大連醫(yī)科大學附屬二院北院高政物理

1、大連醫(yī)科大學附屬二院北院 高政,血管性癡呆（血管性認知功能障礙）的研究進展,目錄,血管性癡呆（認知功能障礙）的定義和診斷血管性癡呆的流行病學血管性癡呆的臨床表現(xiàn)血管性癡呆的處理血管性癡呆的預防,癡呆的概念,癡呆（Dementia）為一種臨床綜合征，多見于成年人和老年人，是指由于大腦的器質性改變使得曾經(jīng)發(fā)達的智能再次低下，是一種獲得性、持續(xù)性智能障礙，即在無意識障礙的情況下，在記憶、認知、語言、視空間技能、情感或人格等精神心理

2、活動中，有記憶和認知功能障礙及其它至少一項缺損，同時伴有社會、生活活動能力減退的一種狀態(tài)。并且上述癥狀和功能損害至少己存在4～6個月才能診斷。,癡呆的特征,后天獲得性的持續(xù)性的多個認知功能損害(1) 記憶損害(2) 一個或多個其他認知功能損害 認知功能較先前水平明顯減退臨床癥狀進行性加重在意識清楚的情況下判斷明顯地影響日常生活能力和/或社會職業(yè)功能，并與以往水平相比有顯著的降低。,Prevalence of deme

3、ntia syndromes癡呆綜合征的發(fā)病率,Alzheimer´s Disease 阿爾茨海默病55%vascular Dementia血管性癡呆20%dementia with Lewy bodies 路易體癡呆15%fronto-temporal Dementia 額顳葉癡呆 5%Other 其他 5%,認知功能障礙的概念,2001年在美國費城舉行的美國神經(jīng)病學會議上提出

4、對癡呆早期認識、早期診斷、早期治療的指導方針，其中指出早期識別的中心是發(fā)現(xiàn)輕度認知功能障礙（Mild Cognitive Impairment，MCI）患者。MCI特指那些記憶和認知功能下降但未達到癡呆診斷標準的老年人。,何為認知功能？,原文：cognition包括：注意力記憶力(?)定向力語言能力視空間定向能力執(zhí)行功能（組織管理能力）,認知功能障礙的表現(xiàn),1、注意力 患者在意識清楚的情況下出現(xiàn)注意力減退，表

5、現(xiàn)在對環(huán)境變化的漠不關心；對提問的反應遲鈍；不能準確回答或答非所問；嚴重者表現(xiàn)為置之不理，無法堅持完成正常交流和病史詢問。2、定向力 對時間、人物和地點失去正確的判斷能力，需排除意識水平障礙所致的嗜睡和發(fā)作性意識內容障礙所致的譫妄。,認知功能障礙的表現(xiàn),3、記憶力 主要表現(xiàn)為近記憶力減退，AD患者可持續(xù)數(shù)年達到嚴重程度；VD患者呈選擇性的斑片狀減退，對于某些事件毫無記憶，對另一些事件可完整回憶，在一段時間之內可有比較大的波動

6、。4、視覺空間 外出迷路等，可通過詢問患者家庭住址、如何乘坐交通工具到達某處、或畫鐘表和房子等進行檢查。,認知功能障礙的表現(xiàn),5、語言 患者可能存在著不同程度的言語表達和理解障礙， VD患者有嚴重的構音障礙。 通過簡單的交流和提問，判斷患者言語是否流暢，有無聽力理解障礙，還可請患者對簡單物品進行命名，重復簡單詞句，非文盲者進行閱讀、書寫和計算檢查，明確患者是何種類型的失語，還是構音障礙。,認知功能障礙的表現(xiàn),6、執(zhí)

7、行功能（組織或管理能力） 主要是額葉的功能，患者對既往所掌握的知識和技巧逐漸喪失了運用的能力，包括理解力、計算力、執(zhí)行口頭命令完成某些動作的能力，因額葉、顳葉和頂葉病變所致的執(zhí)行功能障礙，可表現(xiàn)為失寫、失用和失算。,輕度認知障礙的診斷,1. 存在記憶障礙(自訴,他人提供)；2. 記憶檢測成績低于年齡和文化程度匹配的正常對照1.5SD；3. 總體衰退量表(GDS)2~3級, 臨床癡呆評定量表(CDR)0.5分；4. 一般認知

