娛樂場所行政指導申請表

1、娛樂場所行政指導申請表申請日期:年月日編號：擬籌建場所名稱籌建地址經營范圍（□歌舞□游藝）娛樂場所咨詢事項□法律法規(guī)□現場指導□是□否需要書面答復注：申請現場指導的應當提交申請人身份證明材料。申請人意見根據《娛樂場所管理條例》及《娛樂場所管理辦法》相關規(guī)定，本人（單位）擬設立（□歌舞□游藝）娛樂場所，現申請行政指導。申請人：年月日聯系電話聯系地址附錄4歌舞娛樂場所申請登記表（正面）申請事項設立□延續(xù)□補證□送達方式自取□掛號信□快遞到付

2、□申請類型內資□港澳合資合作獨資□臺灣合資合作□臺灣獨資□中外合資合作□申請人住所注冊資本（萬元）類型使用面積（㎡）包間數量核定人數從業(yè)人數基本情況場所電話傳真姓名電話移動電話身份證件類型證件號碼法定代表人戶籍所在地址姓名電話移動電話身份證件類型證件號碼主要負責人戶籍所在地址投資方名稱或姓名國家或地區(qū)出資額（萬元）出資比例資本構成聯系人移動電話電話傳真本人(單位)申請設立歌舞娛樂場所，遵守《娛樂場所管理條例》、《娛樂場所管理辦法》等相關