嬰幼兒喘息診斷和治療

1、1,,嬰幼兒喘息的診斷和治療,廈門市婦幼保健院兒科 吳星東,,2,嬰幼兒喘息性疾病的概況嬰幼兒喘息診治策略霧化吸入布地奈德在兒童急性咳喘治療中的地位ICS在兒童急性咳喘治療中的地位ICS快速起效的分子生物學(xué)機(jī)制霧化吸入布地奈德在兒童急性咳喘治療中的應(yīng)用霧化吸入布地奈德的安全性,主要內(nèi)容,,3,哮喘是一種兒童常見呼吸道慢性疾病,在幾乎所有的工業(yè)化國家中，支氣管哮喘是兒童時(shí)期最常見的呼吸道慢性疾病之一.很多嬰兒和學(xué)齡前兒童都會(huì)

2、在出生后幾個(gè)月時(shí)(主要是在下呼吸道感染時(shí))時(shí)就出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的支氣管呼吸道癥狀，特別是喘息、咳嗽.小年齡的早期診斷比較困難.所以，對(duì)于患兒呼吸道癥狀的早期診斷，監(jiān)測(cè)，與治療是十分必要的.,4,哮喘兒童出現(xiàn)癥狀的時(shí)間~70%的哮喘小兒3歲之前即有癥狀表現(xiàn),,,,,,,20%,30%,20%,30%,,,,1-2歲,<1歲,,>3歲,,2-3歲,,,McNicol et al. BMJ. 1973;4:7-11; Wainw

3、right et al. Med J Aust. 1997;167:218-222.,5,嬰幼兒是喘息的高發(fā)人群,根據(jù)學(xué)齡期的特應(yīng)性分層，在學(xué)齡期（5-7歲）出現(xiàn)喘息癥狀發(fā)作、從出生到13歲兒童的反復(fù)發(fā)作性喘息的發(fā)病率,6,5歲以下兒童喘息的分類,,,早期一過性喘息,多見于早產(chǎn)和父母吸煙者主要原因是環(huán)境因素導(dǎo)致的肺發(fā)育延遲大多數(shù)患兒在3歲之內(nèi)喘息逐漸消失,,,早期起病的持續(xù)性喘息,3歲前起病主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)

4、喘息喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在12歲時(shí)仍然有癥狀無特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無家族過敏史,,,遲發(fā)性喘息/哮喘,有典型的特應(yīng)癥，往往伴有濕疹哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期氣道有典型的哮喘病理特征,前兩種類型的兒童喘息只能通過回顧性分析才能做出鑒別；兒童喘息的早期干預(yù)有利于疾病的控制，不宜對(duì)患兒進(jìn)行初始治療時(shí)即進(jìn)行如此分類。,兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,7,哮喘與喘息,嬰幼兒喘息可分為：短暫性喘息：喘息發(fā)生在出生后的2-3年期間，

5、但在3歲后就不再發(fā)作.非特異性喘息：通常由病毒感染所引發(fā)，在之后的兒童期會(huì)逐漸緩和.持續(xù)性哮喘：伴有下列癥狀的喘息. 特應(yīng)性的臨床表現(xiàn)（濕疹，過敏性鼻炎和結(jié)膜炎，食物過敏），血液中嗜酸粒細(xì)胞增多，同時(shí)伴有或不伴有血液中總的免疫球蛋白（IgE）升高. 在嬰兒期和兒童早期發(fā)生的由特異性IgE介導(dǎo)的對(duì)食物的致敏作用，隨后變成普通的吸入性抗原. 3歲前吸入性抗原的致敏作用，特別是在家中長期接觸到的高濃度的特異性常年性過敏原. 父母有

6、哮喘史.嚴(yán)重的間斷性喘息：伴有下列癥狀的不頻繁的急性喘息發(fā)作. 在呼吸道疾病期間之外的極低發(fā)病率. 特應(yīng)性體質(zhì)的特點(diǎn)，包括濕疹，過敏性致敏作用和外周血嗜酸粒細(xì)胞增多癥.,8,兒童哮喘的自然進(jìn)程,年齡（歲）,喘息患病率,,非過敏性喘息者,,,,,,,暫時(shí)性幼年喘息者,IgE－相關(guān)性喘息/哮喘,0 3 6

7、 11,,,,,,,,,,,,Martinez. J Allergy Clin Immunol 1999;104:S169-S174.,9,嬰幼兒喘息性疾病的概況嬰幼兒喘息診治策略霧化吸入布地奈德在兒童急性咳喘治療中的地位ICS在兒童急性咳喘治療中的地位ICS快速起效的分子生物學(xué)機(jī)制霧化吸入布地奈德在兒童急性咳喘治療中的應(yīng)用霧化吸入布地奈德的安全性,主要內(nèi)容,,10,嬰幼兒哮喘診斷,沒有一種實(shí)驗(yàn)