8、功能正常；5. 日常生活能力正常；6. 除外其他導致癡呆和腦功能障礙的軀體和精神疾患；,血管性癡呆（VD）的概念,概念：血管性癡呆(Vascular Dementia，VD)是指各種腦血管病引起的獲得性智能障礙綜合征。與AD相比，VD相對具有可預防性和可治療性，但由于受到診斷標準的限制，早期的VD患者并不能得到及時診斷，從而喪失了早期治療的機會。為使患者的認知功能在發(fā)展為VD之前即能被發(fā)現(xiàn)，而產(chǎn)生了血管性認知障礙（vascula

9、r cognitive impairment,VCI）的概念。,血管性癡呆（VD）與血管性認知障礙（VCI）的關系,1、腦血管病的患者存在認知功能障礙，但不是所有認知功能改變都為癡呆； 2、記憶損害并非總存在，尤其血管病變引起者中只是少數(shù)；但可能存在其他方面認知障礙； 3、認知功能損害并非總是進展性全面性4、功能損害有軀體和認知兩方面AD是癡呆模本應以血管性認知功能損害（ＶＣＩ）替代,血管性認知障礙和血管性癡呆,有輕

10、度認知障礙、但尚未達到癡呆診斷標準的腦血管病患者,最常見的認知功能損害類型患病率超過AD,VCI 廣泛的概念,各種類型的血管病變引起的認知損害,所有已知的VD類型和混合型癡呆（合并有腦血管病的AD患者）,,,,,,認知功能損害,,,VCI,癡呆,,AD+CVD,VAD,AD,遺忘型MCI,MCI CIND,血管性認知障礙（VCI）的概念,VCI是指與腦血管病有關的不同程度的認知功能障礙。 VCI的概念涵蓋了各種與腦血管病有關

11、的認知功能障礙，VD是VCI的嚴重階段。VCI包括　　非癡呆性血管性認知障礙、　　皮質性（多發(fā)梗死）VD、　　皮質下性（腔隙性梗死和皮質下白質腦?。￢D、　　單發(fā)梗死性（關鍵部位）癡呆、　　低灌注性癡呆、　　腦出血性癡呆、　　特殊動脈疾病引起的癡呆、　　混合型癡呆（AD與VD）?！　≡谔厥鈩用}疾病引起的癡呆中，特殊動脈疾病包括伴皮質下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病（CADASIL）和腦淀粉樣血管病等。,血

12、管性認知障礙（VCI）的概念,VCI所包涵的內容大部分是VD名稱下的疾病范疇，但最重要的是：把既往不受重視的非癡呆性血管性認知障礙能夠納入其中，這樣就使得未達到癡呆程度的那些患者能夠得到早期診斷和適當?shù)闹委煛?VCI分型 (Rokewood法),VCI 無癡呆 有/無遺忘 混合性VaD/變性性疾病 臨床判斷和影像學發(fā)現(xiàn) “純” VaD 皮質型和皮質下型,由于血管性認知障礙（VCI）目前缺少診斷

13、標準和指南，故本次仍以血管性癡呆（VD）為關鍵詞向大家介紹其診治進展。,認知損害分類,Mild cognitive impairment,Dementia with Lewy bodies,Vascular,Mixed,Other,Alzheimer’s—mild,Alzheimer’s—moderate,Alzheimer’s—severe,Source: Icon and Landis, Fall 2000,,,,,,,,,,Alz

14、heimer’s disease,,,,,,,,,,,,,,,15%,2%,14%,13%,1%,22%,55%,11%,22%,,,,,,,歷史回顧,1899年： 動脈硬化性和老年性癡呆就被認為是不同的綜合征 1969年： Mayer-Gross等描述血管性癡呆（vascular dementia, VaD），指出高血壓占其中50%以上；1974年： Hachinski 等提出多發(fā)梗死性癡呆（multi-i

