娛樂(lè)場(chǎng)所行政指導(dǎo)申請(qǐng)表

1、娛樂(lè)場(chǎng)所行政指導(dǎo)申請(qǐng)表申請(qǐng)日期:年月日編號(hào)：擬籌建場(chǎng)所名稱籌建地址經(jīng)營(yíng)范圍（□歌舞□游藝）娛樂(lè)場(chǎng)所咨詢事項(xiàng)□法律法規(guī)□現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)□是□否需要書(shū)面答復(fù)注：申請(qǐng)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)的應(yīng)當(dāng)提交申請(qǐng)人身份證明材料。申請(qǐng)人意見(jiàn)根據(jù)《娛樂(lè)場(chǎng)所管理?xiàng)l例》及《娛樂(lè)場(chǎng)所管理辦法》相關(guān)規(guī)定，本人（單位）擬設(shè)立（□歌舞□游藝）娛樂(lè)場(chǎng)所，現(xiàn)申請(qǐng)行政指導(dǎo)。申請(qǐng)人：年月日聯(lián)系電話聯(lián)系地址附錄4歌舞娛樂(lè)場(chǎng)所申請(qǐng)登記表（正面）申請(qǐng)事項(xiàng)設(shè)立□延續(xù)□補(bǔ)證□送達(dá)方式自取□掛號(hào)信□快遞到付

2、□申請(qǐng)類型內(nèi)資□港澳合資合作獨(dú)資□臺(tái)灣合資合作□臺(tái)灣獨(dú)資□中外合資合作□申請(qǐng)人住所注冊(cè)資本（萬(wàn)元）類型使用面積（㎡）包間數(shù)量核定人數(shù)從業(yè)人數(shù)基本情況場(chǎng)所電話傳真姓名電話移動(dòng)電話身份證件類型證件號(hào)碼法定代表人戶籍所在地址姓名電話移動(dòng)電話身份證件類型證件號(hào)碼主要負(fù)責(zé)人戶籍所在地址投資方名稱或姓名國(guó)家或地區(qū)出資額（萬(wàn)元）出資比例資本構(gòu)成聯(lián)系人移動(dòng)電話電話傳真本人(單位)申請(qǐng)?jiān)O(shè)立歌舞娛樂(lè)場(chǎng)所，遵守《娛樂(lè)場(chǎng)所管理?xiàng)l例》、《娛樂(lè)場(chǎng)所管理辦法》等相關(guān)