臨床尿液分析質(zhì)量控制

1、臨床尿液分析質(zhì)量控制江西省臨床檢驗(yàn)中心 鄧榮春 2016-11-25,1,主要內(nèi)容,1、室內(nèi)質(zhì)控的三個(gè)階段 2、尿液干化學(xué)分析質(zhì)量控制 3、尿液有形成分分析質(zhì)量控制 4、實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可的要求,2,一、分析前質(zhì)量控制,分析前質(zhì)量控制是臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證體系中最重要、最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)之一。尿液分析絕大部分標(biāo)本由患者自己留取，這就要由工作人員告知留取方法及注意事項(xiàng)，以保證高質(zhì)量的標(biāo)本。

2、,3,樣本采集手冊(cè),正確的尿液標(biāo)本收集時(shí)間、方法、收集標(biāo)本使用的容器和標(biāo)本運(yùn)送至實(shí)驗(yàn)室的時(shí)間、尿標(biāo)本新鮮程度，有效的標(biāo)本標(biāo)記與識(shí)別、適宜的防腐劑或冷藏裝置等。同時(shí)還應(yīng)了解患者影響尿化學(xué)分析的進(jìn)食及用藥情況等。,4,1.患者準(zhǔn)備,醫(yī)護(hù)人員必須給患者交代清楚如某些藥物、飲食、劇烈運(yùn)動(dòng)等對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響。按要求清潔采集部位，避免污染、使用合格容器、對(duì)女性患者應(yīng)沖洗外陰后留取中段尿、月經(jīng)期不做尿液檢查等。對(duì)于男性患者則需避免前列腺液和精液

3、污染，若做細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)沖洗外陰，并消毒尿道口，用無(wú)菌杯留取中段尿等。,5,2.標(biāo)本采集與保存：自然排尿法導(dǎo)尿法穿刺法,6,晨尿：住院患者最好要求留取清晨第１次尿，如果沒(méi)留成，可用第２次尿代替。第１次尿留取時(shí)間一般在清晨起床后第１次排尿。第２次尿留取時(shí)間應(yīng)在進(jìn)食、服藥或劇烈運(yùn)動(dòng)前。隨機(jī)尿：此類標(biāo)本容易獲得，是尿常規(guī)檢查最常用的方法，但受飲水、飲食、用藥、情緒和收集時(shí)間等多種因素影響。僅適用于門(mén)診、急診患者的常規(guī)過(guò)篩試驗(yàn)，但在標(biāo)本容

4、器上應(yīng)注明留取時(shí)間，便于分析。,7,特殊尿液標(biāo)本：空腹或餐后2h尿液標(biāo)本對(duì)于糖尿病患者尿糖測(cè)定更為敏感，做尿糖檢測(cè)時(shí)應(yīng)留取空腹尿，否則應(yīng)注明進(jìn)食后留尿時(shí)間，其他特殊試驗(yàn)應(yīng)按試驗(yàn)要求留取，如尿蛋白定量檢測(cè)。計(jì)時(shí)尿標(biāo)本：尿液有形成分定量計(jì)數(shù)，留尿時(shí)應(yīng)先排盡尿液后再開(kāi)始計(jì)算時(shí)間。,8,9,貼條碼后仍有透明可查看樣本外觀區(qū)域,10,樣本采集手冊(cè)實(shí)例,可以有紙質(zhì)版和電子版。兩個(gè)版本必須同步發(fā)布，具有同等時(shí)效性。新的版本發(fā)布時(shí)，舊的版本必須

5、收回。易于檢索查閱?？梢杂邪l(fā)放給病患者的簡(jiǎn)易版，可以在衛(wèi)生間張貼簡(jiǎn)易尿便標(biāo)本留取指南，應(yīng)該來(lái)自正式發(fā)布的采集手冊(cè)中的一部分。,11,3、標(biāo)本送檢與保存：送檢：標(biāo)本留取后應(yīng)立即送檢，以免細(xì)菌繁殖及有形成分破壞。留取到接收標(biāo)本的時(shí)間不得超過(guò)２h，留取尿量不得少于30ml，檢驗(yàn)科收到標(biāo)本后應(yīng)簽收，在送檢單上及時(shí)注明收到時(shí)間并及時(shí)檢測(cè)。容器:尿液要收集在清潔一次性帶蓋應(yīng)容納50ml以上尿液的容器內(nèi)，容器上應(yīng)貼有患者姓名、科室、床號(hào)、條形

6、碼及注明標(biāo)本留取時(shí)間的標(biāo)簽。根據(jù)簽收標(biāo)本要求凡不合格標(biāo)本一律拒收。,12,尿液保存:尿液化學(xué)物質(zhì)和有形成分不穩(wěn)定，排出后即發(fā)生化學(xué)和物理變化，如膽紅素、尿膽原被氧化，抗壞血酸消失，細(xì)菌生長(zhǎng)導(dǎo)致尿液成分的改變，尿素經(jīng)細(xì)菌酵解生成氨，尿ｐＨ值升高，尿液有形成分破壞，葡萄糖被細(xì)菌降解，使病理性尿糖消失。因此，應(yīng)提倡常規(guī)檢查在排尿后盡快送檢，最好不超過(guò)２ｈ，如不能及時(shí)送檢或分析，必須采取保存措施。,13,冷藏：置２～８℃冰箱，防止一般細(xì)菌生

7、長(zhǎng)，能維持一個(gè)較恒定的弱酸性ｐＨ 值，利于基本有形成分保存，若尿液中ｐＨ 為堿性，可加少許冰醋酸。甲苯或二甲苯：阻止細(xì)菌污染以延緩尿液化學(xué)成分的分解，常用于尿糖、丙酮、乙酰乙酸、尿蛋白等化學(xué)成分的保存。,14,4、存在的問(wèn)題：,①患者身份不明; ②送檢標(biāo)本與申請(qǐng)項(xiàng)目不相符，或者信息不全; ③尿標(biāo)本收集不當(dāng)或者容器錯(cuò)誤; ④標(biāo)本量少（最常見(jiàn)）;⑤尿液標(biāo)本污染及送檢不及時(shí);⑥儲(chǔ)存不當(dāng),加入不適合防腐劑。,15,ISO 1518

8、9：2012的要求,16,17,實(shí)驗(yàn)室環(huán)境：需獨(dú)立的房間，需要安裝在干燥、通風(fēng)、潔凈的位置，而且要遠(yuǎn)離熱源。室內(nèi)調(diào)節(jié)溫度在20 ℃- 30 ℃左右，并要保持室內(nèi)清潔以防灰塵對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響。應(yīng)配有 UPS不間斷電源系統(tǒng)，以防臨時(shí)停電影響工作。,18,尿化學(xué)分析儀和試紙條：必須配套使用；試紙條應(yīng)保持密封、防潮、避光、防酸堿、防氨、鹽酸等揮發(fā)性氣體和有機(jī)溶酶等；禁止手觸及反應(yīng)塊或其他污染；宜在冰箱或按說(shuō)明正確保存；必須在有效

9、期內(nèi)使用。,19,尿試劑帶的管理,（1）尿試劑帶要避免陽(yáng)光直接照射，放在30℃以下，防潮、通風(fēng)條件好處密封保存。 （2）使用時(shí)取出必要數(shù)，并蓋緊容器。取出而沒(méi)有使用過(guò)的試劑帶不要重復(fù)放回原試劑帶瓶?jī)?nèi)，以免影響試驗(yàn)結(jié)果。 （3）開(kāi)封后的尿試劑帶嚴(yán)禁冰箱存放，以防潮濕，不要放容易污染的場(chǎng)所。 （4）試劑帶的反應(yīng)部分嚴(yán)禁用手接觸，不要使用變色的試劑帶、過(guò)期的試劑帶。  （5）每瓶試劑帶

