布地奈德特布他林沐舒坦聯(lián)合霧化治療嬰幼兒喘息性疾病

1、襄陽區(qū)人民醫(yī)院兒科,布地奈德、特布他林、沐舒坦聯(lián)合霧化治療嬰幼兒喘息性疾病,新業(yè)務新技術運行情況演示,www.themegallery.com,Company Logo,項目簡介,,XiangYang hospital,,,,,,,,,,,www.themegallery.com,Company Logo,項目國內外應用情況,,XiangYang hospital,,,,,,,,,,,喘息是嬰幼兒罹患下呼吸道疾病的常見癥狀，其患病率及

2、死亡率呈逐年上升趨勢，已成為眾所關注的公共衛(wèi)生問題。針對喘息患兒的治療，以往常用靜滴氨茶堿及全身應用糖皮質激素，雖有一定臨床療效，但具顯著的副作用。 近年來，隨著研究的不斷深入，新的藥物及用藥方法被逐漸應用于臨床，布地奈德、特布他林、沐舒坦聯(lián)合霧化治療，已被國內外眾多醫(yī)院采用。而2006 GINA方案中，已將吸入糖皮質激素+β2受體激動劑列為最基本的治療原則。 薈萃各家臨床研究結果表明：布地奈德、特布他林、沐舒坦

3、聯(lián)合霧化治療喘息性疾病，可明顯縮短病程，并迅速改善癥狀、體征，且具有操作簡便、高效、迅速、安全，易為家長及患兒接受等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。,www.themegallery.com,Company Logo,項目應用前景,,XiangYang hospital,,,,,,,,,,,嬰幼兒喘息性疾病常需反復住院治療，給患兒家庭帶來極大的困擾，而喘息的反復發(fā)作，對支氣管造成不完全可逆的形態(tài)學改變及氣道重構，可對肺功能造成較持久的影

4、響，嚴重影響兒童的身心發(fā)育，推廣喘息性疾病的更有效、更安全的治療，無疑會有更廣闊的經(jīng)濟效益和社會效益。,www.themegallery.com,Company Logo,項目主要措施,,XiangYang hospital,,,,,,,,,,,對具有喘息癥狀的呼吸道疾病的患兒，根據(jù)病因給予相應的抗感染、對癥、支持治療，在此基礎上，在得到患兒家屬同意的情況下，給予布地奈德霧化懸液（0.5mg-1mg）、特布他林霧化懸液（2.5

5、mg-5mg）、沐舒坦針劑（7.5mg-15mg），根據(jù)喘息的嚴重程度，一日1-2次，通過壓縮空氣泵及氣動霧化器聯(lián)合霧化吸入治療，在患兒住院期間定期檢查血鉀，及時處理低血鉀情況，并跟蹤觀察患兒出院后的體格發(fā)育情況；對家屬不同意采取上述治療的患兒，列為對照組，仍采用靜滴氨茶堿+地塞米松治療 。,www.themegallery.com,Company Logo,項目技術資料,,XiangYang hospital,,,,,,,,

6、,,,,與成人和年長兒比較嬰幼兒的表現(xiàn)為： 喘息的發(fā)生率很高 哮喘患病率也不低就醫(yī)率高喘息住院率比成人高6倍,,,,,,,,,,,,,,180,160,140,120,100,80,60,40,20,0,76,80,84,88,92,96,2000,0–4歲5–14歲?15歲,,,,?15歲,5-14歲,0–4歲,嬰幼兒的“喘息”和“哮喘”,www.themegallery.com,Company Logo,項目技術資料

7、,,XiangYang hospital,,,,,,,嬰幼兒喘息性疾病的構成比,極低出生體重兒、早產(chǎn)兒的喘息,癥狀間歇出現(xiàn)的持續(xù)性喘息(或反復喘息),反復發(fā)作性喘息性下呼吸道疾病,急性毛細支氣管炎后的反復喘息,從無喘息,,,,,,,70,20,10,,,,,,1,<1,<1,慢性疾病所致的喘息囊性纖維化先天性疾病先天性感染,www.themegallery.com,Company Logo,,項目技術資料,,Xian

