醫(yī)院績效與成本管理

1、醫(yī)院績效與成本管理的量化評估與標準,臺灣醫(yī)務管理 碩士臺灣保誠醫(yī)院管理公司 董事總經(jīng)理四川大學華西醫(yī)院 經(jīng)營管理顧問 李維進,網(wǎng)址:www.gs-hm.come-mail : cdLevis@yahoo.com.cnCell : 13908075203,講師介紹,經(jīng)歷:臺灣童綜合醫(yī)院 行政中心主任

2、臺灣羅東博愛醫(yī)院 行政中心主任臺灣醫(yī)療所學會 成本會計組顧問臺灣區(qū)域醫(yī)院協(xié)會 理事、講師現(xiàn)任:臺灣保誠醫(yī)院管理公司 董事總經(jīng)理臺灣臺北醫(yī)學大學臺灣萬方醫(yī)學中心 顧問臺灣彰化基督教醫(yī)學中心 經(jīng)營管理顧問四川大學醫(yī)院MBA 客座教授四川大學華西醫(yī)院 經(jīng)營管理顧問山東省千佛山醫(yī)院 經(jīng)營管理顧問,e-ma

3、il : cdlevis@yahoo.com.cnCell : 13908075203,醫(yī)療管理循環(huán)的建立,標準,執(zhí)行,正常,檢討原因,修訂標準,制度因素,人為因素,作業(yè)改善,,,,,,,,,,,,,,工作合理化,計算機化,差異分析,,,異常,,,水準提高,,,醫(yī)院績效與成本管理的量化標準與評估,5,為計算獎金而設計 缺乏科學或有效的管理手段,,,,醫(yī)院常見的績效獎金與成本控制的問題,科室成本核算--節(jié)余提成,科

4、室成本核算+部分工作量,定經(jīng)濟指標平衡計分卡360°考核,科室成本核算--節(jié)余提成,,科室成本核算+部分工作量,績效獎金未能完全直接跟人員生產(chǎn)力或工作量相結合缺乏考核的明確機制，多數(shù)科室分配流于人頭形式部門收入與成本支出缺乏監(jiān)督機制或力度不強部分部門工作附加價值容易被忽略(風險、轉嫁..)未能有效反映部門人力過剩或不足的問題,獎金分配先天不公,全成本核算制度的收支問題(一),,全成本核算制度的收支問題(二

5、),只針對有臨床科室，其它科室無法控管。,收入采取分類提成，缺乏有效控制與科學依據(jù)。獎金制度未能與科室技術價值投入產(chǎn)生正比。獎金制度未能鼓勵?？铺厣l(fā)展(如手術、治療、處置),科室成本數(shù)據(jù)為落后指針或被動接受醫(yī)院攤提。,行政調控手段過多，不容易具有管理的效果。改變節(jié)余提成比率。設計K值或考核系數(shù)進行核扣。成本讓利。,,全成本核算與工作量獎金制制度運營過程的差異,,,,,,醫(yī)療收入,總成本,盈虧平衡點P,固定成本,,,,,,,,

6、,,,,,,,,,,0,100,200,300,400,500,600,700,800,100,200,300,400,500,600,700,800,,A%結余提成,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,100,200,300,400,500,600,700,800,100,200,300,400,500,600,700,800,,,,績效獎金,可控總成本,全成本核算,工作量績效獎金制度,以完成任務與工作結果為導向,結果與行為的統(tǒng)

7、一體,變動成本,,基本工作量成本,醫(yī)療收入,A%結余提成,,,績效評核項目,投入工時(time of input) 技術能力(skills) 藥品與材料 (medication & materials),出勤時數(shù) (attending hours),醫(yī)療服務收入(service revenue) 檢查或檢驗項目(labs. & exam.),,,,,,,,巨誠(保誠)醫(yī)院管理公司合作醫(yī)院據(jù)點,,,

8、,,,,,,,保誠醫(yī)院管理公司合作醫(yī)院據(jù)點,,,來自溫總理的贊許與肯定溫總理對保誠公司協(xié)助醫(yī)院實施的績效改革制度給予高度肯定,“績效工資是一種改革，它應該形成一種激勵機制，你們醫(yī)院做的這幾個方面，群眾評議、工作量考核等。一個量，一個質，這是最基本的標準。好的經(jīng)驗應該借鑒，工作量就大，得的績效工資應該多一點。好，好！這是我這次來的意外收獲，請人力部長進行研究、推廣?！?以KPI(工作量)獎金制度提升醫(yī)院績效與成本管理效益,依職務類別區(qū)分

