血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折急診處理

1、,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折急診處理專家共識(shí)（2015.12）,,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折,定義,鈍性外力導(dǎo)致骨盆骨折合并低血壓(SBP≤90 mmHg),并伴有需要大量輸血(傷后6h內(nèi)需要輸注4～6U或以上濃縮紅細(xì)胞)、顯著的堿缺失(BE≤-6 mmol/L)或兩者兼有。,這愛，無止境 | 此情，永不渝眼淚的錯(cuò)覺 　|　 ゛哭泣的依戀愛我的↘不愛 | 我愛的↘不愛你是我的心跳 | 你是我的脈搏沒蠟筆的小新 | 沒櫻桃的丸子那些回不去

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4、高處墜落等高能量損傷導(dǎo)致死亡的主要損傷之一。傷后24h內(nèi)的主要死亡原因是急性失血。死亡率可達(dá)40%-65%。處理的關(guān)鍵在于迅速明確出血部位并盡快控制出血。,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折,骨盆解剖,骨盆的組成： 前面是恥骨聯(lián)合連接的恥骨支和坐骨支環(huán)， 關(guān)節(jié)盤分開兩恥骨體,后面的骶骨和兩個(gè)髂骨經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)連接，骶髂關(guān)節(jié)由骨間骶髂韌帶、前后骶髂韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶和相關(guān)的髂腰韌帶組成。這些韌帶的復(fù)合體提供了后方骶髂復(fù)合體

5、的穩(wěn)定性，而骶髂關(guān)節(jié)本身無內(nèi)在的骨性穩(wěn)定性,骨盆解剖,骨盆解剖,骨盆環(huán)的主弓：骶股弓、骶坐弓骨盆環(huán)的兩個(gè)副弓,骨盆的后環(huán)很重要，涉及到骨盆的垂直以及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定,骨盆解剖,副弓容易骨折，然后是主弓,骨盆與周邊臟器的關(guān)系,骨盆解剖,骨盆周圍血供骨盆骨折的出血有動(dòng)脈、靜脈和松質(zhì)骨三種來源。在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者中，70％以上有動(dòng)脈損傷出血 。,腰骶叢,骨盆骨折分型,Tile分型（骨盆環(huán)穩(wěn)定性）Young-Burgess分型（

6、骨折部位、形態(tài)）,Tile分型,基于垂直面的穩(wěn)定性、后方結(jié)構(gòu)的完整性、以及外力作用的方向分為A.B.C。A型為穩(wěn)定型，移位輕微，一般不波及骨盆環(huán) B型為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型(部分穩(wěn)定型） C型為垂直不穩(wěn)定型 (不穩(wěn)定型）,Tile分型,A型 穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,骨折輕度移位。 。,A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷,A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位,A3 不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無移位。,A1

7、骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷,A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位,A3 不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無移位。,A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷,A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位,A3 不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無移位。,A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷,A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位,A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷,A2 骨盆環(huán)有骨折或

8、有輕度移位,A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷,A3 不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無移位。,A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位,A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷,A3 不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無移位。,A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位,A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷,A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位,A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷,A

9、3 不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無移位。,A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位,A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷,A3 不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無移位。,A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位,A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷,B型,旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、垂直穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,損傷的骨盆后側(cè)張力帶和骨盆底仍保持完整無損傷,髖骨可發(fā)生旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。,B3雙側(cè)B型損傷。,B2:骨盆側(cè)方擠壓損傷

10、或髖骨內(nèi)旋損傷,內(nèi)旋不穩(wěn)定,側(cè)方擠壓傷;關(guān)書樣損傷。,B1外旋損傷,翻書樣損傷。,,B1外旋損傷,翻書樣損傷。,B2:骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷,內(nèi)旋不穩(wěn)定,側(cè)方擠壓傷;關(guān)書樣損傷。,B1外旋損傷,翻書樣損傷。,B3雙側(cè)B型損傷。,B2:骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷,內(nèi)旋不穩(wěn)定,側(cè)方擠壓傷;關(guān)書樣損傷。,B1外旋損傷,翻書樣損傷。,,B3雙側(cè)B型損傷。,B2骨盆側(cè)方