10、開(kāi)封前用標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控尿檢測(cè)其敏感性和準(zhǔn)確性，合格后方可使用。,20,儀器的維護(hù)：嚴(yán)格按照開(kāi)關(guān)機(jī)程序?qū)x器進(jìn)行管路沖洗和維護(hù)保養(yǎng)，關(guān)機(jī)前要用儀器配置的專用清洗液清洗機(jī)器，對(duì)儀器進(jìn)行清潔。每天清洗廢液瓶，及時(shí)清理廢液條，保持機(jī)器表面和內(nèi)部檢測(cè)系統(tǒng)的清潔干燥。,21,,離心機(jī)應(yīng)該有校準(zhǔn)驗(yàn)證記錄,22,行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《尿液分析儀試紙條》YY/T 0478-2004：準(zhǔn)確性重復(fù)性檢出限分析特異性,23,儀器設(shè)備校準(zhǔn)尿液分析儀校準(zhǔn)規(guī)范：JJF

11、1129-2005 外觀檢查，空白、示值校準(zhǔn)醫(yī)用離心機(jī) ：YY/T 0657-2008 轉(zhuǎn)速；噪聲、振幅、溫升；制冷干化學(xué)尿液分析儀：濁度、比重、反射率,24,必須使用水平制式的離心機(jī),水平離心機(jī),25,水平轉(zhuǎn)子——使細(xì)胞有效聚集于管底400G離心力——可使顆粒最優(yōu)化聚集離心5分鐘——保證過(guò)程優(yōu)化10ml原尿量、0.2ml沉渣——標(biāo)準(zhǔn)化，以保證檢測(cè)結(jié)果一致！,26,離心轉(zhuǎn)速和離心力換算法,離心機(jī)相對(duì)離心力（

12、RCF）應(yīng)在400g左右。離心機(jī)轉(zhuǎn)速與相對(duì)離心力的換算公式為：    g=11.18× (rpm/1 000)2× R    或rpm=1 000 ×[400/(11.18× 半徑)]1/2  （注：rpm為每分鐘轉(zhuǎn)數(shù)；R為離心半徑，指從離心機(jī)軸中央到離心管底部的距離；g為相對(duì)離心力，即重力加速度(9.8 m/s2)

13、） 離心半徑為20cm時(shí)，采用1338r/min(1350r/min) 離心半徑為16cm時(shí)，采用1495r/min(1500r/min) 離心半徑為10cm時(shí)，采用1892r/min(1900r/min),27,尿液分析性能驗(yàn)證,28,29,依據(jù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《尿液有形成分分析（數(shù)字成像自動(dòng)識(shí)別》YY/T 0996-2015：精密度符合率假陰性率攜帶污染率,30,2015年3月頒布,2016年1

14、月實(shí)施,其中重復(fù)性和攜帶污染率是重點(diǎn),檢出限：對(duì)細(xì)胞的檢出限為5個(gè)/μl重復(fù)性（精密度）攜帶污染率：≤0.05%穩(wěn)定性：開(kāi)機(jī)8h內(nèi)細(xì)胞計(jì)數(shù)(濃度200個(gè)/μl)變異系數(shù)≤15%,31,單項(xiàng)結(jié)果與鏡檢的符合率：儀器至少應(yīng)能自動(dòng)識(shí)別以下項(xiàng)目，其單項(xiàng)結(jié)果與鏡檢的符合率應(yīng)達(dá)到如下要求假陰性率：應(yīng)<3%,32,還應(yīng)該根據(jù)自己設(shè)備特點(diǎn)制定,線性范圍和可報(bào)告范圍（以參考方法為準(zhǔn)，如顯微鏡計(jì)數(shù)法）復(fù)檢規(guī)則（干化

15、學(xué)法+顯微鏡法）,33,參考范圍：確定與驗(yàn)證,應(yīng)該按照所使用的儀器設(shè)備，制定自己適合的參考范圍。沒(méi)有條件的制定的單位，應(yīng)該進(jìn)行參考范圍驗(yàn)證。取不同年齡和性別的正常人尿液樣本，每組各20例進(jìn)行驗(yàn)證，符合率應(yīng)≧ 80%。,34,不同的方法和儀器，參考值不同,35,36,應(yīng)建立篩檢規(guī)則,應(yīng)該配合干化學(xué)和有形成分分析結(jié)果聯(lián)合制定篩檢規(guī)則。干化學(xué)法+流式尿液有形成分分析法+顯微鏡鏡檢法。干化學(xué)法+數(shù)字圖像原理的儀器，可以先進(jìn)行圖片篩檢和修正

16、。前提是能夠獲取清晰、不重疊、形態(tài)特點(diǎn)突出的圖片。不能滿足上述條件時(shí)，還應(yīng)采取必要的顯微鏡檢查/相差顯微鏡檢查/染色法檢查等技術(shù)手段進(jìn)行復(fù)檢和復(fù)查。,37,例：UF系列儀器應(yīng)采用的篩檢原則,干化學(xué)法+流式細(xì)胞分析法建立參考區(qū)間，建立篩檢規(guī)則觀察散點(diǎn)圖和報(bào)警信息對(duì)可疑信病理信息進(jìn)行分析，當(dāng)報(bào)告管型陽(yáng)性時(shí)應(yīng)鏡檢確認(rèn)并區(qū)分類別。報(bào)告結(jié)晶增加時(shí)也要堅(jiān)定類別，并排除對(duì)RBC干擾情況。與干化學(xué)檢查結(jié)果不符時(shí)，要鏡檢復(fù)核必要的備注,38

17、,例：某實(shí)驗(yàn)室復(fù)檢規(guī)則（摘錄）,PRO>=0.3g/L，或UFcast >=1.3/ul,離心鏡檢。干化學(xué)BLD >=25/ul，定量計(jì)數(shù)（女）>=30/ul；定量計(jì)數(shù)（男）>=15/ul，離心鏡檢，同時(shí)報(bào)告紅細(xì)胞形態(tài)信息。干化學(xué)BLD與UF所得結(jié)果明顯不符，陰性與陽(yáng)性互為矛盾，或有兩倍以上差距時(shí)，鏡檢確認(rèn)。干化學(xué)WBC與UF所得結(jié)果明顯不符，陰性與陽(yáng)性互為矛盾，或有兩倍以上差距時(shí)，鏡檢確認(rèn)。,

18、39,出現(xiàn)不一致時(shí)，復(fù)檢后，必要時(shí)修訂結(jié)果,主要是陰陽(yáng)性不符，或出現(xiàn)兩級(jí)以上差距時(shí)：例如RBC干化學(xué)陰性，UF陽(yáng)性時(shí)，先不離心樣本，用計(jì)數(shù)板計(jì)數(shù)1ul標(biāo)本內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)量，并修改最終定量計(jì)數(shù)結(jié)果。干化學(xué)項(xiàng)目：如BLD按相應(yīng)階梯，25，80，200/ul修改一致。備注中說(shuō)明情況。WBC干化學(xué)法陽(yáng)性，UF陰性時(shí)，先不離心樣本，用計(jì)數(shù)板計(jì)數(shù)1ul標(biāo)本內(nèi)細(xì)胞數(shù)量，并修改干化學(xué)分析的結(jié)果結(jié)果，如LEU可按相應(yīng)的15，70，125, 500/ul等