8、gYang hospital,,,,,,,糖皮質激素,,β2受體激動劑,,粘痰溶解劑,,壓縮空氣泵及氣動霧化器,支氣管平滑肌痙攣、氣道粘膜水腫、粘液分泌增多、粘膜纖毛功能障礙、支氣管粘膜肥厚、支氣管粘液栓塞,www.themegallery.com,Company Logo,項目技術資料,,XiangYang hospital,,,,,,,,,糖皮質激素起效的分子生物學機制,經(jīng)典途徑細胞漿受體,糖皮質激素受體復合物,調節(jié)靶基因轉錄

9、速率,促進抗炎蛋白合成抑制促炎蛋白合成,控制氣道炎癥持續(xù) 改善癥狀,非經(jīng)典途徑非細胞漿受體,高濃度GS分子嵌入細胞膜,GS分子與細胞膜受體結合,GS分子與細胞膜特殊位點結合,通過細胞膜理化作用，減少ATP形成，使得炎癥反應下降,產(chǎn)生非基因血管效應，導致氣道血管平滑肌收縮，減少氣道血流,調節(jié)Ca，K離子通道活性，抑制ATP轉化，從而降低細胞活性,控制氣道炎癥，快速 改善癥狀,www.themegallery.

10、com,Company Logo,項目技術資料,,XiangYang hospital,,,,,,,兩種糖皮質激素受體特性比較,,,,分 布 成熟細胞 未成熟細胞,定 位 細胞漿 細胞膜,分子量 70—97KD 97—150KD,數(shù) 量 75%—90%

11、10%—25%,解離常數(shù)* 19.5nM 239nM,*S catchard分析，地塞米松*解離常數(shù)(KD)：最大效應一半時的劑量;1/ KD：受體親和力,細胞漿激素受體 細胞膜激素受體,細胞膜受體的數(shù)量和結合力均小于細胞漿受體故需要足量激素才能有效啟動膜受體而快速起效,www.themegallery.com,Company Logo,項目技術資料,,XiangYang

12、hospital,,,,,,,,,1,2,4,5,6,7,8,9,3,,0,10,11,12,,年齡（歲）,,,,,,,,,,,,,,,,13,14,15,16,丙酸氟替卡松氣霧劑,丙酸倍氯米松氣霧劑,布地奈德干粉劑,丙酸氟替卡松干粉劑,氫羥強的松龍氣霧劑,,布地奈德定量氣霧劑,布地奈德混懸液,丙酸氟替卡松干粉劑或氣霧劑,2002年美國FDA批準：為12個月～8歲兒童唯一可選,,www.themegallery.com,Company

13、Logo,項目技術資料,,XiangYang hospital,,,,,,,,血管的過度灌注是氣道急性炎癥的表現(xiàn)，因此吸入性糖皮質激素的血管收縮效應與其急性抗炎效應密切相關布地奈德能夠顯著降低氣道血流量，其抗炎效應在哮喘患者中的表現(xiàn)更為顯著,布地奈德的血管收縮效應優(yōu)于其他吸入激素,,,,,,,,,哮喘患者吸入三組激素的血管收縮效應比較,*與基線相比：p<0.05,90,80,70,60,50,40,30,0 500

14、1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 劑量(μg),*,,*,,,,,,,,,,,,*,*,*,*,*,*,*,*,*,＊,Qaw(μl min-1ml-1),氟替卡松倍氯米松布地奈德,,,,,,,,,,,,,,www.themegallery.com,Company Logo,項目技術資料,,XiangYang hospital,,,,,,,,足量布地

15、奈德快速有效控制急性喘息,結果顯示：霧化普米克®令舒 ® 三劑霧化治療后當即,1小時即能有效改善患者肺指數(shù)、呼吸窘迫評分，作用明顯優(yōu)于全身激素組,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,霧化前 三劑霧化結束 霧化結束后1小時 霧化結束后2小時,霧化吸入布地奈德 （0.8mg三劑，間隔半小時）+

16、霧化吸入?2受體激動劑（0.15mg/kg三劑，間隔半小時）n=41,,口服強的松龍（霧化吸入沙丁胺醇之前，2mg/kg)+霧化吸?2受體激動劑（0.15mg/kg三劑，間隔半小時）n=39,,*P<0.001,*P<0.001,*P<0.001,*P<0.001,呼吸窘迫評分,肺指數(shù),0,0,4,8,6,12,,,,,www.themegallery.com,Company Logo,項目技術資料,,Xian

