痔—中醫(yī)外科學(xué)

1、第一節(jié) 痔,,痔，又稱痔瘡，是常見多發(fā)病，男女老幼皆可發(fā)病．故古有“十人九痔”之說，其中20歲以上的成年人最為多見。根據(jù)其發(fā)病部位的不同，分內(nèi)痔、外痔和混合痔。,,內(nèi) 痔,,發(fā)生于肛門齒線以上，直腸末端黏膜下的靜脈叢擴(kuò)大、曲張所形成的柔軟靜脈團(tuán)稱為內(nèi)痔。,,內(nèi)痔是肛門直腸最常見的疾病，好發(fā)于截石位的3、7、II點(diǎn)處。發(fā)生在此處的內(nèi)痔稱為母痔，其余部位發(fā)生的內(nèi)痔均稱為子痔。其臨床特點(diǎn)是便血，痔桉脫出，肛門不適感。,臨床特點(diǎn),,,多

2、因臟腑本虛，兼因久坐久立，負(fù)重遠(yuǎn)行，或長期便秘，或?yàn)a痢日久，或臨廁久蹲，或飲食不節(jié)，過食辛辣醇酒厚味，都可導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，風(fēng)濕燥熱下迫大腸，淤阻魄門，瘀血濁氣結(jié)滯不散，筋脈懈縱而成痔。日久氣虛，中氣下陷，不能攝納則痔核脫出。,病因病機(jī),,西醫(yī)對(duì)痔的病因病理的認(rèn)識(shí)，尚無一致的定論，目前較為認(rèn)同的是“靜脈曲張”、“血管增生”、“肛墊下移”三種學(xué)說。,病因病機(jī),,,(1)癥狀：初期常以無痛性便血為主要癥狀，血液與大便不相混合，多在排便時(shí)出現(xiàn)

3、手紙帶血、滴血或射血。出血呈間歇性，飲酒、過勞、便秘、腹瀉等誘因常使癥狀加重-出血嚴(yán)重者可出現(xiàn)繼發(fā)性貧血。隨著痔核增大，在排便時(shí)可脫出，若不及時(shí)回納，可形成內(nèi)痔嵌頓?；颊叱０橛写蟊忝亟Y(jié)，內(nèi)痔持續(xù)脫出時(shí)有分泌物溢出，并可有肛門墜脹感。,臨床表現(xiàn),,(2)?？茩z查：指診可觸及柔軟、表面光滑、無壓痛的黏膜隆起，肛門鏡下見齒線上黏膜呈半球狀隆起，色暗紫或深紅，表面可有糜爛或出血點(diǎn)。,臨床表現(xiàn),,(3)分期：由于病程的長短不同，可分為四期。I

4、期內(nèi)痔痔核較小，不脫出，以便血為主。Ⅱ期內(nèi)痔痔核較大，大便時(shí)可脫出肛外，便后自行回納，便血或多或少。Ⅲ期內(nèi)痔痔核更大，大便時(shí)痔核脫出肛外．甚至行走、咳嗽、噴嚏、站立時(shí)也會(huì)脫出·不能自行回納，須用手推回，或平臥、熱敷后才能回納；便血不多或不出血。Ⅳ期內(nèi)痔即嵌頓性內(nèi)痔。痔核脫出，不能及時(shí)回納，嵌頓于外，因充血、水腫和血栓形成，以致腫痛、糜爛和壞死。,臨床表現(xiàn),,血常規(guī)：白細(xì)胞及巾性粒細(xì)胞一般無明顯變化．長期便血不及時(shí)治

5、療，可引起紅細(xì)胞及血紅蛋白下降，甚至貧血。,實(shí)驗(yàn)室度其他輔助檢查,,直腸脫垂脫出物呈環(huán)狀或螺旋狀，表面光滑，色淡紅，無靜脈曲張，一般不出血，脫出后有黏液分泌。直腸息肉多見于兒童，脫出物為肉紅色，一般為單個(gè)，有長蒂，頭圓，表面光滑，質(zhì)地較痔核硬，可活動(dòng)，容易出血，以便血、滴血為主，但多無射血現(xiàn)象。肛乳頭肥大脫出物呈錐形或鼓槌狀，灰白色，表面為上皮，質(zhì)地較硬，一般無便血，常有疼痛或肛門墜脹．過度肥大者，便后可脫出肛門外。,鑒別診斷,,肛

6、裂排便時(shí)肛門周期性疼痛，伴出血，便秘時(shí)尤甚。局部檢查可見肛管部位有明顯的裂口，多在截石位6或12點(diǎn)處。直腸癌中年以上多見，糞便中混有膿血、黏液或腐臭的分泌物，大便變扁或變細(xì)，便次增多，里急后重。指檢可觸及菜花狀塊物，或凹凸不平潰瘍，易出血，質(zhì)地堅(jiān)硬，不能推動(dòng)，細(xì)胞學(xué)檢查或病理切片可以確診。下消化道出血潰瘍性結(jié)腸炎、克隆病、直腸血管瘤、憩室、家族性息肉病等，常有不同程度的便血，需作乙狀結(jié)腸鏡、電子結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸造影才能鑒別。,鑒別診

