《社會保險征繳稽核業(yè)務(wù)規(guī)范》國家標準編制說明

1、1《基本醫(yī)療保險待遇稽核業(yè)務(wù)規(guī)范基本醫(yī)療保險待遇稽核業(yè)務(wù)規(guī)范》國家標準編制說明國家標準編制說明一、任務(wù)來源本標準由人力資源和社會保障部提出，全國社會保險標準化技術(shù)委員會歸口，人力資源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心、上海市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所、天津市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所、江蘇省醫(yī)療保險基金管理中心、河南省社會醫(yī)療保險中心、寧夏回族自治區(qū)社會保險事業(yè)管理局、海南省?？谑猩鐣ｋU事業(yè)局、四川省廣元市醫(yī)療保險管理局、上海市質(zhì)量和標準化研究院等九家

2、單位聯(lián)合起草。本標準為推薦性國家標準，是我國社會保險標準化體系建設(shè)中急需制定的基礎(chǔ)標準之一。二、編制目的和意義基本醫(yī)療保險待遇稽核是社會保險經(jīng)辦管理服務(wù)中的一項重要的基礎(chǔ)性工作。隨著社會保險法律制度的逐步健全，迫切要求制定推行基本醫(yī)療保險待遇稽核業(yè)務(wù)規(guī)范國家標準。本標準的制定對進一步規(guī)范基本醫(yī)療保險待遇稽核業(yè)務(wù)行為、保障基本醫(yī)療保險基金有效使用和安全、維護參保人合法權(quán)益具有十分重要的現(xiàn)實意義。一是一是實現(xiàn)實現(xiàn)社會保社會保險依法行政、依依

3、法行政、依規(guī)管理的需要。管理的需要?！渡鐣ｋU法》的實施，不僅確立了我國社會保險制度建設(shè)的總體框3加重參保人的經(jīng)濟負擔，侵害了參保人的基本醫(yī)療保險合法權(quán)益。新的形勢既提出了社會保險經(jīng)辦管理服務(wù)標準化新要求，又推動了稽核工作標準化的進程。本標準的制定實施，必將有助于促進基本醫(yī)療保險待遇稽核行為的規(guī)范，加大稽核力度，更好地維護參保人合法權(quán)益。三、編制原則本標準的起草遵循了以下基本原則：(一)系統(tǒng)性原則基本醫(yī)療保險待遇稽核是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程

4、，比較社會保險的其他稽核行為，它還涉及到定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店提供服務(wù)及參保人就醫(yī)行為，相關(guān)因素多且情況復(fù)雜，必須綜合考慮各方面的實際情況，結(jié)合醫(yī)療(醫(yī)藥)服務(wù)的特點，對醫(yī)療保險待遇稽核工作提出系統(tǒng)性要求。(二)規(guī)范性原則標準起草工作應(yīng)當嚴格按照《標準化工作導(dǎo)則第1部分：標準的結(jié)構(gòu)和編寫》（GBT1.12009）的要求進行編寫。同時，根據(jù)規(guī)范稽核運作的基本要求，重點對稽核工作的主要程序與要求進行規(guī)范，以實現(xiàn)稽核工作必要的規(guī)范統(tǒng)一。(