19、階梯修改。備注中說(shuō)明情況。RBC干化學(xué)法陽(yáng)性，UF陰性時(shí)，補(bǔ)充單抗法潛血實(shí)驗(yàn)，在備注中說(shuō)明結(jié)果。,40,41,42,5.3.1.5 設(shè)備故障后,設(shè)備故障指與分析相關(guān)的設(shè)備：如干化學(xué)分析儀、有形成分分析儀、離心機(jī)等。其性能應(yīng)該恢復(fù)到故障之前的水平?？尚?zhǔn)的項(xiàng)目，實(shí)施校準(zhǔn)通過(guò)質(zhì)控物進(jìn)行檢驗(yàn)與其他設(shè)備或方法的比對(duì)試驗(yàn)以前檢驗(yàn)過(guò)的樣本的再檢驗(yàn)（樣本應(yīng)在適當(dāng)?shù)谋４鏃l件下保存后，再檢驗(yàn)） 所有的記錄應(yīng)予以保存，備查。,43,,44

20、,二、檢測(cè)中的質(zhì)量控制,分析中的質(zhì)量控制由檢驗(yàn)工作人員來(lái)完成，檢驗(yàn)人員首先要有明確的責(zé)任心，其次這部分質(zhì)量保證措施主要包括標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程，良好的檢測(cè)系統(tǒng)，校準(zhǔn)及室內(nèi)質(zhì)量控制、室間質(zhì)量評(píng)價(jià)等質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)的糾正措施。 這是質(zhì)量保證措施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。,45,在尿液分析儀定期校準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，每天對(duì)儀器和試紙條按規(guī)范化質(zhì)量控制程序進(jìn)行，為確保測(cè)試結(jié)果的準(zhǔn)確性，建議進(jìn)行質(zhì)量控制檢測(cè)：每天開(kāi)始測(cè)試時(shí)；更換一筒新的試紙條時(shí)；更換操作者時(shí)；

21、檢測(cè)結(jié)果有疑問(wèn)時(shí)。,46,就室內(nèi)質(zhì)控而言，我們走過(guò)了不做質(zhì)控偶爾質(zhì)控天天質(zhì)控但偷工減料實(shí)施完整的室內(nèi)質(zhì)控------這樣一條彎曲的路！,47,質(zhì)控品必須具備三個(gè)基本特性:,①對(duì)所有檢測(cè)的項(xiàng)目都適用;②質(zhì)控品所有成分都能穩(wěn)定較長(zhǎng)時(shí)間(至少 1 年);③質(zhì)控品應(yīng)該與臨床患者或正常人尿成分盡可能一致, 即沒(méi)有基質(zhì)效應(yīng)。此外, 配制質(zhì)控品最好使用無(wú)毒或微毒的試劑, 不會(huì)造成環(huán)境污染, 對(duì)使用者也安全。,48,質(zhì)量控制物的正確

22、使用,（１）嚴(yán)格按控制物說(shuō)明書(shū)操作；（２）凍干品的復(fù)溶要確保所用溶劑的質(zhì)量；（３）凍干品的復(fù)溶要確保溶劑的量要準(zhǔn)確；（４）凍干控制物復(fù)溶時(shí)應(yīng)使內(nèi)容物完全溶解；（５） 嚴(yán)格按使用說(shuō)明書(shū)規(guī)定的方法保存；（６）尿液干化學(xué)操作環(huán)境的室溫通常為25℃；（７）當(dāng)試劑插入尿液后，反應(yīng)塊經(jīng)尿液浸潤(rùn)發(fā)生反應(yīng)，同時(shí)反應(yīng)塊上的各化學(xué)反應(yīng)物也擴(kuò)散入尿液，若次數(shù)過(guò)多，大于６次，結(jié)果會(huì)受影響；（８）質(zhì)量控制品的檢測(cè)必須與患者的標(biāo)本一同測(cè)定，才能真實(shí)反

23、映實(shí)驗(yàn)的情況。,49,質(zhì)控判斷標(biāo)準(zhǔn),①每次必須使用 “正?！焙汀爱惓！眱煞N濃度的質(zhì)控物進(jìn)行試驗(yàn), 一天內(nèi)最好使用同一份質(zhì)控標(biāo)本;②質(zhì)控物的測(cè)定結(jié)果由正常變成異常結(jié)果或由異常變?yōu)檎＝Y(jié)果, 均為失控; ③質(zhì)控物某一膜塊的測(cè)定結(jié)果在靶值“ ±～ +”的為正常, 否則為失控。,50,失控的處理,應(yīng)檢查質(zhì)控物是否有效，是否正確儲(chǔ)藏，是否污染及使用中是否恢復(fù)至室溫。更換新的質(zhì)控物再次測(cè)定。重測(cè)后結(jié)果在控，說(shuō)明原質(zhì)控物存在以上問(wèn)題。

24、如重測(cè)后結(jié)果仍不在控，應(yīng)更換同一批號(hào)新的試紙條進(jìn)行第3次進(jìn)行測(cè)定，結(jié)果在控說(shuō)明試紙條存在問(wèn)題。結(jié)果還不在控，應(yīng)更換另一批號(hào)新試紙進(jìn)行第4次測(cè)定， 如果檢測(cè)結(jié)果仍超出質(zhì)控范圍，應(yīng)對(duì)儀器進(jìn)行檢修或重新校正，必要時(shí)聯(lián)系儀器廠商。,51,結(jié)果產(chǎn)生假陽(yáng)性或假陰性可能原因分析,1. 酸堿度：分析儀采用酸堿指示劑法。 留尿后放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，使尿中的細(xì)菌繁殖，分解尿素產(chǎn)生氨使尿呈堿性或尿中CO2自然擴(kuò)散造成丟失，使pH值呈現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果?；虿僮鲿r(shí)

25、未嚴(yán)格按說(shuō)明操作使試紙浸漬時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有使pH減低的趨勢(shì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果。,52,2.比密：采用多聚電解質(zhì)離子解離法。需注意： ①尿液必須新鮮且不含強(qiáng)酸強(qiáng)堿等物質(zhì)，其比密pH變化范圍為pH 6.2～7.0，當(dāng)pH>7.0 時(shí)而出現(xiàn)結(jié)果偏低，應(yīng)在測(cè)定結(jié)果的基礎(chǔ)上增加0.005，作為由于堿性尿損失的補(bǔ)償。②當(dāng)測(cè)定值的表達(dá)變化范圍在1.000～1.030，間 隔值較大（0.005），不能反應(yīng)較小的比密變化，對(duì)于比密范圍在 1.000～

26、1.004的新生兒尿不宜使用此法。③尿液中蛋白或糖的濃度增加，將使比密結(jié)果增加，尿素＞10 g/L或pH<6.5時(shí)致比密結(jié)果偏低。,53,3.尿糖：是基于葡萄糖氧化酶的酶促反應(yīng)，特異性較強(qiáng)。 ①尿分析儀測(cè)定比班氏法具有更高的靈敏度，當(dāng)葡萄糖含量為1.67～2.78 mmol/L時(shí)，尿液分析儀測(cè)定結(jié)果將出現(xiàn)弱陽(yáng)性， 而班氏法在8.33 mmol/L時(shí)才會(huì)出現(xiàn)弱陽(yáng)性。②尿液在低葡萄糖濃度 （14 mmol/L）時(shí)，維生素C會(huì)干

