急診模式、工作原則和方法北京大學人民醫(yī)院余劍波

1、2024/3/24,1,急診醫(yī)學模式、工作原則和工作方法,北京大學人民醫(yī)院 余劍波,2,2024/3/24,French Revolution（1789-1799）,3,2024/3/24,Dominique Jean Larrey ambulances, or “flying carriages”,4,2024/3/24,MASH（mobile auxiliary surgical hospital）units,2024/3

2、/24,5,法國急診模式,,6,2024/3/24,院前急救,法國急救模式以院前急救為主，稱緊急醫(yī)療救助中心(SAMU)理念：醫(yī)院應(yīng)走向急診病人，而不是急診病人到醫(yī)院求治,7,2024/3/24,,SAMU是一種以醫(yī)師為主的全國性急救服務(wù)體系,特點是派出急診?？漆t(yī)師參與現(xiàn)場救治。SAMU對急診電話反應(yīng)分不同的等級,且與消防服務(wù)部門和私人救護、社區(qū)全科醫(yī)師等部門密切配合,必要時派出一個有全套急救設(shè)備和急診專業(yè)醫(yī)護人員的醫(yī)療救護車SMU

3、R(稱為“流動的ICU”)其宗旨就是要把最好的、最有效的救治帶到危重病人身邊,現(xiàn)場實施干預(yù),然后直接轉(zhuǎn)入相關(guān)科室或重癥監(jiān)護病房。,8,2024/3/24,指揮調(diào)度中心,SAMU一般以綜合醫(yī)院為依托組成主要醫(yī)療調(diào)度中心,急救號碼是15。醫(yī)療調(diào)度接線員 調(diào)度醫(yī)師 是整個SAMU系統(tǒng)中的核心,具有多年急救工作經(jīng)驗可移動的重癥監(jiān)護室(SMUR)人員組成和職能 主治醫(yī)師、麻醉護士、救護車司機,9,2024/3/24,院內(nèi)急診,在法國急診

4、科主要功能對癥處理穩(wěn)定病人生命體征對復(fù)雜病例主要做出方向性診斷,10,2024/3/24,分診,是急診重要的環(huán)節(jié),分診護士只有經(jīng)過國家護理認證及接受法國衛(wèi)生局分診統(tǒng)一培訓的護士才具資格分診時根據(jù)病人病情的輕重分5級,1級等候小于3分鐘,2級等候小于20分鐘,3級等候小于60分鐘,4級等候小于120分鐘,5級等候小于240分鐘患者診治先后次序,嚴格按照分診分級進行, 病情危重者優(yōu)先診治,沒有先來就應(yīng)先就診的概念在分診臺有的醫(yī)院

5、配備一名高年醫(yī)師協(xié)助疑難病例分診,11,2024/3/24,留觀和處置,急診病人留觀時間不超過24小時,經(jīng)急診處置后分別轉(zhuǎn)入本院和院外相應(yīng)的科室病人無條件接受醫(yī)師決定的去向，所有急診病人床邊沒有家屬陪伴,家屬在后診大廳等候病人和家屬對醫(yī)師充分信任,急診醫(yī)療救治可不受干擾,12,2024/3/24,其他,所有醫(yī)院的急診科都配有精神心理醫(yī)師或工作者,負責解決患者的精神心理障礙,如有自殺傾向或精神抑郁的患者科內(nèi)還設(shè)有1~2名社會工作及老

6、年服務(wù)工作者,負責為無經(jīng)濟能力、無保險、獨居的老人、無固定住所,無長期法國居留證,轉(zhuǎn)出困難的老人聯(lián)系安排各種事宜和保險公司進行溝通。,2024/3/24,13,美國急診模式,,14,2024/3/24,概況,1968年 ，American College of Emergency Physicians (ACEP) 成立1970年，在University of Cincinnati, Ohio 成立第一個區(qū)域性的急診基地1979年