17、gYang hospital,,,,,,,,,霧化吸入布地奈德 (0.8mg共3次，間隔半小時)+霧化吸入?2受體激動劑(0.15mg/kg共3次，間隔半小時) n=41,,,,,,,,100806040200,急性哮喘完全緩解比例（%),三劑霧化結束,霧化結束后1小時,霧化結束后2小時,,,,,,,P<0.001,P<0.001,P<0.001,口服強的松龍(霧化吸入?2受體激動劑之前，2mg/kg)+

18、 霧化吸入?2受體激動劑(0.15mg/kg共3次，間隔半小時) n=39,結果顯示：布地奈德組治療急性哮喘完全緩解比例在三劑霧化結束后及結束后1、2小時均優(yōu)于口服強的松龍組。,www.themegallery.com,Company Logo,項目技術資料,,XiangYang hospital,,,,,,,特布他林為短效β2受體激動劑，具有極強的支氣管舒張作用，吸入后3min起效，它可通過對氣道平滑肌和肥大細胞表面的β2受體的興

19、奮，舒張氣道平滑肌，減少肥大細胞和嗜堿性粒細胞脫顆粒及炎性介質的釋放，降低微血管的通透性，增加氣道上皮纖毛的擺動，抑制由內源性遞質及黏膜纖毛清除加劇而引起的水腫，有利于肺泡內氧穿過肺泡膈彌散進入毛細血管，改善通氣/血流比值，減少肺泡-動脈血氧分壓，增加肺氧合，提高PaO2，迅速糾正低氧血癥以緩解哮喘癥狀。,www.themegallery.com,Company Logo,項目技術資料,,XiangYang hospital

20、,,,,,,,,,,,速效?2受體激動劑,吸入型糖皮質激素,通過非基因作用迅速 顯示細胞效果減少微血管滲漏,,舒張氣道平滑肌抑制氣道高反應,,,迅速緩解癥狀,,,,增加細胞膜上?2受體合成,,,,緩解支氣管痙攣,,控制氣道非特異性炎癥,增加激素受體敏感性,www.themegallery.com,Company Logo,項目技術資料,,XiangYang hospital,,,,,,,沐舒坦是新一代粘痰溶解劑，能促進肺表

21、面活性物質的分泌及氣道液體分泌，促進粘痰溶解，顯著降低痰黏度，增強支氣管黏膜纖毛運動，促進痰液排除，改善通氣功能和呼吸困難狀況。,www.themegallery.com,Company Logo,項目技術資料,,XiangYang hospital,,,,,,,β2受體激動劑和糖皮質激素主要毒副作用： β2受體激動劑在使支氣管平滑肌松弛、支氣管擴張的同時，可通過興奮骨骼肌上的β2受體，使細胞內cAMP含量增加，細胞膜上的

22、Na+K+ATP酶激活，引起細胞內Na+與細胞外K+的交換，K+沿骨骼肌K通道進入骨骼肌內，因此，β2受體激動劑有導致血鉀降低的作用；糖皮質激素具有一定的鹽皮質激素作用，可促進腎臟排出K+，使細胞內的K+丟失，引起低鉀血癥，甚至引起代謝性低鉀性堿中毒。因此糖皮質激素與β2受體激動劑合用時，有導致患兒發(fā)生低鉀的危險。 應用β2受體激動劑治療除發(fā)生低血鉀癥外，近年來也發(fā)現(xiàn)了不少不良反應，如過敏反應、心律失常、尿潴留、

23、幻視、LGL綜合征、青光眼、藥疹等。 另曾觀察到應用霧化吸入布地奈德患兒中，對其生長有一小的（<1cm），暫時的（限于第一年）、短期的影響，而一些雙盲、對照、多中心的研究證實：不管糖皮質激素如何應用，患兒最終可達其最后預計的成人身高。,www.themegallery.com,Company Logo,項目技術資料,,XiangYang hospital,,,,,,,霧化吸入療法是指藥物通過噴霧器變成細微的霧狀微粒，隨著

24、患兒自然呼吸直接進入呼吸道，達到治療氣道疾病的目的。,口服、靜脈：,,,血循環(huán),肺,,吸入：,,肺,,,血循環(huán),www.themegallery.com,Company Logo,項目技術資料,,XiangYang hospital,,,,,,,藥物直達靶器官起效迅速局部藥物濃度高全身副作用最小所用藥物劑量小支氣管擴張劑吸入 治療的療效遠遠優(yōu) 于口服治療,吸入藥物在肺部的分布,www.themegallery.co