15、nfarct dementia, MID）的概念 和HIS；1985年： Loeb 提出適用廣泛的VaD概念；1990s： Bowler和Hachinski提出血管性認知功能損害 （ vascular cognitive impairment，VCI）；,血管性癡呆的診斷-DSM IV,A. 多個認知功能損害：(1) 記憶損害(2) 一個或多個以下其他認知功能損害 語言 應用 認識

16、視-空間功能 執(zhí)行功能異常,血管性癡呆的診斷-DSM IV,B. 明顯地影響社會和職業(yè)功能，并與以往水平相比有顯著的降低C. 有與癡呆發(fā)生相關的腦卒中的癥狀、體征和影像證據(jù)。,血管性癡呆的研究標準 NINDS-AIREN標準,A：癡呆B：腦血管疾病C：A和B相關 （肯定、可能、可疑）,Roman et al：Neurology 1993；43：250,NINDA-AIRE

17、N標準中的癡呆定義,A：神經(jīng)心理學檢查證明的以下?lián)p害：（1）記憶（2）?2項其他：定向；語言；視覺-空 間功能；注意；執(zhí)行功能；運動控 制；應用B：A影響日常生活能力,Roman et al：Neurology 1993；43：250,NINDA-AIREN標準中的腦血管疾病定義,有與腦卒中/?腦卒中病史相關的局灶體征必須有腦血管疾病的影像學檢查證據(jù)，可為多發(fā)大血管性梗死（MID）單個重要部

18、位（丘腦、PCA、ACA）腔隙梗死（多發(fā)、底節(jié)、白質）廣泛的腦室旁白質病變 未推薦用HISRoman et al：Neurology 1993；43：250,NINDA-AIREN標準的要求,癡呆應與腦血管疾病有時間關系在卒中后3月內發(fā)生排除卒中前即有AD（5.5%-16.3%）突然或快速起病波動或階梯樣病程Roman et al：Neurology 1993；43：250,NINDA-AIREN標準的要求,支持表現(xiàn)

19、 不支持表現(xiàn)　 早期步態(tài)異常、易跌倒早期嚴重記憶損害 帕金森癥表現(xiàn)語言功能損害 早期排尿異常失用、失認 人格、情感障礙沒有局灶體征 精神運動遲滯無神經(jīng)影像學證據(jù) 執(zhí)行功能差Roman et al：Neurology 1993；43：250,血管性癡呆診斷標準(草案) 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會,Va

20、D的定義：血管性癡呆系指缺血性、出血性腦血管疾病引起的腦損害所致的癡呆。診斷標準 臨床很可能（probable）血管性癡呆 可能為（possible）血管性癡呆 確診血管性癡呆 排除性診斷（排除其它原因所致的癡呆）注：當血管性癡呆合并其它原因所致的癡呆時，建議用并列診斷，而不用“混合性癡呆”的診斷。,一.臨床很可能血管性癡呆,1. 癡呆符合DSM-IV-R的診斷標準，主要表現(xiàn)為認知功能明顯下降，尤其是自身前后對比，記憶

21、力下降，以及2個以上認知功能障礙，如定向力、注意、語言、視空間功能、執(zhí)行功能、運動控制等，其嚴重程度已干擾日常生活，并經(jīng)神經(jīng)心理學測試證實。 2. 腦血管疾病的診斷：臨床檢查有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如偏癱、中樞性面癱、感覺障礙、偏盲、語言障礙等，符合CT、MRI上相應病灶，可有/無卒中史 影像學表現(xiàn)：多個腔隙性腦梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死（如丘腦、基底前腦），或廣泛的腦室周圍白質損害。,一.臨床很可能血管性癡呆

