打印臨床路徑實施的質(zhì)量控制

1、臨床路徑實施的質(zhì)量控制,,1.2.3將推進診療規(guī)范、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。C1.醫(yī)院有開展臨床路徑工作的組織體系和具體工作措施。已開展的病種不少于3項。（醫(yī)務(wù)）C2.在質(zhì)量管理部門和臨床科室查閱已制定臨床路徑的病種與質(zhì)量過程質(zhì)量管理的文件。（醫(yī)務(wù)）B1.查閱質(zhì)量管理部門有關(guān)臨床路徑的統(tǒng)計分析指標(biāo)報告。（醫(yī)務(wù)）A1.在質(zhì)量管理部門查閱病種管理及實時監(jiān)測臨床路徑實施與變異情況。（醫(yī)務(wù)）A2

2、.在醫(yī)院信息管理部門查閱臨床路徑管理平臺運行與監(jiān)測情況。（醫(yī)務(wù)）,4.2.5.4 建立并實施規(guī)范化診療和以精神科急危狀況處置為主的臨床路徑，有相關(guān)的部門保障臨床路徑的建立和實施，部門職責(zé)明確，有相應(yīng)的協(xié)調(diào)機制。C1.建立精神科常見疾病的臨床路徑：如，精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、阿爾茨海默病等。已實施不少于2種。

3、 2.醫(yī)院明確臨床路徑管理部門。部門有相應(yīng)的工作制度和職責(zé)。B1.建立精神科急診的臨床路徑，如：精神藥物中毒、急性戒斷綜合征、酒精中毒所致震顫譫妄。已實施1種以上。 B2.對臨床路徑的實施情況有記錄并進行分析總結(jié)。有相應(yīng)的協(xié)調(diào)機制，定期召開協(xié)調(diào)工作會議，每季度不少于一次。A：實施精神科常見疾病與急診臨

4、床路徑不少于4種，實施效果好。對在實施中遇到的問題能及時協(xié)調(diào)解決,4.4.1 醫(yī)院將開展臨床路徑與病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機制。,4.4.1.1 有臨床路徑工作組織體系 將實施“臨床路徑管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機制。C1.有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應(yīng)的

5、職責(zé)。C2.有臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度，并組織落實。C3.將臨床路徑質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。C4.有指定的部門負責(zé)上述工作。B：醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)、分工明確，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機制。A：臨床路徑開展工作覆蓋率達（病種與例數(shù)）到相關(guān)要求。,4.4.2 根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以精神科急危狀況處置為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑相關(guān)文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本地實

6、際，制定精神科臨床路徑管理的文件，并執(zhí)行 1～2 種精神科疾病的臨床路徑。,4.4.2.1 以精神科急危狀況處置為重點 遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本地實際，制定精神科臨床路徑管理的文件，并執(zhí)行 1～2 種精神科疾病的臨床路徑。C1.能根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以精神科急危狀況處置為重點，選擇 1～2 種精神科疾病的臨床路徑。C2.遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本地實際，制定精神科臨床路徑管理的使用文件。C3.有指定的臨床科室負責(zé)精神科疾病的臨床路

7、徑實施工作。B：本院超過半數(shù)的臨床科室能開展臨床路徑工作。A：本院各個臨床科室均能開展臨床路徑工作。,4.4.2.2 遵照循證醫(yī)學(xué)原則 結(jié)合本院實際 制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓(xùn)。C1.有臨床路徑管理實施科室和實施病種目錄，有臨床路徑文本質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。C2.有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。C3.對相關(guān)的科室人員實施“臨床路徑質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。C4.相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作

8、流程。B1.根據(jù)本院現(xiàn)有醫(yī)療資源，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，收集、分析本院常見病、多發(fā)病的診療信息，篩選并確定開展臨床路徑的科室和病種。B2.開展臨床路徑管理的科室和病種符合相關(guān)要求。A：根據(jù)實施效果評價，及時調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑。,4.4.3 在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。,4.4.3.1 建立臨床路徑質(zhì)量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析并不斷改進臨床路徑質(zhì)量管理。C1.有臨床路徑質(zhì)量

9、管理信息平臺。C2.對臨床路徑質(zhì)量管理實時監(jiān)測。B1.臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)負責(zé)人及職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷。B2.通過醫(yī)療、護理、質(zhì)控等部門的聯(lián)席會議對存在問題與缺陷進行總結(jié)分析，提出改進措施。實施過程和效果進行評價分析，改進臨床路徑質(zhì)量管理。,4.4.3.2 建立臨床路徑質(zhì)量管理指標(biāo)信息臺賬。C：有臨床路徑質(zhì)量管理指標(biāo)信息臺賬。在醫(yī)政管理部門、信息與圖書管理部門查閱臨床路徑質(zhì)量管理指標(biāo)信息臺賬登記情況。