7、斷,治療,,辨證論治,外治,內(nèi)治,,,風(fēng)傷腸絡(luò)證 濕熱下注證 氣滯血瘀證脾虛氣陷證 熏洗法 外敷法 塞藥法 枯痔法,,,內(nèi)治：多適用于I、Ⅱ期內(nèi)痔；或內(nèi)痔嵌頓伴有繼發(fā)感染；或年老體弱；或內(nèi)痔兼有其他嚴(yán)重慢性疾病不宜手術(shù)治療者。,,,注射法 插藥療法 結(jié)扎療法術(shù)后常見反應(yīng)及處理方法,手術(shù)療法,外 痔,,外痔是指發(fā)生于肛管齒線之下，由肛緣皮膚的感染；或痔外靜脈叢破裂出血；或反復(fù)感染、結(jié)締組織增生

8、；或痔外靜脈叢擴(kuò)大曲張而成。其臨床特點(diǎn)是自覺肛門墜脹、疼痛，有異物感。,,由于臨床癥狀、病理特點(diǎn)爰其過程不同，可分為炎性外痔、血栓性外痔、結(jié)締組織性外痔、靜脈曲張性外痔四種。,臨床特點(diǎn),混合痔,,混合痔是指同一方位的內(nèi)、外痔靜脈叢曲張．相互溝通吻合，使內(nèi)痔部分和外痔部分形成 一整體者。其臨床特點(diǎn)是內(nèi)痔、外痔的雙重特點(diǎn)。,,多因Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔反復(fù)脫出，或妊娠分娩，負(fù)垂努掙。腹壓增加，致筋脈橫解，瘀結(jié)不散而成。,病因病機(jī),,癥狀：大便時(shí)滴

9、血或射血，量或多或少，色鮮，便時(shí)常有腫物脫出，能自行回納或需用手法復(fù)位，若合并染毒則會(huì)嵌頓腫痛。?？茩z查：參見內(nèi)痔及外痔專科檢查，混合痔多發(fā)生于截石位3、7、11點(diǎn)處，以1l點(diǎn)處最多見，內(nèi)、外痔相連，無明顯分界。,臨床表現(xiàn),,血常規(guī)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞一般無明顯變化或略有增高．內(nèi)痔出血量多或長期出血者，可有紅細(xì)胞或血紅蛋白下降，甚至貧血。,實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查,,1．辯證論治 (1)內(nèi)治：參見內(nèi)痔辨證治療。 (2)外治：參見內(nèi)

10、、外痔外治法。2．其他療法必要時(shí)可選用外痔剝離、內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)。 操作方法取側(cè)臥位或截石位，局部常規(guī)消毒，局部浸潤麻醉或腰俞麻醉，將混合痔充分暴露，在其外痔部分作“V”字形皮膚切口，用剪刀銳性剝離外痔皮下靜脈叢，至齒線處。然后用彎血管鉗夾住被剝離的外痔靜脈叢和內(nèi)痔基底部，在內(nèi)痔基底正中用圓針10號(hào)絲線貫穿作“8”字形結(jié)扎，距結(jié)扎線1 cm，剪去“V”字形內(nèi)的皮膚及靜脈叢，使在肛門部呈放射狀切口，同法處理其他痔核后，創(chuàng)面用紅油膏

11、紗布摻桃花散或云南白藥引流．外用塔紗敷蓋，膠布固定。術(shù)后當(dāng)天禁止排便，每次便后用苦參湯或1：5 OOO高錳酸鉀溶液或溫開水坐浴。納入痔瘡栓一枚．外敷黃連膏，直至痊愈。 若混合痔的外痔靜脈叢不很明顯，可在外痔中間作一放射狀切口，然后用剪刀銳性剝離靜脈叢，修剪兩側(cè)皮瓣，成一小“V”字形切口。外痔剝離時(shí)要選好切口，照顧外痔部分的整體關(guān)系，手術(shù)中注意保留適當(dāng)?shù)酿つず推つw，以防術(shù)后肛門直腸狹窄。術(shù)后處理參見內(nèi)痔貫穿結(jié)扎法。,治療,,保持

12、大便通暢，養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣，蹲廁時(shí)間不宜過長。注意飲食調(diào)和，多喝開水，多食蔬菜水果，少食辛辣刺激性食物。避免久坐久立，進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)和肛門功能鍛煉?；純?nèi)痔后應(yīng)及時(shí)診療，防止進(jìn)一步發(fā)展。保持肛門局部清潔衛(wèi)生。防止便秘或腹瀉的發(fā)生。,預(yù)防與調(diào)護(hù),本 節(jié) 完,,證候：大便帶血、滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，或有肛門瘙癢等；舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。 治法：清熱涼血祛風(fēng)。 方藥：涼血地黃湯加減。大便秘結(jié)者加