27、擾，使結(jié)果產(chǎn)生假陰性，而使班氏法產(chǎn)生假陽(yáng)性。③尿液中過(guò)氧化物，次氯酸鹽、強(qiáng)氧化性清潔劑污染，高濃度的鏈霉素、青霉素等非糖還原物可使糖呈假陽(yáng)性結(jié)果；尿液中含有L-多巴，大量水楊酸鹽、氟化鈉、維生素C超過(guò)500 mg/L，尿酮體超過(guò)0.4 g/L，尿比密過(guò)高或染菌陳舊尿，則尿糖呈現(xiàn)假陰性結(jié)果。,54,4.蛋白質(zhì)：采用pH指示劑蛋白質(zhì)誤差法。影響因素有： ①pH是影 響測(cè)定結(jié)果的主要原因之一；當(dāng)尿液呈強(qiáng)堿性（pH≥9.0）超過(guò)測(cè)試紙的

28、緩沖能力，使結(jié)果出現(xiàn)假陽(yáng)性，當(dāng)pH≤3.0時(shí)，會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果，電解質(zhì)含量過(guò)少也可導(dǎo)致假陰性。②靈敏度：主要對(duì)清蛋白敏感 （70～100 mg/L），而對(duì)球蛋白、黏蛋白，本周氏蛋白不敏感，對(duì)球蛋白的敏感度為清蛋白1/100～1/50。因此，對(duì)于腎病患者，特別是在疾病發(fā)展過(guò)程中需系統(tǒng)觀察尿蛋白的含量的病例，最好使用對(duì)清、球蛋白靈敏度一致的磺柳酸法。③藥物干擾：青霉素族藥物存在可使測(cè)定產(chǎn)生假陰性。④其他尿中含有生殖系統(tǒng)分泌物或較多細(xì)胞成分，

29、可引起假陽(yáng)性。,55,5.酮體：采用亞硝基鐵氰化鈉法。 ①本法對(duì)酮體各組成成分的靈敏度不一；乙酰乙酸為50～100 mg/L，丙酮為400～700 mg/L，與β-羥丁酸不發(fā)生反應(yīng)。另外，由于不同病因引起的酮癥，酮體成分不一， 同時(shí)患者不同病程，酮體成分也會(huì)發(fā)生變化。②尿中含有過(guò)量的肌酐、肌酸、胱氨酰、安替比林、酚類或柳酸鹽類藥物、醛糖阻斷劑、頭孢類抗生素、左旋多巴可使結(jié)果呈假陽(yáng)性。③尿中含有異煙肼、酚磺肽可使結(jié)果出現(xiàn)假陰性。④

30、尿酮體中丙酮和乙酰乙酸都具有揮發(fā)性，測(cè)定時(shí)應(yīng)使用新鮮尿液標(biāo)本。,56,6.亞硝酸鹽：采用硝酸鹽還原法，是細(xì)菌感染的指標(biāo)。陽(yáng)性結(jié)果產(chǎn)生取決于3個(gè)條件：①尿中的致病菌須含有硝酸鹽還原酶；②體內(nèi)有適量的硝酸鹽存在；③尿在膀胱內(nèi)有足夠的停留時(shí)間（>4 h）且排除藥物等干擾因素，亞硝酸鹽診斷泌尿系大腸埃希菌感染的陽(yáng)性符合率為80%，但考慮到樣本放置時(shí)間過(guò)久，尿液被亞硝酸鹽或偶氮試劑污染，可呈假陽(yáng)性結(jié)果，因此，對(duì)陽(yáng)性結(jié)果的解釋?xiě)?yīng)慎重，同時(shí)尿液

31、中尿膽原、維生素C、尿pH>6，尿量過(guò)多都可造成假陰性，同時(shí)不能使硝酸鹽還原成亞硝酸鹽的細(xì)菌生長(zhǎng)也可使結(jié)果產(chǎn)生假陰性。,57,7.白細(xì)胞：采用白細(xì)胞酶酯法。 ①本法只對(duì)粒細(xì)胞敏感；②尿中污染甲醛、高濃度膽紅素尿或使用某些藥物如呋喃妥因等時(shí)尿分析儀測(cè)定結(jié)果產(chǎn)生假陽(yáng)性。當(dāng)尿中含有維生素C，大劑量先鋒霉素Ⅰ或Ⅳ，慶大霉素或尿中葡萄糖＞30 mg/L、蛋白>5 g/L時(shí)，則結(jié)果產(chǎn)生假陰性。,58,8.隱血：尿液中含有肌紅蛋白

32、對(duì)熱不穩(wěn)定酶，氧化劑或細(xì)菌、甲醛、碘 化物、普魯卡因可使測(cè)定呈假陽(yáng)性；尿中大量維生素C（>100 mg/L）存在或還原性的谷胱甘肽，硫代硫酸鈉可競(jìng)爭(zhēng)性的抑制反應(yīng)而產(chǎn)生假陰性。,59,分析過(guò)程中的致錯(cuò)因素:,①未確認(rèn)合格尿標(biāo)本;②儀器校準(zhǔn)有誤; ③試劑( 試帶) 變質(zhì)過(guò)期;④檢驗(yàn)技術(shù)不當(dāng);⑤存在干擾物質(zhì); ⑥質(zhì)量管理資料誤判。,60,三、分析后質(zhì)量控制,對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告規(guī)范化管理的基本要求是完整、正確、有效、及時(shí)。主要體現(xiàn)在檢

33、驗(yàn)報(bào)告的審核、發(fā)放，除了注意檢驗(yàn)報(bào)告的文字書(shū)寫(xiě)或計(jì)算機(jī)錄入有無(wú)錯(cuò)誤外，還應(yīng)檢測(cè)結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)性，即尿液化學(xué)分析結(jié)果與顯微鏡鏡檢結(jié)果的相互關(guān)系。,61,如出現(xiàn)以下情況：①化學(xué)分析血紅蛋白陰性，而鏡檢有多量紅細(xì)胞； ②化學(xué)分析血紅蛋白強(qiáng)陽(yáng)性，而鏡檢不見(jiàn)或僅見(jiàn)少量紅細(xì)胞；③化學(xué)分析白細(xì)胞陰性，而鏡檢有多量白細(xì)胞；④化學(xué)分析白細(xì)胞陽(yáng)性，而鏡檢不見(jiàn)或僅見(jiàn)少量白細(xì)胞； ⑤化學(xué)分析亞硝酸鹽陽(yáng)性，而尿蛋白質(zhì)和白細(xì)胞均為陰性； ⑥尿鏡檢紅細(xì)胞

34、、白細(xì)胞和管型增多，而化學(xué)分析蛋白質(zhì)陰性等。 這些均被視為可疑結(jié)果，應(yīng)進(jìn)一步查明原因。,62,從尿液分析儀各個(gè)測(cè)試項(xiàng)目的原理和影響因素來(lái)具體分析。首先尿液標(biāo)本是否合格，是否受到污染或放置時(shí)間太長(zhǎng)，是否攝食了含硝酸鹽豐富的食物，是否服用了影響分析結(jié)果的藥物，還有維生素對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響等，檢查尿液分析儀的工作狀態(tài)是否正常，保養(yǎng)工作是否到位，多聯(lián)試紙條及校準(zhǔn)條和質(zhì)量控制物有無(wú)失效或受到污染，實(shí)驗(yàn)室的溫度濕度是否適宜，必要時(shí)重新留取標(biāo)本