22、,3.癡呆與腦血管病密切相關，癡呆發(fā)生于卒中后3個月內，并持續(xù)6個月以上；或認知功能障礙突然加重，或波動、或呈階梯樣逐漸進展。4.支持血管性癡呆診斷：（1）認知功能損害不均勻性（斑塊狀損害）（2）人格相對完整（3）病程波動、多次腦卒中史（4）可呈現(xiàn)步態(tài)障礙、假性球麻痹體征（5）存在腦血管病的危險因素,二.可能血管性癡呆,1.符合上述癡呆的診斷 2.有腦血管病和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征 3.癡呆和腦血管病可能有關，但在時間或影像

23、學方面證據(jù)不足,三.確診血管性癡呆,臨床診斷為很可能或可能的血管性癡呆，并由尸檢或活檢證實不含超過年齡相關的神經(jīng)原纖維纏結（NFTs）和老年斑（SP）數(shù)，以及其它變性疾患組織學特征。,四.排除性診斷,1.意識障礙 2.其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的癡呆（如AD等） 3.全身性疾病引起癡呆 4.精神疾?。ㄒ钟舭Y等）,五、VD分型（Roman 法）,（1）多發(fā)性梗死性癡呆；（2）單發(fā)性梗死性癡呆；（3）小血管性疾病引起的癡呆，

24、包括多發(fā)性腔隙性梗死、Binswanger病、皮質淀粉樣血管?。唬?）低灌注引起的癡呆；（5）出血性腦血管引起的癡呆；（6）其他機制引起的癡呆。Roman GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T, et,al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies: report of the NINDS-AIREN Internatio

25、nal Workshop. Neurology, 1993,43(2):250~260.,VD分型（ Loeb 法）,（1）多發(fā)性梗死性癡呆；（2）關鍵部位梗死引起的癡呆；（3）多發(fā)性皮質下腔隙病灶所致癡呆；（4）Binswanger??；（5）以上VD2個或2個以上亞性的混合；（6）出血性病灶引起的癡呆；（7）由伴皮質下梗死和白質腦病的腦常染色體顯性動脈病或家族性淀粉樣血管病和凝血病引起的癡呆；（8）Alzheimer病（A

26、D）與VD混合。Loeb C, Meyer JS. Vascular dementia: still a debatable entity? J Neurol Sci, 1996,143(1-2):31~40.,各種診斷標準的不一致,STROKE 2000；31：2592,癡呆的診斷,診斷標準癡呆量表神經(jīng)心理測驗有關實驗室檢查神經(jīng)病理證實,(一)常用癡呆診斷量表,常用癡呆量表修訂的長谷川癡呆量表（HDS）簡易精神狀態(tài)檢查法

27、（MMSE）臨床癡呆兩表（CDR）日常生活能力量表（ADL）社會活動能力調查表（FAQ）總體退化量表（GDS）,總體退化量表(GDS),1、無認知功能減退2、非常輕微的認知功能減退：忘記熟悉人名或物品3、輕度認知功能減退：注意力減退、工作能力減退4、中度認知功能減退：近記憶力減退、陌生地方迷路5、重度認知功能減退：定向障礙、日常生活能力減退6、嚴重認知功能減退：生活自理能力喪失、精神癥狀7、極嚴重認知功能減退：語言能

28、力喪失、臥床,血管性癡呆的診斷的工具,1978年修訂的Hachinski缺血性量表臨床特征 得分急性起病 2卒中病史 1神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀 2神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征

29、 2頭顱低密度灶 孤立的 2 多發(fā)的 3 ＞5分：診斷血管性癡呆 3-4分：可疑血管性癡呆 ＜2分：排除血管性癡呆,血管性癡呆診斷的工具,常用癡呆量表修訂的長谷川癡呆量表（HDS）簡易精神狀態(tài)檢查法（MMSE）臨床癡呆兩表（CDR）日常生活能力量表（ADL）社會活動