13、檳榔、大黃等。,風(fēng)傷腸絡(luò)證,,證候：便血色鮮，量較多，肛內(nèi)腫物外脫，可自行回縮，肛門灼熱；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。 治法：清熱利濕止血。 方藥：臟蓮?fù)杓訙p。出血多者加地榆炭、仙鶴草等；灼熱較甚者加白頭翁、秦艽等。,濕熱下注證,,證候：肛內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛，甚則肛緣水腫、血栓形成，觸痛明顯；舌質(zhì)紅或暗紅，苔白或黃，脈弦細(xì)澀。 治法：清熱利濕，祛風(fēng)活血。 方藥：止痛如神湯加減。

14、腫物紫暗明顯者加紅花、丹皮；腫物淡紅光亮者加龍膽草木通等。,氣滯血瘀證,,證候：肛門松弛，痔核脫出需手法復(fù)位，便血色鮮或淡；面白少華，神疲乏力，少氣懶言，納少便溏；舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔薄白，脈弱。 治法：補(bǔ)中益氣，升陽舉陷。 方藥：補(bǔ)中益氣湯加減。大便干結(jié)者加肉蓯蓉、火麻仁；血虛者合四物湯。,脾虛氣陷證,,適用于各期內(nèi)痔及術(shù)后。以藥物加水煮沸，先熏后洗，或用毛巾蘸藥液趁熱濕敷患處，冷則更換。具有活血止痛，收斂消腫等作

15、用。常用五倍子湯、苦參湯等。,熏洗法,,適用于各期內(nèi)痔及術(shù)后。將藥物敷于患處。具有消腫止痛，收斂止血，祛腐生肌等作用。根據(jù)不同病情可選用油膏或散劑，如九華膏、黃連膏、消痔膏(散)、五倍子散等。,外敷法,,適用于各期內(nèi)痔及術(shù)后。將藥物制成栓劑，塞入肛內(nèi)。具有消腫、止痛、止血作用。如痔瘡栓等。,塞藥法,,適用于Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔。即以藥物敷于脫出肛外的內(nèi)痔痔核表面。具確強(qiáng)腐蝕作用，能使痔棱干枯環(huán)死，達(dá)到痔桉脫落痊愈的目的?？葜躺⒂糜谥毯吮砻骢r紅色

16、或青紫色的療效更佳，用時(shí)需用棉紙把痔核同周圍皮膚隔離。痔核表面呈灰白色者用灰皂散也能收到療效，但灰皂散的副作用較大，涂藥時(shí)容易傷及正常組織，對(duì)較大的內(nèi)痔擠在一起時(shí)，難于上藥，對(duì)混合痔容易引起腫脹疼痛，此法目前已少采用。,枯痔法,,分硬化萎縮和壞死枯脫兩種方法。由于壞死枯脫療法術(shù)后常有大出血、感染、直腸狹窄等并發(fā)癥．目前國內(nèi)外普遍應(yīng)用硬化萎縮療法。 適應(yīng)證 I、Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔；內(nèi)痔兼有貧血者；混合痔的內(nèi)痔部分。 禁忌證Ⅳ期

17、內(nèi)痔；外痔；內(nèi)痔伴肛門周圍急慢性炎癥或腹瀉；內(nèi)痔伴有嚴(yán)重肺結(jié)核或高血壓、肝、腎疾病及血液病患者；因腹腔腫瘤引起的內(nèi)痔和妊娠期婦女。 常用藥物5％～10％石炭酸甘油，5％魚肝油酸鈉，4％～6％明礬液，消痔靈(可使痔桉硬化萎縮)．枯痔液，新六號(hào)枯痔注射液(可使痔核枯脫環(huán)死)等。,注射法,,1)硬化萎縮注射法：取側(cè)臥位，一般不用麻醉，在肛門鏡直視下局部常規(guī)消毒，以l ml針筒(5號(hào)針頭)抽取5%苯酚甘油或4%～6％明礬液，干痔核上距

18、齒線O 5cm處的黏膜下層，針頭斜向上15。進(jìn)行注射，每個(gè)痔核注射0 3～O．5 ml，總量不超過l ml，一般每次注射不超過3個(gè)痔核。注射后當(dāng)日避免過多活動(dòng)，并不宜排便，相隔7 d后再進(jìn)行注射，一般需要3～4次治療。對(duì)止血有明顯的效果。但要防止注射部位過淺，可引起黏膜潰爛，注射過深則易引起肌層組織發(fā)生硬化。,操作方法,,2)消痔靈注射法：取側(cè)臥位或截石位，肛門部常規(guī)消毒后，腰俞麻醉或局部浸潤麻醉，在肛門鏡下或?qū)?nèi)痔暴露于肛門外，檢查內(nèi)