9、醫(yī)師、護理、醫(yī)技、行政后勤四大類。設計全院不同部門績效獎金計算公式，合計182部門。,細化獎金計算考核部門,各職系工作量績效獎金計算方式,,各職系績效制度的工作量收入計算,,醫(yī)師績效獎金的量化評估標準,醫(yī)師費(PF)應該多少?,美國－總醫(yī)療支出的19%加拿大－總醫(yī)療支出的16%法國－總醫(yī)療支出的12%德國－總醫(yī)療支出的17%臺灣－總醫(yī)療支出的20%~25%,?%,,,參考哈佛大學研究相對價值比率RBRVS（Resource- b

10、ased relative value scale) 通過比較醫(yī)生服務中投入的各類資源要素成本的高低來計算每次服 務的相對值，并結合服務量和服務費用總預算，算出每項診療(收 費)服務項目的醫(yī)師勞務費。此系統(tǒng)于1992年初在美國試行后，因其在對醫(yī)生的支付方面不依據(jù) 市場價格，可以說是以投入成本為基礎而規(guī)定的診療行為的各自單價， 故成為美國抑制醫(yī)療費用上漲的一個舉措之一。進行每一個醫(yī)療項目的成本分析。指「能

11、表達醫(yī)師投入資源和技術力的一個相對關系值」。建立臨床人員的績效獎金量化評估標準，落實到每一個診療項目。完全體現(xiàn)將績效獎金與臨床人員工作量結合。,以RBRVS為醫(yī)師勞務費設計基準,RBRVS的評估項目及內容,醫(yī)師工作(physican work)54%：反應醫(yī)師提供某項醫(yī)療服務時，所耗費的時間與努力的強度。執(zhí)業(yè)成本(practice expense)41%：諸如辦公室租金，薪資、設備及事務用品等成本。醫(yī)療糾紛(malpractic

12、e)5%：系指醫(yī)師的醫(yī)療糾紛保險費。,,醫(yī)師工作量貢獻計算原則,必須為醫(yī)師親自操作的項目藥品、材料完全排除。技術、責任、風險要求高，其分配比率亦高。如手術、介入。以判讀、指導輔助為主的項目，其分配比率相對較低。如檢查、檢驗、放療?；ㄙM時間多者，分配比率高；反之則分配比率低；前者如血管造影，后者如胸部攝片。使用設備貴，人員多者，分配比率低；設備便宜，人員少者，分配比率較高。前者如CT，后者如心電圖、腦電圖。,門、急診掛號費：50

13、%(100%作為全院統(tǒng)一補貼政策標準)門診、急診、住院診察費：100%(300%)手術費:20%~25%（不含材料費）醫(yī)師所做具侵襲性之處置: 15%~20% （如：15%心導管、穿刺）麻醉費:全身(椎管、 硬膜)麻醉:16%醫(yī)師所做非具侵襲性之處置: 12%~15%（如換藥、激光治療、康復治療）由醫(yī)師或技術員操作須醫(yī)師判讀之評鑒: 30% (如:智能評鑒)醫(yī)師所做具侵襲性之檢查: 15%~18% （如：內視鏡）,醫(yī)師

14、勞務貢獻費設計比例(一),醫(yī)師所做非具侵襲性之檢查提成:12% （如：B超、聽視力檢查）順產(chǎn)診斷監(jiān)督費:10%Ｘ光科總提成率:(醫(yī)師操作與報告費)一般X光片報告費:10%ＣＴ、MRI報告費:12%特殊檢查(造影、顯像)操作報告費:16%~25%血液透析提成率:10%心電圖操作與報告費提成:12%病理檢查報告：20%(一般)、 50% (尸檢)放療治療：12% (放療)檢查、檢驗order（包括Ｘ光）： 5%,將成

15、本控制設計在費用發(fā)生前,,醫(yī)師勞務貢獻費設計比例(二),以RBRVS 進行醫(yī)療項目的貢獻評估,,每一個臨床醫(yī)療項目,醫(yī)院投入成本,臨床人員勞務貢獻（價值）,歸屬醫(yī)院,工作量績效評估,醫(yī)師績效獎金計算步驟,醫(yī)師組績效獎金計算公式:,=醫(yī)療項目*數(shù)量*醫(yī)師貢獻率,醫(yī)師組績效獎金=,醫(yī)師組工作量收入,醫(yī)師組可控成本,-,醫(yī)師組工作量收入,醫(yī)師組可控成本,=醫(yī)療變動成本（基本工作量基準）,實施整合性的醫(yī)院績效管理,,,,核算,考核,分配,績效