11、擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷,內(nèi)旋不穩(wěn)定,側(cè)方擠壓傷;關(guān)書樣損傷。,B1外旋損傷,翻書樣損傷。,C型,旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷。后側(cè)骶髂部穩(wěn)定結(jié)構(gòu)完全損傷,骶棘和骶結(jié)節(jié)韌帶完全撕裂,前側(cè)產(chǎn)生恥骨聯(lián)合分離,或一側(cè)恥骨上下支骨折或雙側(cè)恥骨上下支骨折,骨盆產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)和垂直方向不穩(wěn)定,一側(cè)骨盆可向上移位。,C3雙側(cè)傷臨床上骨盆環(huán)破裂 合并髖臼骨折稱為C3型骨折雙側(cè)B型損傷。,C2骨盆雙側(cè)不穩(wěn)定多為側(cè)方擠壓性損傷受力側(cè)髂骨

12、后部骨折及恥骨支骨折骶髂關(guān)節(jié)脫位一側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)一側(cè)旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)。,C1單側(cè)傷。,C型,C1C2C3,C型,,Young-Burgess分型,側(cè)方擠壓( lateral compression,LC) 前后擠壓(anterior-posterior compression,APC) 垂直剪切(vertical stress,VS)混合性損傷(combined mechanism,CM）,骨盆骨折的并發(fā)癥

13、,處理骨盆骨折需要一個(gè)多學(xué)科的團(tuán)隊(duì),,尿道或膀胱損傷,神經(jīng)損傷,,直腸損傷,,腹腔內(nèi)臟器損傷,,,,腹膜后血腫,,,,,,,DVT形成,,腹膜后血腫,骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，盆壁肌肉多，鄰近又有許多動(dòng)脈叢和靜脈叢，因此骨折后可引起廣泛出血。巨大腹膜后血腫可蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹脹、腸鳴減弱及腹肌緊張等腹膜刺激的癥狀。,腹膜后血腫,為了與腹腔內(nèi)出血鑒別，可進(jìn)行腹腔診斷性穿刺，但穿刺不宜過深，以免進(jìn)入腹膜后血腫

14、內(nèi)，誤認(rèn)為是腹腔內(nèi)出血。,尿道或膀胱損傷,尿道損傷遠(yuǎn)較膀胱損傷為多見?；颊呖沙霈F(xiàn)排尿困難、尿道口溢血現(xiàn)象。雙側(cè)恥骨支骨折及恥骨聯(lián)合分離時(shí)，尿道膜部損傷的發(fā)生率較高。,神經(jīng)損傷,多在骶骨骨折(骶骨Ⅱ區(qū)Ⅲ區(qū)）時(shí)發(fā)生，組成腰骶神經(jīng)干的骶1及骶2最易受損傷（與坐骨神經(jīng)的差別）。預(yù)后與神經(jīng)損傷程度有關(guān)。,我的腳怎么啦,直腸損傷,除非骨盆骨折伴有陰部開放性損傷時(shí)，直腸損傷并不是常見的合并癥。感染多為厭氧菌感染。感染嚴(yán)重，需要特別注意。

15、,發(fā)生在腹膜反折以下,可發(fā)生直腸周圍感染，常為厭氧菌感染。,可引起彌漫性腹膜炎,發(fā)生在腹膜反折以上,腹腔內(nèi)臟器損傷,分為實(shí)質(zhì)性臟器損傷以及空腔臟器損傷骨盆骨折合并腹腔臟器損傷的幾率為16%~55％。,,實(shí)質(zhì)性臟器損傷,,空腔臟器損傷,VS,DVT形成,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折 傷情評(píng)估與處理,快速評(píng)估并優(yōu)先處理危及生命問題 1.氣道管理，呼吸及循環(huán)支持 2.