35、進(jìn)行重新檢測(cè)，并且再用相應(yīng)的校準(zhǔn)條和質(zhì)量控制物判斷有無(wú)假陽(yáng)性或假陰性，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取糾正措施。,63,只有在各方面正常的情況下，才能決定該批檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告發(fā)出。檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)出前，除操作人員簽字外，還應(yīng)有另一高年資、有經(jīng)驗(yàn)的檢驗(yàn)人員核查無(wú)誤后簽名方可發(fā)出。審核全部檢測(cè)結(jié)果，了解病人情況；了解上一次檢查結(jié)果及歷史記錄；結(jié)合其他有關(guān)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，排除產(chǎn)生假陽(yáng)性，假陰性的原因。確認(rèn)無(wú)誤后簽名，發(fā)出報(bào)告。,64,3.1 原始資料（包括數(shù)據(jù)

36、）的記錄與保存 做好陽(yáng)性率、陰性率統(tǒng)計(jì)分析。及時(shí)對(duì)反饋信息進(jìn)行處理。 3.2 做好儀器使用和保養(yǎng)記錄。 3.3 尿液分析室間質(zhì)評(píng) 所有報(bào)告項(xiàng)目必須參加室間質(zhì)評(píng)，如沒(méi)有相關(guān)質(zhì)評(píng)項(xiàng)目，應(yīng)與其他實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行比對(duì)和確認(rèn)。 3.4 尿液分析的室內(nèi)質(zhì)量控制 尿液干化學(xué)試紙條的質(zhì)量管理 , 購(gòu)買有國(guó)家相關(guān)部門(mén)推薦的產(chǎn)品 , 每一批試紙條在使用前，應(yīng)該做對(duì)照試驗(yàn) , 試紙條應(yīng)該按照規(guī)定要求進(jìn)行保存尿液分析的室內(nèi)質(zhì)量控制 。,65,EQA目

37、前采用較多的是以CLIA’88允許總誤差作為評(píng)價(jià)限，利用實(shí)驗(yàn)室間的比對(duì)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室的能力驗(yàn)證。具體要求：每次活動(dòng)每一分析項(xiàng)目未能達(dá)到至少80%可接受成績(jī)，則稱為本次活動(dòng)該分析項(xiàng)目不滿意，每次EQA所有評(píng)價(jià)項(xiàng)目未能達(dá)到80%得分稱為不滿意的 成績(jī)。臨床尿液干化學(xué)室間質(zhì)評(píng)結(jié)果的允許誤差范圍為±～＋，且陰性不能檢測(cè)為陽(yáng)性，而陽(yáng)性不能檢測(cè)為陰性，在此前提下，以能力驗(yàn)證大于 80%為檢測(cè)合格。在尿液EQA 中雖然各分組結(jié)果均可能合格，但

38、某組的結(jié)果并不能代表檢測(cè)物的真實(shí)濃度。,66,,,,,質(zhì)量保證,室內(nèi)質(zhì)控,檢測(cè)系統(tǒng)準(zhǔn)確性質(zhì)量分析能力驗(yàn)證,檢測(cè)系統(tǒng)穩(wěn)定性質(zhì)量保證基本保障,室內(nèi)質(zhì)控的另一形式實(shí)驗(yàn)室自發(fā)行為,室間質(zhì)評(píng),室間比對(duì),67,分析后的致錯(cuò)因素:,①未確認(rèn)患者身份; ②報(bào)告單書(shū)寫(xiě)筆跡不清;③結(jié)果打印不佳( 褪色);④遺漏發(fā)送報(bào)告; ⑤ 參考范圍不確定; ⑥無(wú)法鑒定參考物質(zhì),68,69,四、尿液形態(tài)學(xué)及尿沉渣質(zhì)控,開(kāi)展尿液有形成分的室內(nèi)質(zhì)量控制，首先

39、要有能與標(biāo)準(zhǔn)鏡檢法溯源且穩(wěn)定可靠的質(zhì)控品。日本Sysmex公司為 ＵＦ系列儀器配套使用質(zhì)控品是由不同直徑大小的粒子組成；國(guó)內(nèi)長(zhǎng)春迪瑞公司使用固定人紅細(xì)胞制成的質(zhì)控品適用于尿干化學(xué)的檢測(cè)；美國(guó)伯樂(lè)公司的尿干化學(xué)質(zhì)控品中的有形成分也只含有紅細(xì)胞和白細(xì)胞。,70,Hycor Biomedical 公司的尿液質(zhì)控品包含了所有干化學(xué)的試驗(yàn)、比重和有形成分的內(nèi)容，特別是含有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型和結(jié)晶等成分，并按異常的程度不同分 為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ

40、３個(gè)濃度水平，可用干化學(xué)法進(jìn)行尿10項(xiàng)的檢查， 并同時(shí)進(jìn)行有形成分觀察，但國(guó)內(nèi)尚無(wú)此類產(chǎn)品提供。,71,愛(ài)威公司有形成分質(zhì)控物,為解決定量計(jì)數(shù)考評(píng)問(wèn)題，可配制一定濃度的顯微鏡細(xì)胞計(jì)數(shù)用的參考樣品，進(jìn)行間接考核。在這方面一些醫(yī)院的探索非常值得借鑒，例如按常規(guī)的方法收集不同腎臟疾病患者的尿液，離心取沉淀。用中性甲醛溶液按適當(dāng)?shù)谋壤M(jìn)行固定。將已固定的尿液有形成分混勻后，加蓋標(biāo)記后放入２～８℃冰箱保存。 在使用時(shí)可以用生理鹽水或健康者的尿液

41、將RBC、WBC、上皮細(xì)胞、管型分別配制成不同的濃度。,72,可用此自制的質(zhì)控品定期對(duì)工作人員進(jìn)行考核，以此作為形態(tài)學(xué)室內(nèi)質(zhì)控的一部分，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的上級(jí)檢驗(yàn)師以雙盲法做定量計(jì)數(shù)的檢測(cè)，取均值作為參考值，被考核人員操作規(guī)范，考核計(jì)數(shù)值在參考值上下５％的范圍內(nèi)為合格。在考核定量計(jì)數(shù)的同時(shí)也可以考核尿沉渣的形態(tài)學(xué)，隨機(jī)取10個(gè)以上的視野，以有豐富經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)檢驗(yàn)師的結(jié)果作為參考，被考核人員的細(xì)胞形態(tài)識(shí)別率應(yīng)在90%以上。,73,應(yīng)定期開(kāi)展

42、尿沉渣專業(yè)培訓(xùn)與考核，使尿沉渣的識(shí)別達(dá)到熟練化，不漏掉病理有形成分。應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)室本身的尿液有形成分形態(tài)特征標(biāo)準(zhǔn)和形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化圖譜，圖片的來(lái)源可以為檢驗(yàn)界專家編輯的書(shū)籍，也可以采用衛(wèi)生部室間質(zhì)評(píng)的圖片。但圖片的效果與顯微鏡下真實(shí)的視野還略有不同，要多看顯微鏡以積累經(jīng)驗(yàn)。,74,在完善尿液有形成分顯微鏡檢查室內(nèi)質(zhì)控的同時(shí)，也需要參加衛(wèi)生部臨檢中心與國(guó)內(nèi)各級(jí)臨檢中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，有條件的醫(yī)院還可以參加國(guó)外機(jī)構(gòu)的室間質(zhì)評(píng)或考核，這不但可以

43、提高自身形態(tài)學(xué)認(rèn)識(shí)水平，積累資料，還能夠?qū)⒓淤|(zhì)評(píng)人員的技術(shù)水平有一個(gè)客觀的評(píng)價(jià)。,75,尿液有形成分的自動(dòng)化分析,76,開(kāi)展尿沉渣檢查的好處：1、提高尿液異常病人的檢出率，減少漏診；2、提供標(biāo)準(zhǔn)化定量檢測(cè)結(jié)果，診療有量化依據(jù)；3、提供更多臨床診斷信息，對(duì)診斷有幫助。,77,尿有形成分主要檢驗(yàn)方法：1、未離心人工顯微鏡鏡檢2、離心后人工顯微鏡鏡檢3、改良的人工鏡檢系統(tǒng)----半自動(dòng)4、流式電信號(hào)法結(jié)合核酸熒光染色技術(shù)5、