30、能力調查表（FAQ）總體退化量表（GDS）,（二）癡呆的實驗室檢查,1、神經(jīng)心理檢查2、神經(jīng)電生理檢查3、神經(jīng)影像學檢查4、神經(jīng)病理檢查,(三)神經(jīng)心理測驗,1、成人智力量表（WAIS） 2、Wechsler記憶量表 3、快速詞匯測驗 4、物體記憶測驗,(四)神經(jīng)電生理檢查,1、腦電圖（EEG）2、視覺和聽覺誘發(fā)電位 (VEP、BAEP)3、運動誘發(fā)電位(MEP)、 體感誘發(fā)電位(

31、SEP)4、事件相關電位(ERP),(五)神經(jīng)影像學檢查,1、頭顱CT平掃可發(fā)現(xiàn)導致血管性癡呆的多發(fā)性低密度病灶；腦室擴大、腦溝增寬、皮質變薄等腦萎縮改變；2、頭顱MRI檢查可發(fā)現(xiàn)額葉、顳葉和海馬萎縮；還可發(fā)現(xiàn)白質脫髓鞘的長T2信號；基底節(jié)、丘腦以及腦干的重金屬離子沉積異常信號等，可進行癡呆的病因診斷鑒別；3、腦功能和代謝檢查,目錄,血管性癡呆的定義和診斷血管性癡呆的流行病學血管性癡呆的臨床表現(xiàn)血管性癡呆的處理血管性癡呆的

32、預防,血管性癡呆的流行病學,患病率：全球第二位常見癡呆類型，我國更多見。西方國家1.5%；日本2.2%。歐洲VaD和混合性癡呆分別占總癡呆的20%和40%。澳大利亞VaD和混合性癡呆分別占總癡呆的13%和28%。拉美人群癡呆的15%,血管性癡呆的流行病學,６5歲后，患病率每５.３年翻一倍男性多于女性（終生風險３４.５％v１９.５％）（瑞典資料）腦卒中者是正常人群的9倍腦卒中后1年，25%的患者有癡呆住院卒中患者10-3

33、0%發(fā)生SIVD高政:腔隙性腦梗死合并VCI 為38% 中國臨床康復雜志2004，8（19）3704-3706,血管性癡呆的流行病學,發(fā)病率社區(qū)人群０.１７－０.７１／１００人年住院缺血性卒中者 8.4/100人年急性卒中后３月內癡呆發(fā)病為２６.３％－３１.８％在加拿大老年人與健康的研究中（CSHA）65歲以上的老年人的VCI發(fā)病率為5％存活率患者5年存活率為39％（年齡對照為75%）低于AD,VCI的風險因子

34、,社會人口學因子年齡、種族、男性、教育血管性因子高血壓（SIVD）卒中和TIA史心臟?。↙IVD）糖尿?。⊿IVD）脂質異常（LIVD）吸煙纖維蛋白原、肥胖？,VCI的風險因子,其他血管性因子房顫二尖瓣脫垂周圍血管??？其他遺傳ＣＡＤＡＳＩＬＡＰＯ?４Ｄutch型ＡＤ遺傳腦出血伴淀粉樣變抗磷脂抗體酗酒,VCI的風險因子,卒中有關的因子部位左側額部、角回、丘腦腔隙狀態(tài)數(shù)目和 體積 Silen

35、t stroke已有的萎縮白質改變其他步態(tài)異常軟體征,步態(tài)異常可作為非AD癡呆的預測因子,前瞻性研究，422例75-85歲無癡呆,步態(tài)異常者有高的癡呆風險。發(fā)展為非AD癡呆風險顯著增加（風險比為1.07）。 異常步態(tài)預示著血管性癡呆的發(fā)展。步態(tài)不穩(wěn)（風險比為2.61）、額葉步態(tài)（風險比為4.32）和偏癱步態(tài)（風險比為13.13）與血管性癡呆密切相關。,結果：,試驗設計：,New England Journal of Medi

36、cine 2002 (Volume 347, Number 22),目錄,血管性癡呆的定義和診斷血管性癡呆的流行病學血管性癡呆的臨床表現(xiàn)血管性癡呆的處理血管性癡呆的預防,VD的病理生理機制,腦梗死動脈分布區(qū)：多發(fā)；重要部位低灌注性梗死腔隙性非梗死性缺血皮質下動脈硬化性腦病片層壞死脫髓鞘和少突膠質細胞減少膠質增生出血性腦萎縮,多種腦血管病變及其組合,VD的病理改變,肉眼 萎縮 (皮質和皮質下) 腦室擴大

