：,一、醫(yī)保病人住院實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用計(jì)算方法,（二）、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)政策：,1、居民醫(yī)?；颊咴谖以鹤≡浩鸶毒€為300元，一檔統(tǒng)籌基金

4、最高支付限額為8萬元/人，二檔最高支付限額為12萬元/人，未成年參?；颊咦≡簣?bào)銷比例在同檔成年參保患者基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。2.居民醫(yī)保大額一年每人最高報(bào)20萬元。,一、醫(yī)保病人住院實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用計(jì)算方法,（二）、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)政策：,2、我區(qū)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：,三、醫(yī)保病人出院帶藥制度,四、醫(yī)保病人出院帶藥制度,（一）醫(yī)保住院病人使用貴重藥品、特殊檢查、特殊治療及高質(zhì)耗材時(shí)，單項(xiàng)檢查及單項(xiàng)治療在1000元及以上；單項(xiàng)材料費(fèi)在1

5、000元及以上；藥品及血液制品單價(jià)在100元以上。同時(shí)，審批單必須附在病歷中備查。,五、其他醫(yī)保政策,（二）乙類藥品發(fā)生的費(fèi)用單獨(dú)計(jì)算，乙類藥品由個(gè)人先支付10%后，再按醫(yī)院級(jí)別的報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷。特殊檢查（如CT、MRI） 、特殊治療發(fā)生的費(fèi)用單獨(dú)計(jì)算，特殊檢查、特殊治療由個(gè)人先支付20%后，再按醫(yī)院級(jí)別的報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷。（三）科室在制定參?；颊咧委煼桨笗r(shí)使用的自費(fèi)診療項(xiàng)目、藥品、材料和超醫(yī)保最高限價(jià)材料、床位等必須先告知病人或

6、家屬并簽字同意后方可使用。,五、其他醫(yī)保政策,重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、離休人員、殘軍、工傷、與我院有簽約合同單位的病人、搶救和三無病人均實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用墊付制度，均是“先診療，后結(jié)算”的人群。,六、“先診療，后結(jié)算”,（一）適用范圍：,1、門診醫(yī)保病人： 醫(yī)保普通病人到門診就診刷醫(yī)?？ǖ馁M(fèi)用全部由醫(yī)院墊付按月到區(qū)社保局清算，患者不需交現(xiàn)金；特病病人在門診就診只需交自己自付部分。,六、“先診療，后結(jié)算”,（二）采取

7、的措施：,2、住院醫(yī)保病人： 持接診醫(yī)生開具的住院證、患者的社?？ê蜕矸葑C復(fù)印件或戶口本復(fù)印件到入院處交住院預(yù)交款（1000元-3000元）先辦理住院手續(xù)，住院期間的費(fèi)用由醫(yī)院墊付醫(yī)保報(bào)銷部分，待出院時(shí)根據(jù)醫(yī)保政策系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算，抵扣住院預(yù)交款后患者只需繳納個(gè)人自付部分，其余住院費(fèi)用由醫(yī)院全部墊付后再與區(qū)社保局按月清算。,六、“先診療，后結(jié)算”,（二）采取的措施：,2、住院醫(yī)保病人： 持接診醫(yī)生開具的住院證、患者的社保

8、卡和身份證復(fù)印件或戶口本復(fù)印件到入院處交住院預(yù)交款（1000元-3000元）先辦理住院手續(xù)，住院期間的費(fèi)用由醫(yī)院墊付醫(yī)保報(bào)銷部分，待出院時(shí)根據(jù)醫(yī)保政策系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算，抵扣住院預(yù)交款后患者只需繳納個(gè)人自付部分，其余住院費(fèi)用由醫(yī)院全部墊付后再與區(qū)社保局按月清算。,六、“先診療，后結(jié)算”,（二）采取的措施：,3、綦江區(qū)離休干部住院： 持接診醫(yī)生開具的住院證、患者的離休證和身份證復(fù)印件到入院處不需交任何費(fèi)用直接辦理住院手續(xù)，待出院時(shí)結(jié)清

9、自費(fèi)部分，醫(yī)院再與區(qū)社保局按月清算。,六、“先診療，后結(jié)算”,（二）采取的措施：,3.工傷病人：,六、“先診療，后結(jié)算”,（二）采取的措施：,2、與我院簽訂服務(wù)協(xié)議的工傷參?；颊撸?六、“先診療，后結(jié)算”,（二）采取的措施：,4.患者欠費(fèi)解鎖綠色通道（正常上班時(shí)間）：,六、“先診療，后結(jié)算”,（二）采取的措施：,4.患者欠費(fèi)解鎖綠色通道（節(jié)假日及急診病人）：,六、“先診療，后結(jié)算”,（二）采取的措施：,1.藥學(xué)部制定了重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)