7、，成立 the American Board of Emergency Medicine 1980年，Emergency Medicine 成為一個單獨專業(yè),15,2024/3/24,概況,1968之前,急診科工作人員（包括醫(yī)生和護士）來自不同的專業(yè)，或未接受過專業(yè)培訓1983年急診基地為66個，目前為140 個，每年畢業(yè)900名急診住院醫(yī)生，醫(yī)學院畢業(yè)后，急診住院醫(yī)生的培訓時間為 3-4年,16,2024/3/24,院前急救系統(tǒng)（

8、EMS）,現(xiàn)代院前緊急醫(yī)療服務(wù)（emergency medicine services, EMS）的主干來自于戰(zhàn)爭中士兵救治的經(jīng)驗和政府的強制 1960s，為減少國道上的傷亡，強調(diào)健康、轉(zhuǎn)運與醫(yī)療監(jiān)護 1970s，提供標準的救護車服務(wù)，擴展形成EMS目前在美國，每年大約有2，000萬病人接受了EMS人員的救治,17,2024/3/24,特點,傳統(tǒng)的美國系統(tǒng)強調(diào)以醫(yī)院急診為中心，院前主張快速轉(zhuǎn)運傷、病員，突出一個“急”字，救護車只配

9、備醫(yī)助人員和簡單的器械、藥品救護人員以醫(yī)助人員（paramedicals）為基礎(chǔ)，與消防功能相結(jié)合，統(tǒng)一呼叫911，接受城市統(tǒng)一調(diào)度,18,2024/3/24,EMS的構(gòu)成,通訊系統(tǒng) 、培訓系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)、相互協(xié)作系統(tǒng)、轉(zhuǎn)運系統(tǒng)、運行的可行性、醫(yī)療機構(gòu)、危重監(jiān)護病房、轉(zhuǎn)運監(jiān)護、公眾參與、公眾教育系統(tǒng)、公眾安全機構(gòu)、標準醫(yī)療記錄、獨立總結(jié)與評估系統(tǒng)、災(zāi)害鏈,19,2024/3/24,EMS系統(tǒng)的醫(yī)療機構(gòu),基地醫(yī)院由醫(yī)生或?qū)ｉT培訓過

10、人員、一般助理醫(yī)療人員或護士組成，由后臺醫(yī)生為EMS單元的治療和轉(zhuǎn)運提供在線指導(dǎo)。在許多EMS系統(tǒng)中，基地醫(yī)院可能也是提供某種專項治療的醫(yī)院。接診醫(yī)院 接診醫(yī)院是轉(zhuǎn)送病人的目的醫(yī)院，位于EMS地理服務(wù)區(qū)之內(nèi)。可根據(jù)轉(zhuǎn)運距離遠近、醫(yī)院診治能力以及病人、家屬或醫(yī)師偏愛來選擇不同的接診醫(yī)院。,20,2024/3/24,EMS轉(zhuǎn)運模式,一般來說，EMS都是將病人轉(zhuǎn)送到能夠治療他們疾病的最近醫(yī)院。由于每個醫(yī)院醫(yī)療條件各不相同，因此有時也會繞

11、道運送病人。EMS系統(tǒng)繞道運送要根據(jù)當?shù)匾?guī)章來執(zhí)行，例如將病人直接送到燒傷中心、創(chuàng)傷中心及心臟監(jiān)護中心，而在附近的醫(yī)院并不停留繞道運送亦可以是應(yīng)醫(yī)院對EMS人員的要求。如果接診醫(yī)院沒有足夠空間或能力來處理運送來的病人，可以要求EMS將病人轉(zhuǎn)送到其他的醫(yī)院,21,2024/3/24,緊急醫(yī)療救護員(EMT),EMT-A：完成81-140小時標準化培訓，包括急癥的識別和處置，包括高級氣道管理、建立靜脈通道和協(xié)助病人，一些地區(qū)還允許使用腎

