《社會保險征繳稽核業(yè)務規(guī)范》國家標準編制說明

1、1《基本醫(yī)療保險待遇稽核業(yè)務規(guī)范基本醫(yī)療保險待遇稽核業(yè)務規(guī)范》國家標準編制說明國家標準編制說明一、任務來源本標準由人力資源和社會保障部提出，全國社會保險標準化技術委員會歸口，人力資源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心、上海市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所、天津市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所、江蘇省醫(yī)療保險基金管理中心、河南省社會醫(yī)療保險中心、寧夏回族自治區(qū)社會保險事業(yè)管理局、海南省海口市社會保險事業(yè)局、四川省廣元市醫(yī)療保險管理局、上海市質量和標準化研究院等九家

2、單位聯合起草。本標準為推薦性國家標準，是我國社會保險標準化體系建設中急需制定的基礎標準之一。二、編制目的和意義基本醫(yī)療保險待遇稽核是社會保險經辦管理服務中的一項重要的基礎性工作。隨著社會保險法律制度的逐步健全，迫切要求制定推行基本醫(yī)療保險待遇稽核業(yè)務規(guī)范國家標準。本標準的制定對進一步規(guī)范基本醫(yī)療保險待遇稽核業(yè)務行為、保障基本醫(yī)療保險基金有效使用和安全、維護參保人合法權益具有十分重要的現實意義。一是一是實現實現社會保社會保險依法行政、依依

3、法行政、依規(guī)管理的需要。管理的需要?！渡鐣ｋU法》的實施，不僅確立了我國社會保險制度建設的總體框3加重參保人的經濟負擔，侵害了參保人的基本醫(yī)療保險合法權益。新的形勢既提出了社會保險經辦管理服務標準化新要求，又推動了稽核工作標準化的進程。本標準的制定實施，必將有助于促進基本醫(yī)療保險待遇稽核行為的規(guī)范，加大稽核力度，更好地維護參保人合法權益。三、編制原則本標準的起草遵循了以下基本原則：(一)系統(tǒng)性原則基本醫(yī)療保險待遇稽核是一項復雜的系統(tǒng)工程

4、，比較社會保險的其他稽核行為，它還涉及到定點醫(yī)療機構、定點零售藥店提供服務及參保人就醫(yī)行為，相關因素多且情況復雜，必須綜合考慮各方面的實際情況，結合醫(yī)療(醫(yī)藥)服務的特點，對醫(yī)療保險待遇稽核工作提出系統(tǒng)性要求。(二)規(guī)范性原則標準起草工作應當嚴格按照《標準化工作導則第1部分：標準的結構和編寫》（GBT1.12009）的要求進行編寫。同時，根據規(guī)范稽核運作的基本要求，重點對稽核工作的主要程序與要求進行規(guī)范，以實現稽核工作必要的規(guī)范統(tǒng)一。(