10、B：信息準(zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實在位。A：相關(guān)指標(biāo)信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動提取。,4.4.3.3 專人負責(zé)臨床路徑質(zhì)量信息。C：專人負責(zé)臨床路徑質(zhì)量信息。"B1.有激勵措施鼓勵科室上報病例與實際相符，無漏報與不報，尤其是死亡病例。B2.由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負責(zé)信息最后確認。A：本院的臨床路徑質(zhì)量信息正確、可靠、及時。,4.4.4 建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住

11、院費用、藥品費用、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計分析。,4.4.4.1 對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30 日內(nèi)再住院率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍。C1.有對執(zhí)行“臨床路徑質(zhì)量管理”的病例進行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本細則第七章有關(guān)監(jiān)測指標(biāo)要求。C2.對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。B：每季度對監(jiān)測信息進行

12、匯總與分析，提出持續(xù)改進措施。A1.對符合進入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達到入組率不低于 30%，入組完成率不低于50%。A2.持續(xù)改進有成效。,4.4.5 醫(yī)院定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進路徑標(biāo)準(zhǔn)。,"4.4.5.1 對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進行滿意度調(diào)查。 總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素 不斷完善和改進路徑標(biāo)準(zhǔn)。"C1.對

13、執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進行滿意度調(diào)查。C2.對實施“臨床路徑質(zhì)量管理”的病種進行療效、費用及成本進行衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析評估。C3.對實施病種“臨床路徑質(zhì)量管理”的依從性進行監(jiān)控。"B：每季度對相關(guān)信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施。"A：持續(xù)改進有成效,1.實地抽查3個科室，對每個科室的2名醫(yī)務(wù)人員及2名患者分別進行滿意度調(diào)查，計算滿意率。2.在醫(yī)政管理部門查看臨床路徑管理的報表，了解入徑病種療

14、效、費用及成本進行衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析評估的結(jié)果。3.在醫(yī)政管理部門查閱臨床路徑管理的相關(guān)資料，是否對實施病種“臨床路徑質(zhì)量管理”的依從性進行監(jiān)控；實地抽查3個科室，查閱臨床路徑登記本、臨床路徑表單、科室臨床路徑報表等并隨機調(diào)查2名患者，了解實施病種“臨床路徑質(zhì)量管理”的依從性。在醫(yī)政管理部門查看臨床路徑管理報表（至少一季度一次），是否有對相關(guān)信息進行了匯總與分析并提出持續(xù)改進措施。在醫(yī)政管理部門查看臨床路徑管理報表，對比近三年來的指標(biāo)

15、，了解持續(xù)改進的效果。,4.4.6 制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做在正確、可靠、及時。,4.4.6.1 有病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬。C：有病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬。"B：信息準(zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實到位。"A：病種指標(biāo)信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動提取。在醫(yī)政管理部門、信息與圖書管理部門現(xiàn)場查看是否有病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬。在醫(yī)政管理部門、信息與圖書管理部門現(xiàn)場查看并實地抽查3個

16、科室臨床路徑管理相關(guān)資料，了解信息是否準(zhǔn)確、可追溯，管理措施是否落實到位。醫(yī)政管理部門、信息與圖書管理部門現(xiàn)場演示自動提取病種指標(biāo)信息。,4.4.6.2 專人負責(zé)上報病種質(zhì)量信息。C：專人負責(zé)上報病種質(zhì)量信息。"B1.有激勵措施鼓勵上報病例與實際相符，無漏報與不報，尤其是死亡病例。B2.由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負責(zé)信息最后確認。A：上報信息正確、可靠、及時。"在醫(yī)政管理部門查閱相關(guān)文件資料并隨

17、機詢問工作人員是否有專人負責(zé)上報病種質(zhì)量信息。在醫(yī)政管理部門查閱資料了解是否有相應(yīng)的激勵措施。在醫(yī)政管理部門查閱臨床科室上報的實施臨床路徑管理的報表是否由副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員簽字確認。在醫(yī)政管理部門及現(xiàn)場抽查3個臨床科室了解上報信息是否正確、可靠、及時。,4.5.2 4.6.3根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照精神科臨床診療規(guī)范、精神疾病防治指南、臨床路徑，指導(dǎo)精神疾病的診療活動，規(guī)范地評估風(fēng)險和療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。4.5.2

18、.2 根據(jù)各病種臨床路徑指導(dǎo)精神疾病的診療活動。C1.有適用的臨床路徑細則及相應(yīng)日程表，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動。C2.有對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓(xùn)的記錄。B：職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，匯總路徑各項指數(shù)。A：臨床路徑開展超過5種，有總結(jié)與評價，有持續(xù)改進。,4.6.3.2 根據(jù)各病種臨床路徑指導(dǎo)精神疾病的診療活動C1.有適用的評估篩查標(biāo)準(zhǔn)，包括風(fēng)險評估、疾病特點評估、等 級護理評估等 。