19、痔的部位、數(shù)目，并作直腸指診，確定母痔區(qū)有無動(dòng)脈搏動(dòng)。黏膜常規(guī)消毒后用不同濃度的消痔靈液分四步注射：第一步是痔上動(dòng)脈區(qū)注射，用1：1濃度(即消痔靈液用1“普魯卡因液稀釋l倍)注射1～2 m1。第二步是痔區(qū)黏膜下層注射．用2 : l濃度在痔核中部進(jìn)針，刺入黏膜下層后成扇形注射，使藥液盡量充滿黏膜下層血管叢中。注入藥量多少的標(biāo)志以痔核彌漫腫脹為度，一般注射3～5 ml。第三步是痔區(qū)黏膜固有層注射,當(dāng)?shù)诙幼⑸渫戤?緩慢退針，多數(shù)病例有落空感

20、，可作為針尖退到黏膜肌板上的標(biāo)志，注藥后黏膜呈水泡狀，一般注射1～2 ml。第四步是洞狀靜脈區(qū)注射，用1：1濃度．在齒線上0．1 cm處進(jìn)針，刺入痔體的斜上方O．5～1 cm，成扇形注射．一般注藥l～3 ml。一次注射總量15～30 ml。注射0完畢，肛管內(nèi)放入凡士林紗條，外蓋紗布，膠布固定。本療法是目前治療內(nèi)痔較好的注射方法。,操作方法,,,3)壞死枯脫注射法：取截石位，在腰俞麻醉或局部浸潤麻醉下，使肛門部充分暴露，常規(guī)消毒，將內(nèi)痔翻

21、出肛門外，用蚊式止血鉗于齒線上方將痔核夾住一部分拉出固定，右手持盛有枯痔注射液的注射器．在齒線上0．3～o．5 cm處，刺入痔核黏膜下層，緩緩將藥液由低向高，呈柱狀注入痔核內(nèi)，用量1～5ml，使痔核略微膨大變色為度。同法逐個(gè)將所有的內(nèi)痔進(jìn)行注射后，痔核推回肛門內(nèi)。,操作方法,,①注射時(shí)必須注意嚴(yán)格消毒，每次注射都須再次消毒。②必須用5號(hào)針頭進(jìn)行注射，否則針孔大，易出血。③進(jìn)針后應(yīng)先作回血試驗(yàn)，注射藥液宜緩緩進(jìn)行。④進(jìn)針的針頭匆向痔

22、核內(nèi)各方亂刺，以免過多損傷痔內(nèi)血管，引起出血，致使痔核腫大，增加局部的液體滲出，延長痔核的枯脫時(shí)間。⑤注意勿使藥液注入外痔區(qū)．或注射位置過低使藥液向肛管擴(kuò)散，造成肛門周圍水腫和疼痛。⑥操作時(shí)應(yīng)先注射小的痔核，再注射大的痔核．以免小痔核被大痔核擠壓、遮蓋．從而增加操作的困難。,注意事項(xiàng),,該療法是治療內(nèi)痔的一種傳統(tǒng)的、有效的方法?？葜提斁哂懈g作用，能使痔核干枯壞死，達(dá)到痊愈的目的。本方法具有療效確切、操作簡單、痛苦少等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)痔核

23、表面呈灰白色(纖維化)、質(zhì)地較硬的Ⅲ期內(nèi)痔療效較差?？葜提?shù)呐浞接泻蜔o砒兩種。含砒枯痔釘毒性較大，使用不當(dāng)易致砒中毒，故目前已很少使用。 適應(yīng)證各期內(nèi)痔及混合痔的內(nèi)痔部分。 禁忌證各種急性疾??；嚴(yán)重的慢性疾病；肛門直腸急性炎癥；腹瀉；惡性腫瘤；有出血傾向者。,插藥療法,,術(shù)前囑患者排空大便或灌腸1次。取側(cè)臥位或截石位，充分暴露肛門，將內(nèi)痔緩緩翻出肛外，以左手示、中指拉緊和固定痔核，作表面消毒。右手拇、示指捏住枯痔釘?shù)?/p>

24、尾段，距齒線上0．3～O 5 cm處，沿腸壁縱軸成25～35。方向行旋轉(zhuǎn)插入黏膜下痔核中心，深約1 cm．插釘多少視痔核大小而定，一般每痔一次插4～6根，間距0 3～0．5 cm。剪去多余的藥釘，但應(yīng)使釘外露1 mm才能保持固定和防止插口出血，藥釘插畢后，即將痔核推回肛門內(nèi)，嗣時(shí)塞入黃連膏，7 d左右痔核萎縮脫落。,操作方法,,①插釘不要重疊，深淺要適當(dāng)，過深可致括約肌壞死，引起肛門疼痛。太淺則藥釘容易脫落，導(dǎo)致插口出血。②先插小的

