臨床輸血環(huán)節(jié)質(zhì)量控制

1、,,臨床輸血環(huán)節(jié)質(zhì)量控制 — 臨床篇,貴州航天醫(yī)院 輸血科,,,☆輸血相關(guān)法律法規(guī),,,,,1、《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》（1997年12月29日第八屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第二十九次會(huì)議通過(guò)國(guó)家主席令第九十三號(hào)公布，自1998年10月1日起施行）2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號(hào)，于2012年3月19日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，自2012年8月1日起施行。）3

2、、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》（衛(wèi)生部于2000年6月1日發(fā)布）,,,,醫(yī)院管理的核心制度,1、首診負(fù)責(zé)制度 2、三級(jí)醫(yī)師查房制度3、疑難病例討論制度 4、術(shù)前病歷討論制度5、死亡病例討論制度 6、危重病人搶救制度7、會(huì)診制度 8、查對(duì)制度9、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及管理制度 10、交接班制度11、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 12、手術(shù)分級(jí)管理制度13、醫(yī)患溝通

3、制度； 14、臨床輸血審核制度,,,,輸血科和臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率100%相關(guān)科室執(zhí)行輸血管理制度的要求，實(shí)際工作與制度要 求符合率100%成分輸血率100%達(dá)至相關(guān)要求輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)100%符合規(guī)范要求用血適應(yīng)證合格率100%均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)異體輸血量與上年度用血量比較，其增長(zhǎng)率低于住院患者（或手術(shù)臺(tái)數(shù)）增長(zhǎng)率。自體輸血率達(dá)到25%輸血前檢測(cè)率100%輸血治療知情同意書(shū)簽署

4、率100%,,,,人員數(shù)量符合規(guī)定要求：輸血科人員配置與床位數(shù)或與年輸血量參考比例為1：100（床）或1：1000單位（以紅細(xì)胞成分計(jì)算）落實(shí)整改措施有成效，輸血治療病程記錄100%符合規(guī)范要求輸血申請(qǐng)單審核率為100%。大量用血報(bào)批審核率100%職能部門(mén)會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%血液的出入庫(kù)記錄完整率為100%。血液有效期內(nèi)使用率為100%,,相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案、處置規(guī)

5、范與流程，知曉率100%輸血相容性檢測(cè)報(bào)告內(nèi)容完整性100％,,,☆輸血環(huán)節(jié)質(zhì)量控制,,,,,,臨床輸血環(huán)節(jié)質(zhì)量控制,,,輸血前質(zhì)量控制,輸血前評(píng)估掌握合理用血指征輸血前檢查簽署《輸血治療同意書(shū)》輸血申請(qǐng)輸血前準(zhǔn)備取血,,,輸血前評(píng)估,,,,輸血前評(píng)估應(yīng)包括以下內(nèi)容：,輸血方式的選擇（患者是同意選擇輸自體血還是同種異體血）輸血原因（各項(xiàng)檢查結(jié)果或臨床表現(xiàn)）輸注的血液制品種類和數(shù)量,,,在輸血前臨床醫(yī)師問(wèn)自己10個(gè)

6、問(wèn)題？1、輸血的目的是什么？2、能否減少出血以降低患者的輸血需求？3、是否應(yīng)先給予其他治療？4、該患者是否有輸血的臨床指征或?qū)嶒?yàn)室指征？5、輸血傳播艾滋、梅毒、肝炎的風(fēng)險(xiǎn)如何？,,,在輸血前臨床醫(yī)師問(wèn)自己10個(gè)問(wèn)題？6、該患者輸血是否利大于弊？7、當(dāng)無(wú)法及時(shí)獲得血液時(shí)，有何其他治療措施？8、是否有經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)輸血患者，并能在發(fā)生輸血不良反應(yīng)時(shí)迅速處理？9、是否已將輸血決定和理由寫(xiě)入病程記錄和

7、輸血申請(qǐng)單？10、如果患者是自己或自己的孩子，在此情況下，是否接受輸血？,,,掌握合理用血指征： 由于血液制品生產(chǎn)的特殊性，因此掌握臨床合理用血指征是臨床醫(yī)師的一項(xiàng)重要工作 真正做到血液資源的科學(xué)、合理、有效的使用（醫(yī)院等級(jí)評(píng)審核心條款） 臨床輸血治療基本原則就是：能少輸就少輸，能不輸就不輸。,,,輸注指南外科及創(chuàng)傷：以血紅蛋白70～100g/L為界內(nèi)科：以血紅蛋白60～100g/L為分界血小板輸注：血