44、流式圖像分析技術(shù)6、簡(jiǎn)單的圖像技術(shù)結(jié)合計(jì)算機(jī)自動(dòng)識(shí)別7、機(jī)器視覺(jué)自動(dòng)鏡檢技術(shù),78,1 、尿液直接涂片人工顯微鏡鏡檢,將未經(jīng)處理的尿液涂片后，置顯微鏡下觀察進(jìn)行定性或半定量讀取結(jié)果。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便、反映的是尿液中的實(shí)際情況。屬于確證檢驗(yàn)。 局限性：不定量、難標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，再加上人工觀察的視野非常有限，結(jié)果受操作者技術(shù)水平和主觀因素影響，因而具有一定程度的不確定性。,79,2、離心后人工鏡檢：,將尿液將尿液離心后取沉渣充入計(jì)數(shù)板進(jìn)行

45、定量計(jì)數(shù)。 優(yōu)點(diǎn)：提高檢出率，可定量、可實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化 局限性：一方面，離心過(guò)程使細(xì)胞破壞與丟失，細(xì)胞下降不完全，造成結(jié)果誤差環(huán)節(jié)多，另一方面，操作繁雜、效率低，勞動(dòng)強(qiáng)度大，結(jié)果受操作者技術(shù)水平和主觀因素影響。,80,將顯微鏡下圖像通過(guò)攝像機(jī)或數(shù)碼相機(jī)傳輸?shù)接?jì)算機(jī)顯示屏上再由人工進(jìn)行分類計(jì)數(shù)和判別。 優(yōu)點(diǎn)： 將鏡下圖像在顯示屏上顯示，方便多人會(huì)診。攝像圖譜可以存儲(chǔ)備查，通過(guò)計(jì)算機(jī)記錄，進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和圖像存貯、換算結(jié)果

46、發(fā)圖文報(bào)告。局限性： 離心人工直接鏡檢的缺點(diǎn)未得到任何解決。部分儀器較直接鏡檢效率更低，不適于臨床常規(guī)大批量標(biāo)本檢驗(yàn)，并且管道易堵塞,清洗困難，產(chǎn)品差異大,方法和結(jié)果不統(tǒng)一。,3、改良的人工鏡檢系統(tǒng)----半自動(dòng),81,采用了與血球分析儀相同的流式細(xì)胞技術(shù)，熒光染色和激光散射檢測(cè)原理來(lái)進(jìn)行尿液中有形成份檢測(cè)。這是Sysmex UF系列自動(dòng)流式尿有形成分自動(dòng)分析儀采用的技術(shù)。 局限性：（1）非形態(tài)學(xué)檢查，無(wú)法實(shí)時(shí)查看

47、各有形成份形態(tài).（2）儀器成本高，影響成本回收。,4、半導(dǎo)體激光流式細(xì)胞技術(shù)結(jié)合核算熒光染色,82,5.流式圖像分析法 優(yōu)點(diǎn)：自動(dòng)化程度高，操作簡(jiǎn)便，可以采集部分成分圖像并顯示，一定程度上彌補(bǔ)了流式細(xì)胞計(jì)數(shù)法的缺陷。缺點(diǎn)：僅一個(gè)固定焦距的攝像鏡頭難以保證流動(dòng)的細(xì)胞都通過(guò)焦點(diǎn)，未通過(guò)焦點(diǎn)的目標(biāo)無(wú)法采集到清晰圖像，所以不是對(duì)所有有形成分進(jìn)行圖像識(shí)別分析，而是局限于對(duì)幾種目標(biāo)的部分圖像進(jìn)行比對(duì)分析；報(bào)告中顯示的是圖庫(kù)中存儲(chǔ)的

48、單個(gè)有形成分標(biāo)準(zhǔn)圖像，非標(biāo)本中有形成分的實(shí)際圖像，人工復(fù)核無(wú)意義，大多數(shù)醫(yī)院對(duì)陽(yáng)性標(biāo)本離心鏡檢后修改流式計(jì)數(shù)結(jié)果后發(fā)出報(bào)告。檢測(cè)結(jié)果異常時(shí)必須用人工鏡檢方法進(jìn)行重新檢測(cè)加以確認(rèn)。,83,6、簡(jiǎn)單的圖像技術(shù)結(jié)合計(jì)算機(jī)自動(dòng)識(shí)別,優(yōu)勢(shì)：陰性樣本檢測(cè)速度較快，原尿直接上機(jī)檢測(cè)，不需要離心、染色，成本低廉。局限性：自動(dòng)化程度低，陽(yáng)性樣本速度慢；圖像采集少，檢出率無(wú)保障；多采用簡(jiǎn)單的圖像比對(duì)方法對(duì)目標(biāo)進(jìn)行識(shí)別，可自動(dòng)識(shí)別的種類非常有限，粘液絲等

49、基本檢測(cè)不到；分類與計(jì)數(shù)準(zhǔn)確度差，基本依賴人工判讀與修改才可出報(bào)告。,84,7、機(jī)器視覺(jué)自動(dòng)鏡檢技術(shù) 高低倍（40X，10X）鏡頭自動(dòng)轉(zhuǎn)換，對(duì)大小目標(biāo)分級(jí)識(shí)別優(yōu)點(diǎn)：實(shí)現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)鏡檢流程的自動(dòng)化，快速、高效、無(wú)污染，解決了人工鏡檢工作量大、耗時(shí)，受人為因素影響等問(wèn)題；有實(shí)景圖像保存，可以追溯、共享和循證；報(bào)告可直接審核和修改，陽(yáng)性標(biāo)本不需復(fù)檢；大樣本量（ISLH規(guī)定檢測(cè)量的6倍）實(shí)景檢測(cè)，結(jié)果更客觀、準(zhǔn)確。局限性：儀器成本較高。,8

50、5,機(jī)器視覺(jué)鏡檢形態(tài)學(xué)分析自動(dòng)化,根據(jù)紅細(xì)胞形態(tài)信息：大小、形狀、色度、紋理1．大小數(shù)據(jù)：半（直）徑、面積、2．形狀數(shù)據(jù)：規(guī)則、異形、多形3．色度、紋理數(shù)據(jù)：,86,利用機(jī)器視覺(jué)技術(shù)糞便分析自動(dòng)化,目前利用機(jī)器視覺(jué)技術(shù)開(kāi)發(fā)的EAV-562全自動(dòng)糞便分析儀進(jìn)行糞便檢驗(yàn)，具有以下優(yōu)勢(shì)：1、糞便標(biāo)本前處理封閉、自動(dòng)，包括采樣后樣本的稀釋、成分捕撈、混勻攪拌、自動(dòng)涂片、，自動(dòng)充一次性計(jì)數(shù)池。2、自動(dòng)鏡檢、攝像（包括免疫化學(xué)反應(yīng)）準(zhǔn)確分