19、 C2.對重癥精神疾病患者實施“ 危險性評估 ”。 C3.有對醫(yī)務(wù)人員進行評估的相關(guān)培訓(xùn)記錄。"B:職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，定期檢查及時提出改進建議。"A:職能部門能夠?qū)υ\療計劃的合理性及實施做到實時監(jiān)管4.6.5.1 對住院患者平均住院日有明確的要求。C3.應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日。,"4.14.3.4 已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。 A：臨床藥師為實施臨

20、床路徑的住院患者建立藥歷。"4.14.7.1 開展以病人為中心、以合 理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。 A2：臨床藥師參與臨床路徑與病種質(zhì)控工作。 5.3.11.1有臨床路徑護理質(zhì)量控制制度及流程，有可追溯機制。 C1.建立精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥等精神科常見疾病臨床護理路徑。 C2.有臨床路徑的護理質(zhì)量控制制度及流程。"B1.建立1種以上精神科急診的臨床護理路徑，如:精神藥物中毒、急性戒斷綜合征、酒精中毒所

21、致震顫譫妄。 B2.對臨床護理路徑的實施情況有記錄并進行分析總結(jié)。A1.實施不少于2種的精神科急診臨床護理路徑，實施效果好。 A2.職能部門定期檢查實施情況，有分析、總結(jié)及改進措施。,6.5.2.2 臨床信息系統(tǒng)應(yīng)用滿足醫(yī)療工作需求。C2.有門診預(yù)約掛號和臨床路徑管理系統(tǒng)。,臨床路徑，就是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，它為每一個病種設(shè)立了一套標(biāo)準(zhǔn)化的診療規(guī)范和程序。某種疾病應(yīng)如何檢查，該用什么藥物，應(yīng)該住院多長時間，術(shù)前術(shù)

22、后如何護理、必須檢查項目，必須復(fù)查的項目，出院標(biāo)準(zhǔn)等。臨床路徑就是一種疾病診療方案的流水線。,本院前五位的常見病、多發(fā)病進行篩選，以診斷易明確，并發(fā)癥少，治療方案成熟的病種納入臨床路徑開發(fā)設(shè)計精神分裂癥、雙相情感障礙、抑郁發(fā)作、廣泛性焦慮障礙、酒精所致精神障礙、酒精戒斷狀態(tài)伴譫妄、2-DM、慢支炎、哮喘、慢阻肺、CAP、腦出血、癲癇、急性闌尾炎、腹股溝疝、子宮肌瘤、卵巢良性腫瘤,臨床路徑獎懲辦法　　1.各臨床科室每順利完成一例臨床路

23、徑病例，經(jīng)醫(yī)務(wù)科組織審查合格后，獎勵200元，其中科主任獎勵25元，經(jīng)治醫(yī)師獎勵100元，護理組35元、科室臨床路徑管理員25元。院臨床路徑管理員15元/份?！　?.無正當(dāng)理由，符合入徑標(biāo)準(zhǔn)而未納入臨床路徑管理的病例，經(jīng)醫(yī)務(wù)科查明，每例扣罰科室質(zhì)量管理獎200元；無正當(dāng)理由退出臨床路徑，每例扣罰科室質(zhì)量管理獎200元；　　3.臨床路徑完成情況與科主任績效掛鉤，對未開展臨床路徑的科室，扣罰該科主任當(dāng)月質(zhì)量管理獎10%。,醫(yī)務(wù)科、信息科

24、等相關(guān)職能科室每月對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、并發(fā)癥與合并癥、死亡率、滿意度、變異率等指標(biāo)進行統(tǒng)計分析，為臨床路徑的修訂、降低住院費用提供依據(jù)?？剖屹|(zhì)近活動必須對臨床路徑工作進行PDCA循環(huán)。知情同意：1、科室基本情況；2、疾病的診斷、病因、病情及發(fā)展、治療及后果；3、診療措施；4、入臨床路徑的目的、病種、范圍、必要性；5、有權(quán)退出和變異退出；6、可參與實施。,臨床路徑實施小組職責(zé)在醫(yī)院臨床路徑委員會及指

25、導(dǎo)評價小組領(lǐng)導(dǎo)下開展工作按要衛(wèi)生部臨床路徑管理要求組織實施明確小組成員職責(zé)及協(xié)調(diào)順利開展工作并有效控制變異定期培訓(xùn)督促和檢查定期效益評價定期專題會議及時匯報,臨床路徑實施流程醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查患者滿意度調(diào)查 入組登記表（已下發(fā)）臨床路徑月報表（按病種報）持續(xù)改進??！過程、醫(yī)護共用,要求,下列藥物任意兩種聯(lián)用按必須經(jīng)三級醫(yī)師查房方可使用：抗精神病藥物：舒必利、硫利達嗪、齊拉西酮、氯氮平抗抑郁藥：