8、小板計(jì)數(shù)50～100×109/L分界血漿輸注：因凝血因子缺乏的患者，PT或 APTT>正常1.5倍,,,★常用血液制品輸注目的及效果評(píng)價(jià),1、紅細(xì)胞懸液：輸注適應(yīng)癥是補(bǔ)充紅細(xì)胞，增加組織器官的供氧量。1個(gè)單位紅細(xì)胞懸液可提升Hb5g／L；2、血漿：輸注適應(yīng)癥是當(dāng)PT和APTT超出正常值1.5倍時(shí)，用于補(bǔ)充凝血因子，而不是補(bǔ)充蛋白，也不是作為血容量擴(kuò)充劑使用。,,,3、血小板：輸注適應(yīng)癥是治療因血小板制造障礙引起的

9、血小板減少癥。1個(gè)治療量的機(jī)采血小板大約可以提升血小板計(jì)數(shù)35×109 。4、冷沉淀：輸注適應(yīng)癥是先天性或獲得性凝血因子缺乏和纖維結(jié)合蛋白含量降低。,,,,,,,,,簽署《輸血治療同意書(shū)》有自主意識(shí)患者或家屬的：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意并在《輸血治療同意書(shū)》上簽字無(wú)自主意識(shí)并無(wú)家屬簽字患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門(mén)或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，事后再補(bǔ)

10、簽《輸血治療同意書(shū)》《輸血治療同意書(shū)》入病歷保存。,,,,,,,,,,,,,輸血申請(qǐng)：申請(qǐng)輸血應(yīng)由主治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》，要求所有項(xiàng)目必須填寫(xiě)完整，再由上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。,,,。,★臨床用血申請(qǐng)管理制度 摘自《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)或中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，

11、方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)或中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。,,,★臨床輸血審批制度 同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)1600毫升的，由具有中級(jí)或中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)輸血科和醫(yī)務(wù)部門(mén)審核批準(zhǔn)后，方可備血。,,,根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》中有關(guān)臨床輸血申請(qǐng)的規(guī)定：臨床輸

12、血必須由主治或主治以上醫(yī)師提出申請(qǐng)，住院醫(yī)師無(wú)權(quán)提出臨床輸血申請(qǐng)。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,輸血前準(zhǔn)備：,（1）輸血前標(biāo)本采集；（2）輸血前檢查：,,,輸血前標(biāo)本采集 確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單，到病床前當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣，在試管上貼好標(biāo)簽。 由醫(yī)、護(hù)人員將受血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)并簽收標(biāo)本。交叉配血的標(biāo)本要求無(wú)凝集及溶

13、血。,,,,采集血標(biāo)本注意事項(xiàng)：嚴(yán)格遵守一位護(hù)士一次只能為一位患者采集血標(biāo)本或一次只能為一位患者進(jìn)行輸血的原則。原則上不得從輸液的靜脈中抽取血標(biāo)本，特殊情況下確需從補(bǔ)液的靜脈中抽取，應(yīng)先用靜脈注射用生理鹽水沖注，抽取5ml血液棄去，再抽取。,,,輸血前檢查： 評(píng)審條款4.19.3.2 “C”條款： 對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)檢測(cè)。,取血：

14、配血合格后，輸血科通知臨床科室取血，由醫(yī)護(hù)人員拿專用儲(chǔ)血箱取血，（需要領(lǐng)取紅細(xì)胞懸液和血漿時(shí)，取血箱內(nèi)溫度應(yīng)控制在2～6℃，需要領(lǐng)取血小板時(shí)，取血箱內(nèi)溫度與室溫相同）取血與發(fā)血的雙方必須共同核對(duì)先關(guān)信息，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出取回病房輸注。,,,。,取血核對(duì)：取血單輸血申請(qǐng)單交叉配血報(bào)告單血袋標(biāo)簽,,,,。,核對(duì)內(nèi)容：基本信息：受血者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室、床號(hào)、血型（ABO和Rh）配血結(jié)果血袋標(biāo)簽：采

15、血機(jī)構(gòu)名稱、血袋完整性、血袋編號(hào)、血型（ABO和Rh） 、血量 、品種、有效期、失效期、貯存條件血液的外觀質(zhì)量（有無(wú)溶血、凝塊或其他異常情況）,,,取血時(shí)注意事項(xiàng)：輕拿輕放，避免劇烈震蕩一次只能取一位受血者血液一次只能取一袋血（搶救患者除外）,,,。,血液制品保存要求及條件： 血液制品保存條件各不相同，為了達(dá)到最好的輸血治療效果，血液制品在取回病房后，紅細(xì)胞懸液和血漿在儲(chǔ)血箱內(nèi)保存，血小板室溫條件下保存，隔幾分鐘輕微振蕩幾下

