2016年最新醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定

1、20162016年最新醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定年最新醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定_國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)衛(wèi)醫(yī)發(fā)3131號(hào)時(shí)間:20161216分享我要評(píng)論【導(dǎo)讀】隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理面臨著新的挑戰(zhàn)，為加強(qiáng)管理，保證病歷資料真實(shí)、完整并滿足現(xiàn)代化醫(yī)療管理需要，衛(wèi)計(jì)委對(duì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》進(jìn)行最新修訂。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定簡(jiǎn)介醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定簡(jiǎn)介一、修訂背景一、修訂背景2016年，隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的

2、深化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理面臨一些新情況、新問(wèn)題。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，使病歷管理滿足現(xiàn)代化醫(yī)療管理需要，醫(yī)政醫(yī)管局組織專家對(duì)02年下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》進(jìn)行了修訂，并征求了國(guó)家中醫(yī)藥管理局、委內(nèi)有關(guān)司局，以及31個(gè)?。▍^(qū)、市）衛(wèi)生廳局（衛(wèi)生計(jì)生委）醫(yī)政處的意見(jiàn)，匯總修改意見(jiàn)后形成2013版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。二、修訂原則二、修訂原則2016年現(xiàn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定主要對(duì)2002版的內(nèi)容進(jìn)行了保留和完善，同時(shí)在新版的規(guī)定

3、中體現(xiàn)了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)精神，體現(xiàn)了新形勢(shì)下病歷管理工作的新要求，并與近年出臺(tái)的相關(guān)法律法規(guī)等做好銜接。第二章第二章病歷的建立病歷的建立第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(急)診病歷和住院病歷編號(hào)制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼與患者身份證明編號(hào)相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識(shí)號(hào)碼和身份證明編號(hào)均能對(duì)病歷進(jìn)行檢索。門(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼或者電子頁(yè)碼。第八條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中

4、醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷。第九條住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料

5、、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。

6、第三章第三章病歷的保管病歷的保管第十條門(急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。第十一條門(急)診病歷由患者保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)交由患者保管。第十二條門(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)，將檢查檢驗(yàn)結(jié)果歸入或者錄入門(急)診病歷，