37、梗死 (分布于大血管區(qū),多發(fā)腔隙梗死) 出血白質異常 血管異常(動脈硬化，栓塞斑),鏡下 梗死(急性亞急性，慢性) 皮質顆粒性萎縮 層狀壞死彌散性白質海綿樣變 腦室周圍髓鞘脫失 血管異常動脈硬化伴內膜下增生透明質脂肪變，阻塞血管壁淀粉樣沉積 血管間隙擴大 老年斑和神經(jīng)原纖維纏結,VCI/VD亞型：腦的血管機制和病變,皮質戰(zhàn)略性皮質下 VaD梗死缺血血管機制 VaD SIVD大血管病

38、 ? ? ?心源性栓塞 ? ? ? 低灌注 ? ? ?小血管病 ? ? ?腦的改變動脈區(qū)梗死 ? ? ?分水嶺梗死 ? ? ?腔隙梗死 ? ? ?WML ? ? ?不完全缺血損傷 ? ? ?異質性+++++ +,血管性癡呆與ＡＤ的關系,臨床上混合類型不少（１０－３０％）；

39、35%臨床診斷AD有腦血管改變；60%AD有MRI上白質改變；70-90%AD有淀粉樣血管病變CVA/ＶaＤ可促使ＡＤ發(fā)?。粒恼哂校茫郑膭t癡呆更重血管性風險因子是ＶaＤ和ＡＤ的共同危險因子,血管性癡呆的臨床表現(xiàn),起病急性／突然／慢性病程穩(wěn)定／緩解／進展神經(jīng)科表現(xiàn)局灶體征步態(tài)改變多,大血管在重要部位梗死雙側的感覺運動改變突發(fā)的認知損害和失語多數(shù)患者的高級功能受損，如制定目標、主動性、計劃和組織能力抽象思維受到影響

40、典型的多發(fā)梗死性癡呆的病程呈階梯式－病情可長時間停留在平臺期,血管性癡呆的臨床表現(xiàn),皮質型癡呆,表現(xiàn)依梗死部位不同而不同額葉：失語，失用，淡漠，無抑制海馬、底前腦：遺忘角回：結構性障礙頂葉：失讀、失寫,血管性癡呆的臨床表現(xiàn),SIVD的小血管損傷多發(fā)生在額葉和底節(jié)臨床上，最典型的認知損傷是執(zhí)行功能缺乏、思維遲緩、以及制定目標、主動性、計劃、組織、分析、執(zhí)行和抽象思維受損淡漠和注意障礙突出抑郁、人格改變和情緒波動很常見記憶

41、損傷程度較AD輕（復述重于復認起病緩慢呈斷續(xù)式，有時很隱匿,血管性癡呆的臨床表現(xiàn),皮質下型 SIVD,神經(jīng)心理學多類型，多變（異質，patchy）記憶損害可不突出或見于晚期詞語流暢差、刻板動作額葉功能損害突出：執(zhí)行功能（精神運動、轉移和抽象）損害視空間功能損害、失用,血管性癡呆的臨床表現(xiàn),精神表現(xiàn)淡漠多而早抑郁多而難治人格改變,血管性癡呆的臨床表現(xiàn),皮質型 皮質下型,執(zhí)行功能無損害明顯損害認知速度

42、正常早期慢失語早期有無記憶復呈/復認差復呈差/復認好注意損害損害視空間損害損害計算早期損害保持正常說話清楚構音差協(xié)調/步態(tài)后期損害早期損害運動速度和控制正常慢人格/情感不關注淡漠，惰性抑郁，病理性情感,血管性癡呆的臨床檢查,檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查（體征）神經(jīng)心理學檢查血管性風險因子MMSE+畫鐘額葉功能