8、室檢查的方法能協(xié)助明確診斷哮喘.任何一個(gè)嬰兒若出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的喘息或咳嗽都應(yīng)該懷疑是哮喘.通常，只有通過長期隨訪，各種鑒別診斷的排查，并通過觀察兒童對(duì)支氣管擴(kuò)張藥物和抗炎治療的反應(yīng)來最終確定診斷.,11,兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長.上述癥狀和體征

9、經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)： 1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性 2）證實(shí)存在可逆性氣流受限： ? 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性：吸入速效B2激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）后15分鐘第一秒用力呼氣量（FEV1）增加≥12%或 ? 抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質(zhì)激素治療1-2周后

10、，F(xiàn)EV1增加≥12%； 3）最大呼氣流量（PEF）每日變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)1~2周）≥20%符合1-4條或4、5條者，可以診斷為哮喘,兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,12,決定表型的因素：年齡——嬰兒期（0-2歲）,嬰兒期時(shí)，癥狀的持續(xù)性是哮喘嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一.在出生后3個(gè)月內(nèi)的大部分時(shí)間中，應(yīng)確定嬰兒是否有喘息的癥狀. –如果有，在仔細(xì)排除其他病因后，這些患兒應(yīng)被診斷為嬰幼兒持續(xù)性喘息.間斷性發(fā)作的兒童應(yīng)根據(jù)是

11、否需要醫(yī)療資源（全身性激素，住院治療）而被劃分為是患有輕度或是重度哮喘.,PRACTALL EAACI / AAAAI 共識(shí)報(bào)告,13,決定表型的因素：年齡——學(xué)齡前兒童（3-5歲）和學(xué)齡期兒童（6-12歲）,*可能是特應(yīng)性兒童 #不同病因，包括刺激性和尚未明確的過敏原,PRACTALL EAACI / AAAAI 共識(shí)報(bào)告,14,識(shí)別出高危持續(xù)性哮喘患兒的重要性,80％以上的哮喘起始于3歲前 持續(xù)性哮喘的肺功能損害往往

12、開始于學(xué)齡前期 早期干預(yù)有利于疾病的控制,兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,15,哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)：識(shí)別持續(xù)性哮喘高?；純?哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)：在過去1年喘息≥4次，并且1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素如果哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽性，則建議開始哮喘規(guī)范治療,次要危險(xiǎn)因素：(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)(2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4％(3)與感冒無關(guān)的喘息。如哮喘 預(yù)測(cè)指數(shù)陽性，建議按哮喘 規(guī)范治療,主要危險(xiǎn)因素：(1)父母有哮

13、喘病史(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎(3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù),兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,16,兒童喘息的診斷性治療和評(píng)估,抗哮喘藥物治療能明顯減輕學(xué)齡前兒童喘息發(fā)作的嚴(yán)重程度和縮短喘息時(shí)間反復(fù)喘息而抗生素治療無效的學(xué)齡前兒童建議使用抗哮喘藥物診斷性治療2～6周后進(jìn)行再評(píng)估學(xué)齡前喘息兒童大部分預(yù)后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長可能自然緩解，必須定期(3～6個(gè)月)重新評(píng)估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療,兒童支氣管哮喘診斷與防治

14、指南,17,﹤5歲兒童哮喘的長期治療方案,兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,18,≥5歲兒童哮喘的長期治療方案,兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,19,長期治療方案的選擇與調(diào)整,起始治療：根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級(jí)，選擇第2級(jí)、第3級(jí)或第4級(jí)治療方案,,,,,每1-3個(gè)月審核1次,哮喘控制,部分控制,未控制,維持至少3個(gè)月，治療方案可考慮降級(jí)，直至確定維持哮喘控制的最小劑量,可考慮升級(jí)治療以達(dá)到控制升級(jí)治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案

15、的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況,升級(jí)或越級(jí)治療直至達(dá)到控制,兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,20,嬰幼兒喘息性疾病的概況嬰幼兒喘息診治策略霧化吸入布地奈德在兒童急性咳喘治療中的地位ICS在兒童急性咳喘治療中的地位ICS快速起效的分子生物學(xué)機(jī)制霧化吸入布地奈德在兒童急性咳喘治療中的應(yīng)用霧化吸入布地奈德的安全性,主要內(nèi)容,,21,參與哮喘炎癥反應(yīng)的細(xì)胞和通路,22,ICS多環(huán)節(jié)多途徑對(duì)抗氣道炎癥,? 抑制氣道炎癥? 修復(fù)