25、痔核．后插大的痔棱。若有出血者，先在出血點(diǎn)插釘l根即可止血。③一次插釘總數(shù)最不超過20根。,注意事項(xiàng),,①術(shù)后24 h囑患者不解大便，以防枯痔釘滑脫出血。若大便后內(nèi)痔脫出，應(yīng)立即推回，以免水腫嵌頓疼痛。②治療過程中，酌情給予止血、消炎、通便等中西藥物。,術(shù)后處理,,結(jié)扎療法是中醫(yī)傳統(tǒng)的外治法，除絲線結(jié)扎外，也可用藥制絲線，紙裹藥線纏扎痔核根部以阻斷痔核的氣血流通，使痔核壞死脫落，遺留創(chuàng)面修復(fù)自愈。結(jié)扎療祛治療痔瘡，早在宋代《太平

26、圣惠方》中就有記載：“用蜘蛛絲，纏系痔鼠乳頭不覺白落?！庇捎谄溥m應(yīng)證廣，操作簡單，遠(yuǎn)期療效比較理想，所以目前是治療內(nèi)痔最廣泛使用的方法之一。臨床上常用的有單純結(jié)扎法、貫穿結(jié)扎法和膠圈套扎法。 單純結(jié)扎法 貫穿結(jié)扎法 膠圈套扎法,結(jié)扎療法,,疼痛：手術(shù)后用1%鹽酸普魯卡因10 mI，于中髎或下髎穴封閉(每側(cè) 5m1)．或口服去痛片，影響睡眠時(shí)可肌往苯巴比妥鈉0．1 g。小便困難：囑患者術(shù)后多飲白開水；或用車前予15 g水

27、煎代荼；下腹部熱敷或針刺三陰交、關(guān)元、中極，留針15～30min；或用1％普魯卡因10 mI長強(qiáng)穴封閉；或聽流水聲引導(dǎo)；必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)。 出血：內(nèi)痔結(jié)扎不牢麗脫落，或內(nèi)痔枯萎脫落，均可出現(xiàn)創(chuàng)面滲血，甚至小動(dòng)脈出血。對(duì)于創(chuàng)面滲血．可用凡士林紗條或明腔海締填塞壓迫，或用桃花散云南白藥外敷;至于小動(dòng)脈出血，必須顯露出血點(diǎn)．進(jìn)行縫扎，徹底止血。發(fā)熱：一般因組織壞死、吸收而引起的發(fā)熱不超過38℃，除加強(qiáng)觀察外，無需特殊處理。局部感染引起的

28、發(fā)熱，應(yīng)用請(qǐng)熱解毒藥或抗生素等。水腫：以芒硝30 g煎水熏洗，每日1～2次；或用l；5 000高錳酸鉀溶液坐浴，外敷消痔膏或黃連膏，也可用熱水袋外敷。,術(shù)后常見反應(yīng)及處理方法,,適應(yīng)證I、Ⅱ內(nèi)痔。 禁忌證肛門周圍有急性膿舯或濕瘡者；內(nèi)痔伴有痢疾或腹瀉者．因腹腔腫瘤引起的內(nèi)痔；內(nèi)痔伴有嚴(yán)重肺結(jié)核、高血壓、肝、腎臟疾病或血液病的患者；臨產(chǎn)期孕婦。 術(shù)前準(zhǔn)備①用等滲鹽水或1“軟皂水300 ml作清潔灌腸，如在門診手術(shù)者，

29、囑先排空大便。②肛門周圍備皮，并用l：5∞0高錳酸鉀溶液沖洗、拭凈。,單純結(jié)扎法,,操作方法①患者取側(cè)臥位(患側(cè)在下)或截石位，盡量暴露臀部，局部浸潤麻醉或腰俞麻醉下，肛管及直腸下段常規(guī)消毒，再用雙手示指擴(kuò)肛，使痔核暴露。②用右手彎血管鉗夾住痔核基底部，左手組織鉗夾住痔核向肛外同一方向牽引，并在齒線下方剪一小口，用10號(hào)絲線在彎血管鉗下方剪口處結(jié)扎，同法處理其他部位的痔。術(shù)后肛內(nèi)納入痔瘡栓一枚或九華膏、紅油膏適量，紗布覆蓋，膠布固

30、定。,單純結(jié)扎法,,適應(yīng)證 Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔，對(duì)纖維型內(nèi)痔更為適宜。 禁忌證同單純結(jié)扎法。 術(shù)前準(zhǔn)備同單純結(jié)扎法。,貫穿結(jié)扎法,,術(shù)前準(zhǔn)備同單純結(jié)扎法。操作方法①同單純結(jié)扎法。②用右手彎血管鉗夾住痔核基底部，左手組織鉗夾住痔核向肛外同一方向牽引，用持針鉗夾住已穿有絲線的縫針，將雙線從痔核基底部中央稍偏上穿過。③將已貫穿痔核的雙線交叉放置，并用剪刀沿齒線剪一淺表裂縫，再分段進(jìn)行“8”字形結(jié)扎或作“回”字形結(jié)扎。④結(jié)扎