51、析獲得圖像得出有價(jià)值的結(jié)論。各種有形的病理成分清晰顯示并保留供檢驗(yàn)者觀察、決定及診斷。,87,3、糞便提取液能借助免疫膠體金的方法，完成各種抗原成分的檢出。如糞便隱血試驗(yàn)，輪狀病毒、柯薩奇病毒、腺病毒、螺旋幽門(mén)桿菌、癌胚抗原、鈣衛(wèi)蛋白等更多項(xiàng)目。4、將人工檢驗(yàn)方法發(fā)展為自動(dòng)化儀器分析，極大地豐富了糞便檢驗(yàn)的內(nèi)涵和應(yīng)用，封閉的自動(dòng)化檢驗(yàn)減低了操作人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，改善了工作環(huán)境，保證了實(shí)驗(yàn)室生物安全。,88,尿沉渣檢驗(yàn)質(zhì)量控制與標(biāo)準(zhǔn)化,

52、現(xiàn)代尿液分析除理學(xué)、化學(xué)檢驗(yàn)外，最重要的是對(duì)尿中有形成分進(jìn)行顯微鏡檢查。但是對(duì)于理學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果正常、中性粒細(xì)胞酯酶、亞硝酸鹽試帶法結(jié)果正常的尿液，其顯微鏡檢查的價(jià)值已被提出了質(zhì)疑。如有學(xué)者提出，試帶法結(jié)果若符合下列條件就可不做顯微鏡檢查：①白細(xì)胞陰性，②紅細(xì)胞陰性，③蛋白質(zhì)陰性，④亞硝酸鹽陰性。,89,美國(guó)臨床檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（NCCLS）規(guī)定凡有下述情況的應(yīng)進(jìn)行顯微鏡檢查：①醫(yī)生提出鏡檢要求的 ;②檢驗(yàn)科規(guī)定的患者（如泌尿科、腎病科

53、患者、糖尿病患者、應(yīng)用免疫抑制劑患者及妊娠婦女）;③任何一項(xiàng)理學(xué)、化學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果異常的，這一條和上述國(guó)內(nèi)的觀點(diǎn)不同，表明理學(xué)或干化學(xué)試帶檢查僅是一種普查試驗(yàn)，適用于正常人群的篩選，而疾病患者尿液一旦有顏色、透明度、氣味或化學(xué)試驗(yàn)結(jié)果改變，均應(yīng)進(jìn)行顯微鏡檢查。,90,必要時(shí),LIS未提示,LIS提示,上機(jī)檢測(cè),觸發(fā)規(guī)則,未觸發(fā)規(guī)則,專家推薦的尿液有形成分儀器檢驗(yàn)流程,,,,直接報(bào)告,人工鏡檢,篩選規(guī)則,離心、沉渣,12ml尿液,,識(shí)別規(guī)則

54、,,,LIS系統(tǒng),,,人工審核,,修改報(bào)告,,人工鏡檢,離心、沉渣,,,,上機(jī)檢測(cè),,檢驗(yàn)報(bào)告,,檢驗(yàn)報(bào)告,顯微鏡檢查和報(bào)告的內(nèi)容,細(xì)胞：紅細(xì)胞、白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、上皮細(xì)胞（腎小管上皮細(xì)胞、移行上皮細(xì)胞、鱗狀上皮細(xì)胞）、異形細(xì)胞等。管型：透明管型、細(xì)胞管型、顆粒管型、蠟樣管型、脂肪管型、混合管型、寬幅管型等。結(jié)晶：磷酸鹽、草酸鈣、尿酸鹽結(jié)晶、病理性結(jié)晶和藥物結(jié)晶等。其他：細(xì)菌、寄生蟲(chóng)（或卵）、真菌、精子、粘液及臨床醫(yī)生特殊要求的

55、其他成分。,92,1、尿沉渣檢查標(biāo)準(zhǔn)化的建議,衛(wèi)生部臨檢中心,中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)學(xué)會(huì)血液學(xué)與體液學(xué)檢驗(yàn)專家委員會(huì) (2002年1月28-2月1日，廣州) 全國(guó)臨床檢驗(yàn)?zāi)蛞簷z查標(biāo)準(zhǔn)化方案1、建立依據(jù)：JCCLS、NCCLS、ECCLS2、報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)化：規(guī)定尿沉渣結(jié)果必須報(bào) xxxx /ul 3、檢測(cè)時(shí)間：2小時(shí)內(nèi)完成檢驗(yàn)。4、檢查內(nèi)容：RBC、WBC,管型,結(jié)晶,細(xì)菌,寄生蟲(chóng)（或蟲(chóng)卵）、真菌、精子、粘液等 5、尿沉渣檢查應(yīng)

56、建立質(zhì)量保證體系,93,2、尿沉渣檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化,（1）材料與儀器的標(biāo)準(zhǔn)化要求：①標(biāo)本容器：應(yīng)干凈、防漏，并由透明且不與尿液成分發(fā)生反應(yīng)的惰性材料制成，容器及其密封裝置不帶干擾物質(zhì)。收集容器體積大于50mL，具有直徑大于4.0cm的圓形開(kāi)口和較寬的底部。病人的姓名、編碼、標(biāo)本收集的時(shí)間等標(biāo)簽應(yīng)貼在容器上，不可貼在其蓋上。②標(biāo)記：尿液分析的容器、試管、玻片必須能進(jìn)行標(biāo)記，便于病人的識(shí)別，材料應(yīng)保持干凈，不能附有微粒，減少尿液分析過(guò)程的干擾

57、。③離心管：干凈、透明，便于尿液外觀檢查。體積刻度精確到0.1mL；其體積為12～15mL，以防止在離心時(shí)尿液溢出。試管口密封裝置，防止試管液體濺出，形成氣溶膠。試管的底部為錐形或縮窄，便于濃縮沉渣。離心時(shí)機(jī)內(nèi)溫度應(yīng)在15℃～25℃。離心機(jī)相對(duì)離心力可穩(wěn)定在400g，并定期對(duì)離心機(jī)的相對(duì)離心力進(jìn)行校正。,94,（2）操作規(guī)范：①取尿液10mL離心（標(biāo)本不足10mL報(bào)告時(shí)應(yīng)注明），相對(duì)離心力（RCF）400g，離心5min。②手持離

58、心管45°～90°棄除上層尿液，保留0.2mL尿沉渣。③輕輕混勻后，吸取15～20μL注入到特制的計(jì)數(shù)區(qū)內(nèi)，計(jì)數(shù)1μL區(qū)域內(nèi)的白細(xì)胞、紅細(xì)胞、管型數(shù)；或取1滴（大約50μL）置載玻片上，用18mm×18mm或22mm×22mm的蓋玻片覆蓋后鏡檢。④防止產(chǎn)生氣泡。⑤低倍視野（10×10）下觀察尿沉渣分布的情況，再轉(zhuǎn)高倍視野（10×40）仔細(xì)觀察細(xì)胞，細(xì)胞應(yīng)觀察10個(gè)高倍視野

59、，管型應(yīng)在低倍鏡下觀察20個(gè)視野，分別記錄每個(gè)視野的細(xì)胞和管型數(shù)，計(jì)算平均值報(bào)告。定量計(jì)數(shù)板法以××/μL方式報(bào)告。,95,3、尿沉渣顯微鏡檢查應(yīng)引起注意的問(wèn)題,（1）標(biāo)本問(wèn)題 尿沉渣鏡檢通常推薦采用晨尿，近年來(lái)，有的學(xué)者提出采用晨間第二次尿液，即留取早上8點(diǎn)至9點(diǎn)鐘尿液，避免因標(biāo)本室溫存放時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、細(xì)菌生長(zhǎng)、蛋白分解、氨升高而使細(xì)胞、管型等有形成分破壞 。,96,（2）染色問(wèn)題 有的推薦采用活體染色，如