12、上腺素和沙丁胺醇，以及懷疑心源性胸痛時使用阿司匹林等。EMT-I：在助理醫(yī)務(wù)人員不足的地區(qū)，中級緊急醫(yī)療救護員則接受高級水平急救的培訓。,22,2024/3/24,,EMT-P：高級緊急醫(yī)療救護員（助理醫(yī)務(wù)人員，paramedics）需要接受1000多小時ACLS技術(shù)培訓。操作技能包括基礎(chǔ)EMT操作以及靜脈導(dǎo)管植入、有創(chuàng)氣道管理、識別與治療心律失常、除顫和使用特殊急救藥物等,23,2024/3/24,特殊資質(zhì),國家滑雪巡邏隊根據(jù)滑雪

13、地區(qū)的特殊性制定冬季急救課程，野外急救培訓，為邊遠地區(qū)進行長途疏散和轉(zhuǎn)運培訓EMT戰(zhàn)術(shù)課程培訓EMTs和助理醫(yī)務(wù)人員運送治療，以使他們能夠支持或成為執(zhí)法成員的一部分，如反恐特警組（SWAT）。此外，助理醫(yī)務(wù)人員危重癥監(jiān)護培訓使得高級緊急醫(yī)療救護員能夠進行嚴重創(chuàng)傷或危重病人的轉(zhuǎn)院,24,2024/3/24,特殊資質(zhì),航空與地面轉(zhuǎn)運護士一般是注冊護士，接受過（或未接受過）助理醫(yī)務(wù)人員培訓。他們通常服務(wù)于直升飛機和小飛機或執(zhí)行其他特殊轉(zhuǎn)運任

14、務(wù)。此外，還有其他一些專業(yè)救護小組，尤其是兒科病人和新生兒轉(zhuǎn)運，包括呼吸治療師和執(zhí)業(yè)護士EMT成員中的醫(yī)生多數(shù)來自美國本土之外，他們僅只是在國內(nèi)直升機或小飛機上轉(zhuǎn)運病人,25,2024/3/24,急救站,26,2024/3/24,創(chuàng)傷中心,I級：全方位服務(wù)的創(chuàng)傷中心，除了能提供綜合診治和急診服務(wù)之外，同時還承擔教學與科研任務(wù)。II級：能在提供大多數(shù)與I級醫(yī)院相同的臨床治療，但不承擔教學和科研任務(wù)。III級：對需要轉(zhuǎn)運到更高一級的醫(yī)

15、院病人提供轉(zhuǎn)運之前初步穩(wěn)定和救命治療,27,2024/3/24,急診科,搶救室（trauma）：病人和醫(yī)生都急普通急診小急診（urgent care或fast track）：病人急，醫(yī)生不急救護車轉(zhuǎn)運,28,2024/3/24,2024/3/24,29,中國模式,,30,2024/3/24,發(fā)展歷程,1983年頒布”城市醫(yī)院急診室建立方案1986年召開了全國第一次急診醫(yī)學學術(shù)會議1987年成立了”中華醫(yī)學會急診分會“，急診醫(yī)學

16、成為一門獨立的醫(yī)學學科,31,2024/3/24,院前急救,醫(yī)院的急診室為診療中心院前強調(diào)快速轉(zhuǎn)運傷病員，調(diào)度僅是派出救護車病人送往權(quán)落于醫(yī)生，院前不是單純的簡單處理、快速轉(zhuǎn)運,32,2024/3/24,醫(yī)院急診科,依賴型：急診科只有專職主任，個別的固定醫(yī)師，其日常工作主要依賴?？漆t(yī)師完成支援型：有固定的醫(yī)師，能完成大部分工作任務(wù)，但還需要各?？平?jīng)常性的支援自主型：急診科有獨立完成任務(wù)的能力，與各?？浦挥袝\和協(xié)作關(guān)系,33,2