31、完畢后，用彎血管鉗擠壓被結(jié)扎的痔核，也可在被結(jié)扎的痔核內(nèi)注射6%明礬溶液，加速痔核壞死。⑤最后將存留在肛外的線端剪去，再將痔核送回肛內(nèi)，術(shù)后肛內(nèi)納入痔瘡栓一枚或擠入九華膏、紅油膏適量，紗布覆蓋，膠布固定,貫穿結(jié)扎法,,環(huán)狀內(nèi)痔采取分段結(jié)扎，先將環(huán)形內(nèi)痔劃分為幾個(gè)痔塊，在所劃分的痔塊的一側(cè)，用兩把止血鉗夾起黏膜，于中間剪開，同法處理痔塊的另一側(cè)。然后用彎血管鉗夾住痔塊基底部，同時(shí)去掉痔塊兩側(cè)的止血鉗，于齒線附近剪開叫、口用圓針I(yè)O號(hào)絲線

32、貫穿“8”字結(jié)扎。同法處理其他痔塊。,貫穿結(jié)扎法,,注意事項(xiàng)①結(jié)扎內(nèi)痔時(shí)，宜先結(jié)扎小的痔核，后結(jié)扎大的痔核。②縫針穿過痔核基底部時(shí)，不可穿入肌層，否則結(jié)扎后可引起肌層壞死或并發(fā)肛門直腸周圍膿腫。③結(jié)扎術(shù)后當(dāng)天禁止排便，若便后痔核脫出時(shí)，應(yīng)立即將痔核送回肛內(nèi)．以免發(fā)生水腫，加劇疼痛反應(yīng)。 ④在結(jié)扎后的7～9 d，為痔核脫落階段，囑患者減少行動(dòng)．大便時(shí)不宜用力努掙。以避免大出血。,貫穿結(jié)扎法,,本法是通過器械將小乳膠圈套入痔核根韶，利

33、用膠圈較強(qiáng)的彈性阻止血液循環(huán)，促使痔核缺血、壞死、脫落，從而治愈內(nèi)痔。 適應(yīng)證 Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔及混合痔的內(nèi)痔部分。 禁忌證 同單純結(jié)扎法。,膠圈套扎法,,應(yīng)用器械①斜而肛門鏡。②組織鉗。③特制乳膠圈，壁厚0．3 cm，內(nèi)徑0．2 cm，長0 3 cm。亦可用白行車氣門芯膠管代用。④套扎器械的主件，包括套圈及桿兩部分，用不銹鋼制成。套圈，為一圓環(huán)，圓徑1 cm，內(nèi)外兩圈，內(nèi)圈高0．5 cfn．外圈高0．3cm

34、，內(nèi)圈周定不活動(dòng)，以圈套痔核。外圈能上下移動(dòng)，內(nèi)圈套裝小膠圈，按壓桿部時(shí)，外圈推動(dòng)小膠圈，滑出內(nèi)圈到痔核根部，套扎住痔核；桿部為一長20 Cm帶柄的金屬桿，分上、下兩桿，上桿與井套圈連接。下桿固定不活動(dòng)，按壓上桿時(shí)．外套圈下移，推出小膠圈；擴(kuò)膠圈器，是將小膠圈套裝于內(nèi)套圈之用該器為一圓錐體，底部大小以適能嵌入內(nèi)套圈，用時(shí)將小膠圈自尖端套入，逐漸擴(kuò)大，滑入內(nèi)套圈后．即取去擴(kuò)膠圈器。,膠圈套扎法,,操作方法①讓患者排便后．取膝胸位或側(cè)臥位

35、。②先作直腸指診，以排除其他病變。③插人肛門鏡，檢查痔核位置及數(shù)目，選定套扎部位。④使用長棉花簽，清潔套扎部位，常規(guī)消毒手術(shù)野．充分暴露痔核區(qū)，由助手固定肛門鏡，術(shù)者左手持套扎器套住痔桉．右手持組織鉗，經(jīng)套扎圈鉗夾痔核根部，將痔核牽拉入套扎器內(nèi)，按壓套扎器柄，使套圈的外套向痔核根部移動(dòng)。將膠圈推出扎到痔核根部．然后松開組織鉗．與套扎器一并取出，最后退出肛門鏡。術(shù)后處理同單純結(jié)扎法。,膠圈套扎法,炎性外痔,,肛緣皮膚由于炎癥刺激