60、Sternheimer-Malbin 染色（斯-馬二氏染劑）、0.5%甲苯胺藍(lán)染色有助于細(xì)胞和管型的鑒別。對(duì)于尿中脂肪和結(jié)晶的鑒別，推薦采用偏振光顯微鏡，亦可用特殊染色，如脂肪、卵圓脂肪小體的油紅O、蘇丹Ш染色，細(xì)菌的革蘭氏染色，嗜酸性粒細(xì)胞的Hansel染色、Wright、Giemsa染色、巴氏染色，含鐵血黃素顆粒的普魯士藍(lán)染色等。有的認(rèn)為尿沉渣不必染色，因?yàn)橛行┤旧珪?huì)引起溶血，或因大量染液而稀釋標(biāo)本。,97,（3）使用標(biāo)準(zhǔn)化尿沉渣檢

61、查器材的問(wèn)題 目前，推薦采用商品化沉渣檢查器材的呼聲越來(lái)越高，原因是這些裝置具有檢查尿量、離心力、離心時(shí)間、留取沉渣量、檢查量、報(bào)告單位等統(tǒng)一的特性。可保證檢查結(jié)果的精密度、準(zhǔn)確度良好。,98,（4）顯微鏡檢查和結(jié)果報(bào)告問(wèn)題 有的推薦顯微鏡檢查應(yīng)在較弱光線下進(jìn)行，這樣比較容易觀察管型（如透明管型）和異形紅細(xì)胞，當(dāng)發(fā)現(xiàn)可疑成分時(shí)要由高級(jí)檢驗(yàn)員復(fù)核。所有的顯微鏡檢驗(yàn)結(jié)果必須和理學(xué)、化學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果符合，反之亦然。若存在不一致的結(jié)果

62、，應(yīng)在最終報(bào)告之前解決這類問(wèn)題。,99,（5）室內(nèi)質(zhì)量控制問(wèn)題 尿沉渣中有形成分質(zhì)量控制是一個(gè)難點(diǎn)。目前，國(guó)外已有廠商生產(chǎn)了用于尿沉渣和化學(xué)試帶檢查的質(zhì)控物，但價(jià)格昂貴。歐州的方法是，除每日用質(zhì)控物觀察有形成分外，還定期開(kāi)展沉渣的形態(tài)學(xué)培訓(xùn)班，并由有經(jīng)驗(yàn)技術(shù)人員組織定期考核，國(guó)內(nèi)開(kāi)展這方面工作的單位相對(duì)較少。,100,小 結(jié):,尿液顯微鏡檢查的質(zhì)量控制是一個(gè)難點(diǎn)，目前缺乏標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化的程序，而顯微鏡檢查又是尿液有形成分

63、檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”，所以需要探討合理的流程與方法。以上所述只是尿液顯微鏡檢查質(zhì)量控制流程中分析中的因素，一個(gè)完整的質(zhì)量控制流程包括分析前、分析中與分析后的質(zhì)量控制，尤其是分析前因素中留取合格尿標(biāo)本是質(zhì)量控制的一個(gè)關(guān)鍵因素。現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院都采用自動(dòng)化的檢測(cè)設(shè)備加上顯微鏡的復(fù)檢，最后得出一份完整的尿液分析檢驗(yàn)報(bào)告，所以質(zhì)量控制流程也包括自動(dòng)化檢測(cè)設(shè)備的質(zhì)量控制，應(yīng)該統(tǒng)籌考慮，建立適合本實(shí)驗(yàn)室實(shí)際情況的質(zhì)量控制流程。,101,什么是尿液分析？,

64、尿常規(guī)Urine Routing尿液檢驗(yàn)Urinalysis,102,某醫(yī)院的尿液化驗(yàn)報(bào)告樣式,103,報(bào)告單樣式,104,ISO 15189質(zhì)量保證,105,干化學(xué)法質(zhì)控圖--GLU,106,干化學(xué)法質(zhì)控圖--pH,107,尿有形成分質(zhì)控圖--RBC,108,尿有形成分質(zhì)控圖--RBC，WBC、Cast，EC,109,5.6.3.1 室間質(zhì)評(píng),必須參加一種室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，特別應(yīng)包含干化學(xué)和形態(tài)學(xué)內(nèi)容。成績(jī)合格。CAP有尿液有形

65、成分的室間質(zhì)評(píng)圖片發(fā)放衛(wèi)生部臨檢中心有干化學(xué)測(cè)定和尿液有形成分圖片考核的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容國(guó)內(nèi)一些省市均開(kāi)展了尿液干化學(xué)室間質(zhì)評(píng)工作，部分省市開(kāi)展有形態(tài)學(xué)質(zhì)評(píng)活動(dòng)。,110,沒(méi)有開(kāi)展室間質(zhì)評(píng)的項(xiàng)目,111,關(guān)于比對(duì)的一些觀點(diǎn)解讀,原理不同的儀器都應(yīng)該可以與顯微鏡法比對(duì),112,討 論：,比對(duì)應(yīng)該適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行，不可以在同一醫(yī)院不同實(shí)驗(yàn)室內(nèi)出現(xiàn)完全不同的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。使用不同的檢查系統(tǒng)，應(yīng)該有不同的參考區(qū)間。應(yīng)遵循按照不同的參考區(qū)間進(jìn)行比對(duì)

66、，其原則不是完全的數(shù)量之間的一致，而是大方向上的一致。不同原理的設(shè)備，陰性結(jié)果應(yīng)該一致，陽(yáng)性結(jié)果應(yīng)該一致。其一致性應(yīng)≧80%。如顯微鏡法與儀器法之間，流式尿液有形成分分析儀與影像尿液有形成分分析儀之間；不同操作者之間，可以考慮這個(gè)原則。,113,實(shí)際工作中，大家都會(huì)在報(bào)告單上打?。骸皺z查結(jié)果與送檢標(biāo)本相對(duì)應(yīng)”、“此檢驗(yàn)結(jié)果僅對(duì)所檢測(cè)的樣本負(fù)責(zé)”。這是什么意思呢？原來(lái)的問(wèn)題因此而不存在了嗎？這句話在法律上，會(huì)被認(rèn)可嗎？我們的責(zé)任

67、因此而消失了嗎？,114,檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不一致的原因試分析如下： ☆  實(shí)驗(yàn)室假性結(jié)果、錯(cuò)誤結(jié)果。 ☆  標(biāo)本不是穩(wěn)定體系。離體后某指標(biāo)在檢測(cè)前已經(jīng) 出現(xiàn)較大變化。 ☆  臨床對(duì)疾病本身的誤診誤判。 ☆  實(shí)驗(yàn)室結(jié)果為真，但臨床理解、應(yīng)用這個(gè)結(jié)果出了錯(cuò)誤。 ☆  臨床時(shí)序演變，此時(shí)結(jié)果與彼時(shí)不相符。時(shí)間節(jié)點(diǎn)有時(shí)候臨床把握不好，這在會(huì)診中比較常

68、見(jiàn)。甚至把報(bào)告時(shí)間誤作標(biāo)本采集時(shí)間。,115,☆  臨床位點(diǎn)不同，此處結(jié)果與彼處不相符。 ☆  臨床表現(xiàn)演變之中，最終結(jié)局尚無(wú)定論。此時(shí)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果評(píng)價(jià)為時(shí)過(guò)早。 ☆  臨床復(fù)雜，而實(shí)驗(yàn)室結(jié)果非常具體--細(xì)節(jié)與整體不會(huì)完全相符。 ☆  臨床復(fù)雜，有被掩蓋的因素存在。這個(gè)因素導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果與已經(jīng)明了的因素不符。 ☆  多種疾病共存，檢驗(yàn)結(jié)果受多方面影響。影響最大者，不一定是表現(xiàn)