武漢理工大學(xué)本科生出國（境）交流獎學(xué)金申請表_第1頁
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1、—1—武漢理工大學(xué)本科生出國（境）交流獎學(xué)金申請表武漢理工大學(xué)本科生出國（境）交流獎學(xué)金申請表申請留學(xué)身份本科插班生申報國別地區(qū)申報項目名稱請在此處粘貼一寸照片請在此處粘貼一寸照片A〔基本信息基本信息〕姓名（中文）姓名（拼音）身份證號性別出生日期護照號護照有效期至ddmmyyyy出生地民族婚姻狀況在讀年級所在院（系）輔導(dǎo)員姓名輔導(dǎo)員電話家庭聯(lián)系人家庭聯(lián)系電話家庭移動電話家庭通訊地址家庭通訊郵編本人移動電話本人電子郵箱B〔申請留學(xué)情況申請

2、留學(xué)情況〕學(xué)科門類機械類、計算機類就讀專業(yè)機械工程留學(xué)專業(yè)（英文）MechanicalEngineering.計劃留學(xué)學(xué)校美國舊金山州立大學(xué)SanFranciscoStateUniversity計劃留學(xué)日期ddmm申請留學(xué)期限（）1學(xué)期（）1學(xué)年計劃留學(xué)單位是否收取注冊費及其他費用費用名稱□學(xué)費□其他費用金額Ｃ〔外語水平外語水平〕外語語種達標方式IELTS□學(xué)術(shù)類□UKVITOEFL□IBT□PBT□CBT考試種類考試時間總成績分項成績

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