36、，使其產(chǎn)生紅、腫、疼痛的肛緣外腫物。,,飲食不節(jié)，過食辛甘厚味，內(nèi)蘊(yùn)熱毒，外傷風(fēng)濕或破損染毒，以致氣血、濕熱結(jié)聚肛門，日久成痔。,病因病機(jī),,癥狀：多因過食辛辣．過飲醇釀，腹瀉，便秘，手術(shù)等因素而誘發(fā)，起病時(shí)。肛緣皮膚突然腫脹疼痛，伴肛門異物感，排便、坐位、行走、甚至咳嗽等動(dòng)作時(shí)均可加重疼痛。專科檢查：可見肛緣皮膚腫脹明顯、光亮、色淡紅或淡自．觸痛明顯，內(nèi)無硬結(jié)。,臨床表現(xiàn),,血常規(guī)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞一般無明顯變化或有輕微增高。,

37、實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查,,血栓性外痔大多發(fā)生于肛門左右兩側(cè)，突然腫起，形如葡萄，色呈青紫，按之堅(jiān)硬光滑，疼痛較劇烈，痔體不隨腹壓增加而增大。結(jié)締組織性外痔為肛緣松皮樣贅生物，按之質(zhì)地較軟，排便及腹壓增加時(shí)贅生物無變化。,鑒別診斷,,1．辯證論治(1)內(nèi)治濕熱蘊(yùn)結(jié)證證候：舡緣腫物腫脹、疼痛，咳嗽、行走、坐位均可使疼痛加重，溲赤，便干；舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃膩，脈滑數(shù)或浮數(shù)。治法；清熱、祛風(fēng)、利濕。方藥：止痛如神湯加減。便秘者加大黃

38、、檳榔等；溲赤者加木通、滑石等。(2)外治：用苦參湯熏洗，外敷消痔膏或黃連膏。2．其他療法遠(yuǎn)紅外、微波或超短波治療。,治療,血栓性外痔,,血栓性外痔是指痔外靜脈破裂出血，血液凝結(jié)于皮下，血栓形成而致的圓形腫物。其臨床特點(diǎn)是肛門部突然劇烈疼痛，并有暗紫色腫塊 。,,由于內(nèi)熱血燥，或便時(shí)努掙，或用力負(fù)重，致肛緣皮下的痔外靜脈破裂，血溢脈外，瘀積皮下，而致血栓形成。,病因病機(jī),,癥狀：好發(fā)于干燥季節(jié)，患者以中年男子占多數(shù)．病前有便秘、

39、飲酒或用力負(fù)重等誘因。起病時(shí)．肛門部突然劇烈疼痛，排便、坐下、走路，甚至咳嗽等動(dòng)作時(shí)均可加重疼痛。?？茩z查：檢查時(shí)在肛緣皮膚表面隆起一暗紫色圓形結(jié)節(jié)，界限清楚，質(zhì)地韌，可移動(dòng)．觸痛明顯。,臨床表現(xiàn),,血常規(guī)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞一般無明顯變化或有輕微增高。,實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查,,Ⅳ期內(nèi)痔(嵌頓性內(nèi)痔)齒線上內(nèi)痔脫出、嵌頓，疼痛時(shí)間較長，皮瓣水腫，消退緩慢，表面糜爛，伴感染時(shí)有分泌物和臭味。靜脈曲張性外痔痔外靜脈叢發(fā)生擴(kuò)大、曲張、

40、瘀血，使肛緣皮膚一部分形成圓形或橢圓形的柔軟團(tuán)塊，痔體可隨腹壓增加而增大，一般無疼痛。,鑒別診斷,,,辨證論治(1)內(nèi)治 血熱瘀阻證 證候：肛緣腫物突起，腫痛劇烈難忍，肛門墜脹疼痛，局部可觸及硬結(jié)節(jié)，其色暗紫。伴便秘，口渴，煩熱。舌紫，苔捩黃，脈弦澀。 治法：清熱涼血，消腫止痛。 方藥：涼血地黃湯加減。腫塊較硬者加桃仁、紅花；便秘者加大黃、擯榔。(2)外治：用苦參湯熏洗，外敷消痔膏或黃

41、連膏。其他療法疼痛較重時(shí)可行血栓剝離術(shù)。 適應(yīng)證血栓外痔較大，血塊不易吸收，炎癥水腫局限者。 操作方法取側(cè)臥位(患側(cè)在下方)，局部常規(guī)消毒。局部浸潤麻醉后，在腫塊中央作放射狀或梭形切口，用血管鉗將血塊分離，并摘除，然后修剪創(chuàng)口兩側(cè)皮瓣．使剖口引流通暢。術(shù)后用凡士林紗條嵌入創(chuàng)口，外蓋無菌紗布，膠布固定。每次便后坐浴并常規(guī)換藥。直至痊愈。,治療,結(jié)締組織性外痔,,結(jié)締組織性外痔是由急、慢性炎癥反復(fù)刺激，使肛緣的皮膚