16、炎癥導(dǎo)致的氣道上皮損傷? 降低氣道高反應(yīng)性? 改善哮喘癥狀和肺功能,23,ICS在治療兒童喘息治療中的地位,哮喘的一線治療藥物?？蓽p少急性發(fā)作期的發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度。當(dāng)患者哮喘得不到很好的控制時(shí)，應(yīng)將其作為首要的維持性治療手段（等同于200μg 倍氯美松）。過敏體質(zhì)的患兒和肺功能較差的患兒，吸入激素的效果應(yīng)該較好。如果低劑量ICS治療1～2月，哮喘控制不理想，需進(jìn)一步查找原因，可增加ICS劑量或添加白三烯受體拮抗劑（LTRA

17、s）或長效β2-激動(dòng)劑（LABAs）。,24,嬰幼兒喘息性疾病的概況嬰幼兒喘息診治策略霧化吸入布地奈德在兒童急性咳喘治療中的地位ICS在兒童急性咳喘治療中的地位ICS快速起效的分子生物學(xué)機(jī)制霧化吸入布地奈德在兒童急性咳喘治療中的應(yīng)用霧化吸入布地奈德的安全性,主要內(nèi)容,,25,,,ICS起效的分子生物學(xué)機(jī)制,,,糖皮質(zhì)激素經(jīng)基因途徑作用起效緩慢（4－6h),26,糖皮質(zhì)激素作用的非基因（非經(jīng)典）途徑,27,足量的激素才能有效啟

18、動(dòng)膜受體,28,嬰幼兒喘息性疾病的概況嬰幼兒喘息診治策略霧化吸入布地奈德在兒童急性咳喘治療中的地位ICS在兒童急性咳喘治療中的地位ICS快速起效的分子生物學(xué)機(jī)制霧化吸入布地奈德在兒童急性咳喘治療中的應(yīng)用霧化吸入布地奈德的安全性,主要內(nèi)容,,29,霧化吸入激素在兒童急性咳喘治療中的應(yīng)用,哮喘急性發(fā)作嬰幼兒急性喘息（包括急性毛支炎）毛支炎后反應(yīng)性氣道疾?。≧AD)發(fā)作性病毒誘發(fā)喘息感染相關(guān)咳嗽 急性喉炎和Croup（急

19、性喉氣管支氣管炎）,30,霧化吸入布地奈德能快速控制兒童哮喘急性發(fā)作,隨機(jī)雙盲試驗(yàn);n=25, 5-15y,急診就診，甲基強(qiáng)的松 1mg/kg(肌肉注射), 沙美特羅霧化 3 次(0.15mg/kg/次)，然后隨機(jī)分組，分別給予霧化吸入布地奈德和安慰劑治療,31,與口服強(qiáng)的松龍相比，霧化吸入布地奈德可顯著改善急性哮喘患兒肺功能,隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)： n=80, 2-12y, 急診就診A組: 沙美特羅霧化(0.15mg/kg/次)+ B

20、UD霧化(0.8mg/次), 間隔30min1次X3次B組:沙美特羅霧化(0.15mg/kg/次)+口服強(qiáng)的松龍(2mg/kg),32,與口服強(qiáng)的松龍相比，霧化吸入布地奈德顯著降低患兒住院率及急診室停留時(shí)間,霧化BUD口服強(qiáng)的松龍,33,霧化吸入布地奈德治療兒童哮喘急性發(fā)作——小結(jié),普米克令舒能快速有效緩解哮喘急性發(fā)作的癥狀改善肺功能(PEF、FEV1等)非危及生命急性發(fā)作，大劑量普米克令舒可替代或部分替代全身用激素危及

21、生命急性發(fā)作，強(qiáng)調(diào)使用全身激素,34,霧化吸入激素在兒童急性咳喘治療中的應(yīng)用,哮喘急性發(fā)作嬰幼兒急性喘息（包括急性毛支炎）毛支炎后反應(yīng)性氣道疾?。≧AD)發(fā)作性病毒誘發(fā)喘息感染相關(guān)咳嗽急性喉炎和Croup（急性喉氣管支氣管炎）,35,高劑量霧化吸入布地奈德有效控制嬰幼兒復(fù)發(fā)性喘息,隨機(jī)雙盲試驗(yàn), 10周, n: 42例, 6個(gè)月-3歲,復(fù)發(fā)性喘息(≥3 次發(fā)作)A組: BUD 1mg bid,每2天減量25%,用藥1周B組