17、024/3/24,現(xiàn)狀,院前院內(nèi)缺乏有效的銜接和相互配合急診缺少真正意義的綠色通道慢性病人滯留,出口不暢,分流困難,成為院中院急救醫(yī)師缺乏統(tǒng)一急救專科系統(tǒng)的培訓, 沒有資質(zhì)認證,缺乏統(tǒng)一的急救診療流程指導(dǎo)災(zāi)難突發(fā)事件缺少演練,尤其對特殊類型突發(fā)事件(如核放射、細菌、生化事件),34,2024/3/24,急診和急診醫(yī)生,急診醫(yī)學被喻為現(xiàn)代醫(yī)學的標志急診醫(yī)生被譽為人類生命健康的守護神,35,2024/3/24,急診科,,36,20

18、24/3/24,急診醫(yī)生,,額滴守護神在哪里？,37,2024/3/24,急診醫(yī)生,,38,2024/3/24,臨床急診,廣義的臨床急診醫(yī)學包括醫(yī)院急診科、急癥治療（urgent care）和意外災(zāi)害，如大規(guī)模群體事件、緊急醫(yī)療服務(wù)（EMS）以及危險物質(zhì)泄露和生物恐怖襲擊等狹義的臨床急診是指醫(yī)院急診科，主要包括急救和急診兩個范疇,39,2024/3/24,臨床急診,急救是對生命體征異常的穩(wěn)定，也稱為復(fù)蘇，心肺復(fù)蘇為急救的核心急診是指

19、需要緊急進行內(nèi)科或外科評估與治療，其主要目標是對不可預(yù)期的疾病和損傷進行評估、治療和處置,40,2024/3/24,急診工作,急診醫(yī)生的工作場所醫(yī)院急診科、院前急救系統(tǒng)和其他一些急救現(xiàn)場，最近ICU也納入到急診的工作范疇急診醫(yī)生的目標診斷病癥、穩(wěn)定病人，為病人的進一步治療做準備，而不是長期的治療或監(jiān)護急診醫(yī)生的任務(wù)評估和診斷病人治療急性病癥安排病人處置——收住院或進行必要處理后回家,41,2024/3/24,急診特點——挑

20、戰(zhàn)性,時間緊而病人多兮，無時間思考病情重而家屬急兮，醫(yī)療糾紛而多發(fā)資料少而變化快兮，病情判斷困難物源匱而需求多兮，吾將上下而求索,42,2024/3/24,急診醫(yī)生,年輕的心態(tài)不怕苦能抗壓生活樂觀喜歡挑戰(zhàn),科學家聰慧偵探的睿智反?？扑季S,43,2024/3/24,急診心態(tài),急診工作和為貴，心存感激禮為先；情緒調(diào)整莫忽視，靜心吸氣煩惱丟；交班換班要準時，崗位定時需休息；遇見無禮多諒解，謙虛忍讓并關(guān)心。,44,2024/

21、3/24,急診工作原則,急診病人“不讀教科書” 病情評估是急診工作的基石急診醫(yī)學原理是急診醫(yī)生處置病人的基本原則，也是急診醫(yī)生在處理病人時的一系列思考,45,2024/3/24,急診工作原則,A病人是否有生命危險？危急重癥——病人生命有生命危險，如不緊急干預(yù)，則死亡可能性極大普通急癥——如果不進行急診干預(yù)，病情會加重輕癥病人——病情加重和惡化的可能性很小,46,2024/3/24,急診工作原則,B．是否需要穩(wěn)定生命體征？氣

22、道（A）呼吸（B）循環(huán)（C）意識障礙（D）,47,2024/3/24,急診工作原則,C.病患最主要原因是什么？對致命原因排序，詢問“什么原因會使病人死得更快？” 迅速檢查和評估患者，證實自己猜測,48,2024/3/24,急診工作原則,D. 病情加重是否還有其他原因？反復(fù)詢問“是否還有其他問題？”不斷的診斷和鑒別診斷,49,2024/3/24,急診工作原則,E. 需要“診斷性治療”嗎？ 急診并不一定要先確診后治療納洛酮