16、不應(yīng)過多搬動(dòng)。 3.禁忌行骨盆擠壓-分離試驗(yàn)。 4.盡早使用骨盆帶固定。,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折 傷情評(píng)估與處理,急診創(chuàng)傷復(fù)蘇單元應(yīng)配置床旁X線和超聲。 針對(duì)創(chuàng)傷的超聲快速評(píng)估（focused assessment with sonography for trauma,FAST）明確腹腔、胸腔和心包腔有無大量積液。如有緊急剖腹／剖胸手術(shù)指征，應(yīng)立即送往手術(shù)室。,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨

17、折 傷情評(píng)估與處理,,診斷性腹膜腔穿刺（diagnostic peritoneal aspiration,DPA）診斷性腹腔灌洗(diagnostic peritoneal lavage,DPL)也是排除腹腔內(nèi)出血的有效手段。DPA的穿刺點(diǎn)建議選擇在臍以上水平，避免穿到腹膜后血腫。,CT和增強(qiáng)ＣＴ檢查可以很好地診斷／排除骨盆骨折伴隨的大出血。如果相距較遠(yuǎn)，必須充分評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)送ＣＴ檢查的利弊，并保證轉(zhuǎn)送和檢

18、查期間能夠連續(xù)獲得與復(fù)蘇室相當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)與治療強(qiáng)度。 ------專家共識(shí),血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折 傷情評(píng)估與處理,骨盆骨折可合并全身其他部位的損傷，要注意充分和全面的評(píng)估。尤其需關(guān)注合并直／結(jié)腸、泌尿生殖系統(tǒng)的損傷，導(dǎo)尿和肛門指檢是簡(jiǎn)單有效的手段。,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折

19、 傷情評(píng)估與處理,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折,損傷控制性復(fù)蘇,允許性低血壓止血性復(fù)蘇和輸血策略損傷控制外科,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折,骨盆固定,（一）骨盆帶（二）支架外固定,骨盆固定（一）骨盆帶,對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而臨床懷疑骨盆骨折的患者，可考慮在Ｘ線攝片明確之前盡早使用骨盆帶固定，甚至在院前就開始使用。,骨盆固定（一）骨盆帶,如果FAST結(jié)果陰性而患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，Ｘ線:骨盆后環(huán)增寬或恥骨聯(lián)合分離，可

20、先行骨盆帶固定，后續(xù)根據(jù)實(shí)際條件再支架外固定。對(duì)于側(cè)方擠壓型損傷或恥骨支骨折，骨盆帶固定有可能加重?fù)p傷。,骨盆固定（一）骨盆帶,可采用普通的床單扣住或打結(jié)，也可使用專門的骨盆帶。要以大轉(zhuǎn)子為中心并包裹臀部，雙膝靠攏并固定。骨盆帶固定后應(yīng)復(fù)查Ｘ線，避免過度包扎導(dǎo)致骨折端錯(cuò)位。包扎的持續(xù)時(shí)間不超過36ｈ，要防止損傷部位或骨性突出處的皮膚壞死。,骨盆固定（二）支架外固定,緊急情況下不穩(wěn)定骨盆骨折的臨時(shí)性固定，對(duì)部分患者也可作為確定性的治

21、療選擇。前環(huán)外固定架（前環(huán)不穩(wěn)定），常見的有恥骨聯(lián)合分離、恥骨支骨折；Ｃ形鉗（后環(huán)不穩(wěn)定），常見的有骶髂關(guān)節(jié)分離、骶骨骨折等。,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折,腹膜外填塞,不僅對(duì)于靜脈叢及骨折斷端的止血效果確切，而且對(duì)中小動(dòng)脈損傷出血也有較好的止血效果。挽救性止血手段，可以在沒有條件進(jìn)行急診血管栓塞、或者血管栓塞后有繼續(xù)出血時(shí)采用。,腹膜外填塞,可在急診室床旁或者手術(shù)室進(jìn)行。剖腹探查患者，可直接進(jìn)行填塞，使填塞物壓迫髂內(nèi)動(dòng)脈分支