43、ADL+IADL/FAQSDS必要化驗影像學檢查,簡便床旁/門診檢查,注意：數(shù)字跨度（順7，反5）；100-7語言：目錄命名（動物，12/min）記憶：遺忘或復呈困難視空間功能：MMSE，畫鐘執(zhí)行能力：完成任務，同義，成語人格和情感,畫鐘試驗：要求畫出鐘面，將數(shù)字放在正確的位置上；然后按要求畫出指針的位置畫出閉合的環(huán) 1數(shù)字在正確位置 1包含12個數(shù)字 1指針位置正確 1,,4分,2分,血管性癡呆的神經(jīng)影像學表

44、現(xiàn),血管性癡呆的神經(jīng)影像學表現(xiàn),VaD的腦室旁白質病變是AD的11.6倍，正常人群的3.4倍VaD的皮質下白質病變是AD的2.6倍，正常人群的13.5倍,診斷SIVD,明確因果關系,診斷癡呆,高血壓、DM史輕微卒中史突發(fā)局灶體征靶器官損害表現(xiàn)：網(wǎng)膜病變心室大、腎病,小血管病變的影像學證據(jù),發(fā)現(xiàn)和治療血管危險因子,卒中與認知損害關系,腔隙狀態(tài),白質病變,治療癡呆綜合癥,是,影響記憶和其他認知功能，導致能力下降神志清醒,

45、,,,,血管性癡呆的預后,難預計；各個研究的結果不一致有研究報道VaD的5年死亡率為63.6%，而AD則為31.8%VaD的5年的護理院入住率為31.8%，而AD則為20.6%,,血管性癡呆的預后,AD的預后,目錄,血管性癡呆的定義和診斷血管性癡呆的流行病學血管性癡呆的臨床表現(xiàn)血管性癡呆的處理血管性癡呆的預防,血管性癡呆的處理,明確癡呆明確血管病變明確兩者的關系了解患者的QOL/ADL/社會家庭支持了解血管性危險因子

46、并予以控制,血管性癡呆的治療,有效地控制血管性危險因子可以預防血管性認知功能損害的發(fā)生對于已經(jīng)發(fā)生的血管性認知功能損害，控制危險因子可能延緩疾病的發(fā)展，也可以部分地改善認知功能Perminder S Sachdev, Henry Brodaty and Jeffrey C L Looi ， 2001,血管性癡呆的治療,雌激素預防和治療老年性癡呆？補充松果體素（退黑素）療法改善睡眠？陽光照射療法減輕老年性癡呆癥狀；氨基酸及小分子

47、肽類可改善血管性癡呆患者的臨床癥狀。,血管性癡呆的治療,二氫麥角堿類鈣離子拮抗劑：尼莫地平、鹽酸氟桂利嗪；銀杏葉制劑提高動脈血氧濃度藥物：都可喜選擇性膽堿酯酶抑制劑：安理申、艾斯能、加蘭他敏氨基酸和小分子肽類藥物：腦活素、愛維治活血化瘀中草藥。,美國大規(guī)模臨床實驗結果,16608名50-79歲子宮完整的絕經(jīng)后婦女在服用雌激素和孕激素5.2年后，以安慰劑組的風險為1.0，患以下各種疾病的風險：冠心病 1.29乳腺癌 1.2

48、6中風 1.41肺栓塞 2.13內膜癌 0.83髖部骨折 0.66,循證醫(yī)學資料,麥角堿治療癡呆：20世紀80年代小樣本臨床實驗證實改善總體評分，但修改診斷標準后尚無大規(guī)模臨床實驗證據(jù)。麥角溴煙酯治療與年齡有關的癡呆和認知功能減退814例，服藥2~12個月，可以在2~6個月期間改善認知功能和行為異常癥狀。,循證醫(yī)學資料,吡拉西坦雙盲交叉實驗治療癡呆和認知功能減退：總體印象有改善，但無統(tǒng)計學證據(jù)。思來杰林治療AD：15個臨床實