23、——昏睡 硝酸甘油—？—胸痛（局限）,50,2024/3/24,急診工作原則,F．病人必須確診嗎？具有挑戰(zhàn)性富有成就感年輕人鐘愛,51,2024/3/24,急診工作原則,G．是否需要會診嗎？協(xié)助診斷指導(dǎo)治療分擔風險,52,2024/3/24,急診工作原則,H．我是否會治療這種疾病嗎？I． 我是否能完成診療操作嗎？,53,2024/3/24,急診工作原則,G．病人需要住院嗎？H．病人急診安置適當嗎？,,,我要病床??！,5

24、4,2024/3/24,急診主要范疇,急診病人多且重，胸痛腹痛尤為多；致命胸痛三兄弟，心梗肺栓和夾層；腦梗心梗要謹記，再通治療貴時間；呼吸困難并發(fā)熱，意識障礙水鹽亂；胃腸出血和腹瀉，感染休克記心間；中毒病史仔細問，有磷中毒長托寧；各類危象要掌握；C-A-B是新道理。,55,2024/3/24,權(quán)衡輔助檢查,即刻檢查（治療開始之前）心電圖血糖肌鈣蛋白血氣分析尿液分析X線檢查（包括CT）,56,2024/3/24,權(quán)

25、衡輔助檢查,暫緩檢查(可在治療后)血常規(guī)腎功能肝功能血凝分析,57,2024/3/24,急診工作方法,止痛治療急診醫(yī)生在治療中最容易忽視的問題每一位疼痛患者都應(yīng)盡快止痛，不能因為問診或檢查而延誤對患者的止痛治療,58,2024/3/24,急診工作方法,專科聯(lián)系禮讓優(yōu)先，說明原因書寫清楚，陪同會診心系病患，提出意見,59,2024/3/24,急診工作方法,病人死亡 因何死亡？對同病房的病人有影響嗎？對醫(yī)務(wù)人員和家屬

26、有危險嗎？診療過程是否有借鑒價值和教訓總結(jié)？可能有法律糾紛嗎？愿意捐贈器官嗎？,60,2024/3/24,急診工作技巧,轉(zhuǎn)診均為重病人，院外結(jié)果應(yīng)詳知；昏迷病人查血糖，意識障礙也同樣；暑天發(fā)熱遇昏迷，懷疑中暑測肛溫；飲酒昏迷很常見，原因不只是酒精。,61,2024/3/24,急診工作技巧,頭痛劇烈難忍受，警惕蛛網(wǎng)膜出血；獨居老人腦外傷，應(yīng)把內(nèi)科疾病找；難以解釋腦出血，鼠藥中毒華法林；瘀斑皮疹難解釋，要將流腦放心上。,6

27、2,2024/3/24,急診工作技巧,氣道燒傷莫輕視，一旦懷疑叫麻師；喝不進水狂犬病，張不開嘴破傷風；玻璃外傷皮膚口，清創(chuàng)縫合 X 線；外傷使用止血帶，標明時間隨時看；腕部損傷查仔細，壓痛部位要標記；胸管放置有定位，勿由創(chuàng)口直接捅。,63,2024/3/24,急診工作技巧,育齡婦女遇腹痛，問診月經(jīng)當其沖；婦女兒童 X 線，放射危害應(yīng)講明。,64,2024/3/24,急診風險規(guī)避,65,2024/3/24,急診風險規(guī)

28、避,應(yīng)將患者親人待，尊重病人危重先；親朋友人來看病，認真檢查應(yīng)盡心；打斷病人莫輕率，傾聽病史要認真；挑剔家屬不能煩，應(yīng)答問詢有耐心。,66,2024/3/24,急診風險規(guī)避,看病當把病人看，解釋結(jié)果宜謹慎；發(fā)現(xiàn)表象思本質(zhì)，凡遇異常找原因；莫望病人全治愈，唯求患者到最佳；術(shù)業(yè)專攻能有限，力所不及勿輕為；凡遇疑問請上級，業(yè)外意見慎言之。,67,2024/3/24,急診風險規(guī)避,病歷記錄字工整，提出看法和解釋；會診簽名寫清楚，