42、增生、肥大而成，痔內(nèi)無曲張靜脈叢。其主要臨床特點(diǎn)為肛門異物感。,,炎性外痔、血栓性外痔、陳舊性肛裂、濕疹等反復(fù)發(fā)作，內(nèi)痔反復(fù)脫出或妊娠分娩、負(fù)重努掙·導(dǎo)致邪毒外侵，濕熱下注，使局部氣血運(yùn)行不暢，筋脈阻滯，瘀結(jié)不散，日久結(jié)締組織增生肥大，結(jié)為皮贅。,病因病機(jī),,癥狀：肛緣處贅生皮瓣，逐漸增大，質(zhì)地柔軟，一般無疼痛，不出血，僅覺肛門有異物感，偶有染毒而腫脹時(shí)，才覺疼痛，腫脹消失后，贅皮依然存在；若發(fā)生于截石位6、12點(diǎn)處的外痔

43、，常由肛裂引起；若發(fā)生于截石位3、7、11點(diǎn)處的外痔，多伴有內(nèi)痔；若呈環(huán)狀或花冠狀的，多發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦。專科檢查：肛緣呈不規(guī)則或環(huán)形松皮樣贅生物，色澤同肛緣皮膚，質(zhì)地柔軟，無觸壓痛。,臨床表現(xiàn),,血常規(guī)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞般無明顯變化。,實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查,,血栓性外痔多發(fā)生于肛門左右兩側(cè)，突然腫起，形如葡萄，色青紫，按之較硬，光滑．疼痛劇烈。靜脈曲張性外痔肛緣齒線下靜脈曲張，觸之柔軟，在腹壓增加時(shí)，腫塊隨之增大，便后或經(jīng)按摩后

44、腫塊體積可縮小。,鑒別診斷,,一般不需治療，當(dāng)外痔染毒發(fā)炎腫痛時(shí)，可外用熏洗法，如苦參湯加減；或外敷消痔膏、黃連膏等。對(duì)反復(fù)炎癥或贅皮較大影響清潔衛(wèi)生者，可考慮在無炎癥的情況下行外痔切除術(shù)。適應(yīng)證結(jié)締組織性外痔反復(fù)發(fā)炎者；贅皮外痔較大有明顯異物感者。操作方法取截石位或側(cè)臥位，在局部浸潤麻醉或腰俞麻醉下，局部常規(guī)消毒，用組織鉗提起外痔組織，以剪刀環(huán)繞其痔根四周作一棱形切口，切口上端內(nèi)肛管，將痔體由括約肌淺面分離，切除痔組織，結(jié)扎出血

45、點(diǎn)，修剪皮緣，外敷桃花散或云南白藥，凡士林紗條敷蓋，無菌紗布包扎。每次便后用苦參湯或l：5 o∞高錳酸鉀液坐浴，創(chuàng)面外敷紅油膏或黃連膏，直至痊愈。,治療,靜脈曲張性外痔,,靜脈曲張性外痔是痔外靜脈叢發(fā)生擴(kuò)大、曲張，在肛緣形成圓形或橢圓形的柔軟團(tuán)塊。肛門部墜脹不適感為其主要表現(xiàn)特點(diǎn)。,,多因Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔反復(fù)脫出，或妊娠分娩，負(fù)重努掙，腹壓增加，致筋脈橫解，瘀結(jié)不散而成。,病因病機(jī),,癥狀：一般無任何臨床癥狀，在肛緣可觸及圓彤或橢圓形腫

46、物。質(zhì)地柔軟。在排便或下蹲等腹壓增加時(shí)，腫物體積增大，并呈暗紫色，便后或經(jīng)按摩后腫物體積縮小變軟。一般無疼痛，或僅自墜脹不適感。若便后腫物不縮小，可致周圍組織水腫而引起疼痛。有靜脈曲張性外痔的患者，多伴有內(nèi)痔。?？茩z查：可看到肛緣有圓彤或橢圓形腫物，色紫暗，觸之柔軟，無疼痛。囑患者做排便動(dòng)作或下蹲等腹壓增加時(shí)，可見腫物體積增大，暗紫色加重，提肛或經(jīng)按摩后腫物體積縮小變較。,臨床表現(xiàn),,白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞一般無明顯變化。,實(shí)驗(yàn)室及其他

47、輔助檢查,,參見炎性外痔。,鑒別診斷,,,辨證論治(1)內(nèi)治：一般不需內(nèi)冶，若染毒者可按下述證型治療。 濕熱下注證 證候：便后肛門緣腫物隆起不縮小，墜脹明顯，甚則灼熱疼痛或有滋水，便干，溲辦；舌紅，苔黃膩．脈滑數(shù)。 治法：清熱利濕，活血散瘀。 方藥：革薛化毒湯臺(tái)活血散瘀湯加減。(2)外治：腫脹明顯時(shí)，可用苦參湯熏洗，黃連膏外敷。其他療法徹底治療應(yīng)做靜脈叢剝離切除術(shù)。 適