22、: BUD 0.25mg bid，使用1周,36,霧化吸入布地奈德更快改善兒童急性喘息癥狀,37,霧化吸入布地奈德顯著降低兒童急性喘息治療失敗率和再住院率,38,霧化吸入BUD治療嬰幼兒急性喘息(包括急性毛支炎）—小結(jié),高劑量霧化吸入BUD能有效控制嬰幼兒急性喘息.與強(qiáng)的松相比，霧化吸入布地奈德更快改善兒童急性喘息癥狀，且顯著降低治療失敗率和再住院率.,39,霧化吸入激素在兒童急性咳喘治療中的應(yīng)用,哮喘急性發(fā)作嬰幼兒急性喘息（包

23、括急性毛支炎）毛支炎后反應(yīng)性氣道疾?。≧AD)發(fā)作性病毒誘發(fā)喘息感染相關(guān)咳嗽急性喉炎和Croup（急性喉氣管支氣管炎）,40,RSV感染后ß受體親和力下降、M受體密度及親和力顯著增加，此過程持續(xù)至少3周,兩種受體系統(tǒng)之間的平衡失調(diào)是引起氣道高反應(yīng)性的機(jī)制之一。氣道高反應(yīng)性持續(xù)至少3周，可達(dá)6-8周為臨床上應(yīng)用β受體激動(dòng)劑和M受體阻滯劑治療毛細(xì)支氣管炎（降低氣道張力，減少粘液分泌，降低氣道高反應(yīng)性、防止喘息發(fā)作）提

24、供理論依據(jù)。,田曼，趙德育，葛傳生，等.中華試驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志 .2006，20（4）：379-381.,受體最大結(jié)合容量（fmol/g pro）在接種后的變化,平衡解離（pmol/L）在接種后的變化,P<0.01,P<0.01,41,霧化吸入布地奈德有效預(yù)防毛支炎患兒哮喘的發(fā)生,,,42,霧化吸入布地奈德有效預(yù)防毛支炎患兒反復(fù)喘息發(fā)作,1-23 個(gè)月, 急性毛支炎入院對(duì)癥治療: 支氣管擴(kuò)張劑和腎上腺素霧化, 若SaO

25、2<95%給氧安慰劑組:n 30; BUD:n 31, 0.5mg,bid,8w隨后0.25mg,bid,8w,43,霧化吸入布地奈德有效預(yù)防特應(yīng)癥毛支炎患兒的喘息發(fā)作,特應(yīng)癥: 經(jīng)醫(yī)師診斷的濕疹，皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)( SPT）有至少一項(xiàng)檢測(cè)陽性,并有食物過敏癥或干燥性和鱗狀皮膚。 特應(yīng)性皮膚炎或變態(tài)反應(yīng)性鼻炎病史, IgE≥144μg/L,44,霧化吸入布地奈德對(duì)毛支炎后反復(fù)喘息的預(yù)防——小結(jié),霧化吸入布地奈德能有效預(yù)防毛支炎

26、患兒：反復(fù)喘息的發(fā)作哮喘的發(fā)生,45,霧化吸入激素在兒童急性咳喘治療中的應(yīng)用,哮喘急性發(fā)作嬰幼兒急性喘息（包括急性毛支炎）毛支炎后反應(yīng)性氣道疾?。≧AD)發(fā)作性病毒誘發(fā)喘息感染相關(guān)咳嗽急性喉炎和Croup（急性喉氣管支氣管炎）,46,學(xué)齡前兒童反復(fù)喘息主要有兩種臨床表型,伴有危險(xiǎn)因素的頻繁喘息.不伴有危險(xiǎn)因素的發(fā)作性病毒誘發(fā)喘息.發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險(xiǎn)因素： * 父母有哮喘病史. * 患兒有變應(yīng)性皮炎或

27、變應(yīng)性鼻炎. * 非感冒時(shí)喘息. * 患兒有變應(yīng)原致敏的依據(jù)（總IgE，變應(yīng)原特異性IgE) . * 外周血EOS≥4%.,47,長期規(guī)律吸入ICS對(duì)嬰幼兒發(fā)作性病毒誘發(fā)喘息引起的下呼吸道癥狀無明顯改善,weighted mean difference(WMD）：權(quán)重均數(shù)差，是Meta分析中常用的分析方法。是指每一試驗(yàn)都以標(biāo)準(zhǔn)方法對(duì)變量進(jìn)行評(píng)估，以均值和標(biāo)準(zhǔn)差來表示。WMD=0表示治療組和對(duì)照組之間沒有差異,4