25、m,Company Logo,項目技術資料,,XiangYang hospital,,,,,,,霧粒大小 ? ?5?m 太大 ? ?0.5?m 太小 ? 0.5-5 ?m 理想范圍中央氣道 5-10µm（氣管和支氣管）中間氣道 3-5µm（支氣管）末梢氣道 0.5-3µm(末梢支氣管，肺泡）,霧粒大

26、小影響藥物沉積,www.themegallery.com,Company Logo,項目技術資料,,XiangYang hospital,,,,,,,霧化器種類,超聲霧化器體積大，壽命短有些藥物可被超聲波或加熱破壞(糖皮質激素)提供的藥粒直徑較大氣霧密度高，增加氣道阻力部件不易清洗消毒,氣動霧化器(噴射式)體積小，耐用不加熱，能霧化各種藥物 (包括激素)提供的藥粒直徑適宜不增加氣道阻力部件容易清洗消毒,www.t

27、hemegallery.com,Company Logo,項目技術資料,,XiangYang hospital,,,,,,,www.themegallery.com,Company Logo,項目半年工作總結,XiangYang hospital,2009.1.1-2009.6.30共開展136例療效：喘息癥狀消失天數(shù)：聯(lián)合霧化組3.12天，同期氨茶堿+地塞米松組4.75天，兩組資料對比，差異有顯著性(P<0.01)；平均

28、住院天數(shù)：聯(lián)合霧化組7.24天，氨茶堿+地塞米松組9.1天。兩組資料對比，差異有顯著性(P<0.01)。安全性：聯(lián)合霧化組低鉀血癥發(fā)生率為11.5%，均為輕度低鉀血癥，無一例重度低鉀血癥，給予補鉀后血鉀恢復正常；有7例患兒出現(xiàn)手指震顫現(xiàn)象，停藥后消失；無過敏反應、心律失常、尿潴留、幻視、LGL綜合征、青光眼、藥疹等反應。社會效益：多數(shù)患兒家屬治療滿意。,,www.themegallery.com,Company Logo,

29、項目一年工作總結,XiangYang hospital,2009.1.1-2009.12.31共開展284例療效：喘息癥狀消失天數(shù)：聯(lián)合霧化組3.6天，同期氨茶堿+地塞米松組5.15天，兩組資料對比，差異有顯著性(P<0.01)；平均住院天數(shù)：聯(lián)合霧化組8.0天，氨茶堿+地塞米松組10.1天。兩組資料對比，差異有顯著性(P<0.01)。安全性：聯(lián)合霧化組低鉀血癥發(fā)生率為14.2%，多為輕度低鉀血癥，給予補鉀后血鉀

30、恢復正常，一例重度低鉀血癥，停藥并給予補鉀后血鉀恢復正常； 12例患兒出現(xiàn)手指震顫現(xiàn)象，停藥后消失；發(fā)生輕度過敏1例、藥疹3例，經(jīng)停藥及對癥處理后癥狀好轉。社會效益：多數(shù)患兒家屬治療滿意。,,www.themegallery.com,Company Logo,風險預警處置方案,XiangYang hospital,我科開展此新業(yè)務例數(shù)尚少，時間尚短，而各家文獻均缺乏大樣本及遠期的臨床研究，此新業(yè)務在兒科治療的安全性仍有待進一步確定，

31、故設立以下風險預警和損害處置方案：1.對預計有低血鉀可能的患兒，暫不予布地奈德、特布他林、沐舒坦聯(lián) 合霧化，除非檢測到血鉀已正常。2.對正在使用布地奈德、特布他林、沐舒坦聯(lián)合霧化的患兒，定期檢查血鉀，發(fā)現(xiàn)低血鉀者及時處理，對于合并腹瀉及在使用影響血鉀藥物的患兒尤應重視。3.出現(xiàn)過敏反應、心律失常、尿潴留、幻視、LGL綜合征、青光眼、藥疹s等不良反應者，停止用藥并予相應處理。4.本科內多人多次出現(xiàn)嚴重不良反應，應暫停本項