22、與骶前靜脈叢。,腹膜外填塞,腹膜外填塞,對(duì)于非剖腹手術(shù)的患者，可在恥骨聯(lián)合上方做直切口，用牽開器向?qū)?cè)拉開膀胱，沿骨盆邊緣盡可能深地向后方依次填入三塊大紗布：第一塊大紗布置于最深處，骶髂關(guān)節(jié)的下方；第二塊置于骨盆窩的中部，第一塊紗布的前方；第三塊置于恥骨后方、膀胱外側(cè)的間隙。,腹膜外填塞,如果腹膜外填塞止血有效，建議在48-72h之內(nèi)去除紗布。如果紗布移除后又有持續(xù)出血，則予以重新填塞，并考慮行增強(qiáng)ＣＴ檢查。,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折,

23、剖腹探查手術(shù),骨盆骨折合并腹腔臟器損傷的幾率為16%-55%。如明確或者高度懷疑存在腹內(nèi)臟器損傷需盡快送手術(shù)室進(jìn)行剖腹探查。對(duì)未能發(fā)現(xiàn)明確大出血的血管而有持續(xù)出血者，可行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，也是一種簡(jiǎn)單有效地控制出血的手段。如果髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎后仍未控制出血，還可行腹膜外填塞止血。,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折,血管造影／栓塞,在排除非骨盆來源的出血后，骨盆骨折患者在穩(wěn)定骨盆和積極復(fù)蘇后仍有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或進(jìn)行性出血的征象，應(yīng)考慮行骨盆血

24、管造影／栓塞。,血管造影／栓塞,大于60歲的嚴(yán)重骨盆骨折（翻書樣、蝴蝶樣或垂直剪切型損傷）患者，不管血流動(dòng)力學(xué)狀況如何，均應(yīng)考慮到血管造影／栓塞的可能性，情況允許可先行骨盆增強(qiáng)CT檢查。,血管造影／栓塞,對(duì)于臨床懷疑動(dòng)脈性出血的骨盆骨折，如果患者病情和ＣＴ檢查的條件允許，可先行增強(qiáng)ＣＴ檢查，迅速找到最可能的出血部位。 如果情況緊急不允許ＣＴ檢查，也可以直接進(jìn)行血管造影和栓塞。 如果患者血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定，應(yīng)考慮在急診

25、室迅速穩(wěn)定骨盆的措施和／或腹膜外填塞和／或主動(dòng)脈球囊阻斷，然后行血管造影和栓塞。,血管造影／栓塞,遵循超選擇性、跨越出血?jiǎng)用}和抵近出血?jiǎng)用}栓塞的原則，不提倡常規(guī)行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干的栓塞。栓塞材料宜采用永久性的栓塞物。,血管造影／栓塞,骨盆血管造影與雙側(cè)栓塞的并發(fā)癥。有報(bào)道發(fā)生臀部肌肉缺血壞死。,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折,主動(dòng)脈球囊或鉗夾阻斷,如果患者經(jīng)過常規(guī)手段積極復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定，或已經(jīng)發(fā)生過或者瀕臨心臟驟停，或?yàn)檗D(zhuǎn)送手術(shù)室／

26、導(dǎo)管室／ＣＴ室前的保障手段，可考慮采用經(jīng)皮穿刺腹主動(dòng)脈球囊阻斷。如果已經(jīng)進(jìn)行開腹手術(shù)，可行腹主動(dòng)脈鉗夾阻斷；或者緊急開胸阻斷降主動(dòng)脈。,主動(dòng)脈球囊或鉗夾阻斷,主動(dòng)脈球囊或鉗夾阻斷的時(shí)間原則上不超過60min可作為臨時(shí)的緊急方法，能最大程度地控制動(dòng)脈性出血，為進(jìn)一步的血管栓塞或手術(shù)止血、積極復(fù)蘇創(chuàng)造機(jī)會(huì)，可以提高存活的可能。但有導(dǎo)致下肢缺血壞死、加重腎功能損害等嚴(yán)重并發(fā)癥。,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折急診處理流程,,挽救病人的生命需要多學(xué)