16、，避免劇烈震蕩。所有血液制品在輸注前請(qǐng)輕微振蕩混勻再給患者輸注。 ★絕對(duì)禁止放在科室中的冰箱保存血液制品,,,。,輸注時(shí)間要求：血液制品在取回病房后不得私自貯血，請(qǐng)與30分鐘內(nèi)開(kāi)始輸注，一袋血液4小時(shí)內(nèi)輸注完畢，目的是保證血液制品中有效成分的質(zhì)量?！镌瓌t上血液制品在發(fā)出后一律不得退回輸血科,,,。,輸血時(shí)注意事項(xiàng)：血液制品輸注時(shí)，不能加入任何其他物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。連續(xù)輸注不同供血者的血液，前

17、一袋血液輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血液繼續(xù)輸注。同一輸血器使用5h以上應(yīng)更換,,,。,輸血前雙人核對(duì)制度：雙人核對(duì)共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與病歷、配血報(bào)告單相符血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無(wú)誤方可用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。,,,。,輸血過(guò)程注意事項(xiàng)： 輸血速度的基本原則是：先慢后快。 一般情

18、況：成人5-10ml/min 特殊情況：可慢至1ml/(kg.h) 急性大出血需快速輸血：50-100ml/min,,,紅細(xì)胞輸注護(hù)理要點(diǎn)：一袋血4小時(shí)輸注完畢冰凍、洗滌紅細(xì)胞盡快輸注（保存時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)）輸血器堵塞，及時(shí)更換，忌強(qiáng)行擠壓過(guò)濾網(wǎng)和輸血管道——栓塞,,,血小板輸注護(hù)理要點(diǎn)：血小板貯存條件：20-24 ℃以患者能耐受的最快速度輸注，80-100滴/分，1個(gè)治療量的時(shí)間不超過(guò)20分鐘全程

19、嚴(yán)密觀察,,,。,血漿的輸注護(hù)理要點(diǎn)：融化后的血漿呈半透明或淡黃色融化后的血漿應(yīng)立即輸注：4 ℃保存24小時(shí)輸注速度：200ml血漿20分鐘內(nèi)輸完,,,冷沉淀的輸注護(hù)理要點(diǎn)：融化后的冷沉淀為澄清或略帶乳白色的溶液，允許有微量細(xì)小的蛋白顆粒存在，如有大量不溶物，不宜輸注融化后必須在4小時(shí)內(nèi)輸注完畢輸注速度：患者可以耐受的速度（1u冷沉淀在10分鐘內(nèi)輸完）大量輸注，護(hù)士不能離開(kāi)，及時(shí)更換待輸?shù)睦涑恋韲?yán)密觀察，防止肺水腫,,,

20、輸血不良反應(yīng)的處理流程：立即停止輸血用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路立即通知值班上級(jí)醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因（必要時(shí)封存血袋）做好記錄并填報(bào)《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》送至輸血科備案。,,,輸血后質(zhì)量控制 輸血后效果評(píng)價(jià)輸血安全護(hù)理記錄單的存檔輸血記錄血袋回收,,,輸血后效果評(píng)價(jià)：醫(yī)生應(yīng)對(duì)輸血后的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)：復(fù)查血常規(guī)、凝血功能或觀察臨床癥狀有無(wú)改善評(píng)價(jià)結(jié)果記錄在病程記錄中，“有效”“無(wú)效”

21、描述輸血無(wú)效要分析,,,,,,★ 重點(diǎn)要求—手術(shù)患者輸血，手術(shù)記錄，麻醉記錄、護(hù)理記錄和術(shù)后記錄、臨床輸血記錄本中都必須提及,并且要求出血量與輸血量記錄準(zhǔn)確，輸血量與發(fā)血量一致。,,,,,,,輸血安全護(hù)理記錄單：血液制品條形碼必須粘貼在輸血安全護(hù)理記錄單中完整填寫(xiě)放入病例中保存,,,,血袋回收：輸血后立即或輸血后第二天（血袋保存冰箱內(nèi)）送回輸血科輸血科登記保存，由輸血科交由院感科統(tǒng)一銷毀（實(shí)行雙簽名制度），以防一次性醫(yī)療廢物