28、8,長期規(guī)律吸入ICS對(duì)嬰幼兒發(fā)作性病毒誘發(fā)喘息無明顯療效,weighted mean difference(WMD）：權(quán)重均數(shù)差，是Meta分析中常用的分析方法。是指每一試驗(yàn)都以標(biāo)準(zhǔn)方法對(duì)變量進(jìn)行評(píng)估，以均值和標(biāo)準(zhǔn)差來表示。WMD=0表示治療組和對(duì)照組之間沒有差異,49,學(xué)齡前兒童發(fā)作性病毒誘發(fā)喘息,50,短期高劑量ICS治療可改善嬰幼兒發(fā)作性病毒誘發(fā)喘息引起的下呼吸道癥狀,weighted mean difference(W

29、MD）：權(quán)重均數(shù)差，是Meta分析中常用的分析方法。是指每一試驗(yàn)都以標(biāo)準(zhǔn)方法對(duì)變量進(jìn)行評(píng)估，以均值和標(biāo)準(zhǔn)差來表示。WMD=0表示治療組和對(duì)照組之間沒有差異,51,發(fā)生URTI時(shí)短期高劑量ICS治療可減少喘息急性加重所致急診就診,Relative Risk(RR)：相對(duì)危險(xiǎn)度也叫危險(xiǎn)比，是治療組某結(jié)局事件的發(fā)生概率與對(duì)照組該結(jié)局事件的發(fā)生概率的比.RR<1，說明治療組能使不良事件發(fā)生率的概率降低。,52,學(xué)齡前兒童發(fā)作性病毒誘發(fā)喘

30、息,53,霧化吸入激素在兒童急性咳喘治療中的應(yīng)用,哮喘急性發(fā)作嬰幼兒急性喘息（包括急性毛支炎）毛支炎后反應(yīng)性氣道疾?。≧AD)發(fā)作性病毒誘發(fā)喘息感染相關(guān)咳嗽急性喉炎和Croup（急性喉氣管支氣管炎）,54,RSV等病毒感染后氣道存在高反應(yīng)性至少持續(xù)3周,可達(dá)6—8周MP(支原體)感染AHR—2至3個(gè)月以上,55,單次感冒后氣道高反應(yīng)性增加持續(xù)5-11周；某些病人多次感冒后氣道高反應(yīng)性增加會(huì)持續(xù)6月；過敏性體質(zhì)患兒感冒和哮

31、喘發(fā)作頻率增加， 且和氣道高反應(yīng)性有關(guān)。,,J Allergy Clin Immunol. 2005;116:299-304.,56,針對(duì)感染后短暫性BHR,糖皮質(zhì)激素：霧化吸入布地奈德（0.5-1mg/d, 1-2w)短期口服（Prednison:0.5-1mg/kg/d, 4-7d),支氣管擴(kuò)張劑：白三烯調(diào)節(jié)劑、茶堿、ß2-受體激動(dòng)劑,感染后短暫性BHR,,57,霧化吸入激素在兒童急性咳喘治療中的應(yīng)用,哮喘急性發(fā)作

32、嬰幼兒急性喘息（包括急性毛支炎）毛支炎后反應(yīng)性氣道疾?。≧AD)發(fā)作性病毒誘發(fā)喘息感染相關(guān)咳嗽急性喉炎和Croup（急性喉氣管支氣管炎）,58,主要內(nèi)容,嬰幼兒喘息性疾病的診斷霧化吸入布地奈德在兒童急性咳喘治療中的地位ICS快速起效的分子生物學(xué)機(jī)制霧化吸入布地奈德在兒童急性咳喘治療中的應(yīng)用霧化吸入布地奈德的安全性影響霧化吸入療效的主要因素,,59,不影響兒童生長發(fā)育,該研究入選1.8–19.2歲哮喘兒童，平均吸入布地奈

33、德0.41 mg/day,60,減少全身激素用量，安全性好,入組前4周，口服潑尼松龍改為最小劑量0.75mg/kg。有36例哮喘患兒入選，10個(gè)月-5歲。隨機(jī)分組：霧化吸入布地奈德組：1mg qd和安慰劑組。雙盲治療期為8周，隨后進(jìn)入開放階段，使用安慰劑的患兒改為霧化吸入布地奈德進(jìn)行治療隨訪8周,61,結(jié)束語,嬰幼兒呼吸道癥狀應(yīng)及早診斷，監(jiān)測(cè)，與治療。ICS 是嬰幼兒喘息性疾病首選治療藥物。霧化足量糖皮質(zhì)激素（布地奈德霧化混懸液）聯(lián)