49、驗，其中8/15提示可改善認知功能，3/15可以改善行為和情感癥狀。,循證醫(yī)學資料,選擇性乙酰膽堿酯酶抑制劑在1年以內減緩認知功能衰退速度（安理申、愛斯能、加蘭他敏）；阿司匹林治療血管性癡呆：目前尚無有效的證據(jù)。血管擴張治療：無雙盲對照臨床實驗的證據(jù)。,膽堿能系統(tǒng)在VaD和腦血管病中受損,有很多強有力的證據(jù)支持VaD患者膽堿能功能降低的假說,基于這種觀點，通過增強膽堿能功能來改善AD患者癥狀的方法，應該同樣適用于VaD患者,,,血管

50、性癡呆和阿爾茨海默病在病因學和病理生理機制方面有許多相似之處,越來越多的研究將膽堿酯酶抑制劑用于血管性癡呆的治療，并取得很好的效果,,CHEI治療VCI的meta分析,共2項研究1219例，治療6月結果：有效改善認知功能，全面狀態(tài) 和ADL 提示：需要更好的診斷標準和評估方法,Cochrane Review 2003 11,,尼莫地平治療退行性、混合性、血管性癡呆meta分析結果,目的：評估尼莫地平治療未分類的癡呆、Alzh

51、eimer’s病、血管性癡呆、混合性癡呆的臨床療效。分析包括14項安慰劑對照研究（2001年3月止），其中2項針對AD，9項CVD，3項包括AD、CVD和其他。這些研究所用尼莫地平的劑量為90mg/d和180mg/d，用藥時間為12-24周。,Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD000147.,尼莫地平治療退行性、混合性、血管性癡呆meta分析結果,Cochrane Database Sys

52、t Rev. 2002;(3):CD000147.,從9項研究中獲得的2492個患者的資料包括：認知功能全面狀態(tài)日常活動能力安全性和耐受性,尼莫地平治療退行性、混合性、血管性癡呆meta分析結果,Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD000147. Review,結果：尼莫地平組較安慰劑組的SCAG、臨床全面性印象和認知功能均有顯著改善，但ADL改善未達顯著性水平治療組和安慰劑組的

53、脫離率和不良反應發(fā)生率相當,尼莫地平治療退行性、混合性、血管性癡呆meta分析結果,結論：尼莫地平在治療Alzheimer‘s病、血管性癡呆以及混合性癡呆時，改善患者認知功能障礙癥狀、日?；顒幽芰Ψ矫嬗忻黠@益處。尼莫地平安全性好，耐受性高。新的研究應集中在尼莫地平對于認知功能障礙和癡呆的長期治療效益的研究。,Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD000147.,目錄,血管性癡呆的定義和診斷

54、血管性癡呆的流行病學血管性癡呆的臨床表現(xiàn)血管性癡呆的處理血管性癡呆的預防,血管性癡呆的預防,發(fā)現(xiàn)高危人群有效控制高血壓（I級證據(jù)，A級推薦）控制血糖調節(jié)血脂房顫者抗凝抗血小板頸動脈內膜剝離和支架放置生活習慣的改變有效治療卒中和TIA有效康復,重要臨床問題,1. 腦白質病變程度：一般應大于相應腦區(qū)的1/3-1/4；融合的腦室旁灶應達到半卵圓區(qū)才會有認知損害2. 相當數(shù)量的進行性VaD（SIVD）可能是混合性癡

55、呆；雖然學術上還應不斷努力去鑒別AD和VaD，但從實用的角度看，這種區(qū)分已無大的意義3. 膽堿酯酶抑制劑治療可能對SIVD的作用優(yōu)于LIVD4. 對SIVD者不應過低降血壓（135-150mmHg合適）；常規(guī)用ASA和statins,總結,VCI概念的重要臨床指導意義是屏棄“dementia”概念的局限，發(fā)現(xiàn)更多的可預防和可治療的認知功能損害；治療血管性危險因素意義重大。,,廣義的MCI概念缺乏臨床意義，而狹義的MCI具有重要意