16、管理,醫(yī)師獎金考核與分配原則,醫(yī)師工作量 （實施一次分配）,職稱、教研、質量考核 （實施二次分配）,,,合并個人所得獎金,,( %),( %),醫(yī)師獎金分配步驟與原則-工作量部分,門診獎金 統(tǒng)計醫(yī)師個人門診工作量,,,合并個人所得獎金,,病房獎金 組(科)內分配,手術獎金 統(tǒng)計醫(yī)師個人手術工作量,醫(yī)師職稱、教研、質量考核標準,職稱考核(10%)行政工作考核(10%)教研考核(5%)臨床工作質量考

17、核(65%)病程病歷紀錄(30%)診斷質量(10%)服務質量(10%)感染管制(15%)科主任綜合考評(10%),,例：骨科兩位醫(yī)師的獎金構成,獎金差別的原因： 門診工作量相差3倍，手術工作量相差2.5倍,手術病人的差別也導致病房獎金相差2倍。 找出獎金差別的源頭，職工也就找到自身工作上的差距，明白了以后工作的方向。,不同績效制度的管理重點差異,多收多得（以醫(yī)療為中心）,,全成本核算,,指標因素一：

18、收入,指標因素二：成本,,,結余提成,績效目標,醫(yī)師工作獎金制度,,指標因素一：工作服務總量,指標因素二：工作難度和風險系數(shù),,,工作量獎金,績效目標,鼓勵創(chuàng)新和多勞多得（以病患為中心）,,科室獎金總額＝（科室全收入－科室全成本）×α％,,差異:1.建立統(tǒng)一客觀基準，避免不斷調整各科提撥率，使各科室實際獎金效益更具 比較性。(過去:提成比例×k值，不同科室標準不一)2.獎金來源100%直接歸屬醫(yī)師貢獻與控管

19、力度、獎金直觀效果強。3.區(qū)分不同工作難度與風險系數(shù)。4.過去強調”控制”、新制強調”激勵”。,科室獎金總額＝（科室工作量收入－科室可控成本）,護理人員績效獎金計算辦法,護理績效獎金的考慮因素,設計原則:區(qū)分出護理實際貢獻項目與收入。考慮不同科別護理風險系數(shù)關系:以標準護理時數(shù)進行床日單價計算。以護理費與護理治療收入反映科室病患嚴重度貢獻。落實護理工作量照護基準以照護床日數(shù)(病人數(shù))進行獎金計算?？鄢o理作業(yè)成本，共同

20、促成醫(yī)護合作節(jié)省成本。,病房護理獎金計算公式,病房護理獎金計算=床日照護單價*(床日數(shù)+入院人數(shù)*3+出院人數(shù)*3）-病房護理科室可控成本,床日照護單價(疾病嚴重度)實際照顧床日數(shù)(病人數(shù))病房護理科室可控成本(人力與耗材節(jié)省),護理床日單價的訂定原則,依護理時數(shù)(嚴重度)依護理人員與病床數(shù)比例依護理貢獻收入(科室護理費+護理治療費),科室護理床日單價=(科室護理費+護理治療費)/(8/護理時數(shù)*部門護理人數(shù)*22天),工時

21、測定的方法和步驟,? 確定被測定者 ? 列出所測定項目的全部操作步 驟和環(huán)節(jié) ? 測定工時 ? 測定平均工時值,護理獎金考核分配,職稱考核(10%)行政工作考核(10%)教研考核(5%)臨床工作質量考核(65%)工作班次(35%)工作質量(30%)護理長綜合考評(10%),,護理單元二次分配,崗位獎金 統(tǒng)計護士所在崗位的系數(shù),,,合并個人所得獎金,,質量獎金 統(tǒng)計護士個人工作質量系數(shù),班次獎金

22、統(tǒng)計護士所在班次系數(shù),以護理質量、出院者人均費用、病人滿意度等指標為每月考核指標，當月兌現(xiàn)獎懲。,——班次系數(shù)：白班 ＝0.3大夜班 ＝1小夜班 ＝0.6兩頭班 ＝0.6,——崗位系數(shù)：   責任制護理、辦公班、夜班主班、護士長崗位＝1分 班輔班、輔助護理、 8—4班、治療班、二頭班等輔助班＝0.7,工作質量系數(shù),醫(yī)技人員獎金計算公式,非病房護理與醫(yī)技科室—工作績效(KP

