債 權 申 報 表

1、債權申報表編號：姓名或名稱（自然人請附身份證號）法定代表人債權申報人基本情況地址本金利息申報債權總額(元)其他擔保物名稱、數(shù)量等其中：主張有財產(chǎn)擔保或優(yōu)先權的債權金額擔保物價值連帶債權情況（請說明連帶債權人及連帶債權形成原因）：債權形成過程（請說明債權形成時間、地點、履行情況及最后一次主張債權的情況）：姓名性別特別授權委托代理人基本情況身份證號碼手機號碼其他情況填表說明1、編號由管理人填寫；2、申報債權利息的，應當另行提交利息計算清單；

2、3、擔保物名稱、數(shù)量等情況可另附清單。申報人（蓋章）：申報日期：年月日浙江越韓科技透氣材料有限公司破產(chǎn)重整案浙江越韓科技透氣材料有限公司破產(chǎn)重整案債權人地址及聯(lián)系方式確認書債權人地址及聯(lián)系方式確認書債權人姓名或名稱開戶銀行開戶銀行：賬號：債權人提供的地址及聯(lián)系方式送達地址：郵政編碼：收件人或聯(lián)系人：手機號：其他聯(lián)系電話：傳真號：電子郵箱：其他聯(lián)系方式：債權人對地址及聯(lián)系方式的確認本債權人對以上所填寫內(nèi)容的真實性負責，保證上述聯(lián)系地址及聯(lián)