23、I)指標,※非病房護理類績效獎金公式= (科室收入-耗材成本)*績效費率+工作指標(KPI)* 件數(shù)單價-科室人員工資※獎金設計同時考核效益、生產(chǎn)力、基本工作量因素:A.效益:(科室收入-耗材成本)*績效費率B.生產(chǎn)力:以各部門KPI指標，作為績效工作量計算指C.基本工作量:科室人員基本工資,技術人員工作量核算范例：1）放射科：普透、X線拍片、攝片、胃腸、乳腺鉬靶、牙全景片、 DSA、MR

24、、CT、造影等依據(jù)不同成本與技術風險按件提撥。2）檢驗中心：生化、臨檢、體液、急診、微生物、免疫、發(fā)光免疫、 PCR依據(jù)不同成本與技術風險按件提撥。3）病理科：病理切片、涂片、冰凍活檢、免疫、特殊染色依據(jù)不同成 本與技術風險按件提撥。4）內鏡中心：內鏡（胃鏡、腸鏡）按每人次提撥。5）放療機房：按放療治療每人數(shù)提撥。6）藥劑科：按一般處方、住院麻醉及精神處方與藥品品項提撥。,醫(yī)技人員績

25、效核算設定—依據(jù)項目,工作量核算績效的實施指導原則,（1）、規(guī)范收入行為，按照執(zhí)行收費標準。（2）、藥品、材料收入不作為科室收入， 鼓勵人員回 歸臨床工作本質。（3）、鼓勵科室加強以技術性勞動含量為主的收入結構 調整。（4）、鼓勵新技術、新項目的加快應用。 (5)、鼓勵科室控制材料與成本支出，結余費用100%轉 嫁為科室獎金。,,,,,,,,,,,工作量績效獎金,按崗取酬,按

26、工作量取酬,按工作業(yè)績取酬,按勞務分配按效率分配按質量分配,落實個人(職務)工作量績效考核,以職務與工作指針實施績效考核,來自溫總理的贊許與肯定 溫總理對我院的績效考核方法給與充分肯定，并要求人保部部長予以重視和推廣,“過去平均分配，即使再多，也不起作用。所以有的人理解是不正確的，認為績效工資就是漲工資。固然是要漲工資，但不是簡單的漲，它是通過一種激勵機制使醫(yī)護人員得到應有的報酬。這項工作難度很大，不是那么容易做

27、好的。您們建立了很好的標準，按四句話來講：品質、安全、便捷、權威。所謂的權威就是指水平。”,,取得效益與推廣-出自醫(yī)院科研報告,46,2008年已實現(xiàn)新增產(chǎn)值94，047，374元。,本研究1.2008年度門急診人數(shù)同期增長8.52%；出院病人數(shù)增長10.38%；手術臺次增長30.29%。2.病床使用率提高10.31%；實際占用總床日增長10.45%3.2008年度醫(yī)療總收入較同期增長25.66%。其中檢查收入增長33.93%，

28、治療收入增長27.92%，手術收入增長15.04%，化驗收入增長30.25%。4.在業(yè)務量增長的前提下，2008年度低值易耗品較同期卻下降31.51%，低值易耗品占總收入比例較同期下降45.50%。,實施工作量獎金制度,醫(yī)院收益的快速提升由醫(yī)院投資帶來的醫(yī)院效益的確保(固定資產(chǎn), 藥品)將科室成本控管設計在費用發(fā)生前醫(yī)療人員獎金從掛鉤(獎金與科室收入)走向脫鉤(獎金與 工作量)，完全符合衛(wèi)生部規(guī)范?？冃Ъ钅繕烁鞔_，獎金

29、效果更易體現(xiàn)工作積極性。獎金從多收多得走向多勞多得，甚至優(yōu)勞優(yōu)得。透過工作量價值與分配，同實體現(xiàn)收入、風險、技術、 質量等面向價值。,績效系統(tǒng)差別比較,績效系統(tǒng)差別比較,醫(yī)院成本管控制度,醫(yī)療與其他行業(yè)的經(jīng)營比較,金融業(yè)平均利潤率18.7%；通訊信息服務行業(yè)平均利潤率24.7%；交通運輸行業(yè)平均利潤率17.1%；北京及上海市屬共43家三級甲等醫(yī)院不含財政補助平均虧損率5.84%,核算≠管理,成本核算的誤區(qū),成本核算的目的？

30、,資源規(guī)劃作業(yè)改善績效管理表達成果,醫(yī)院成本管理的手段與步驟,,分析責任中心制度,介入落實管理手段,管制設定管制基準,標準建立標準成本,,醫(yī)院成本管理的手段與步驟,,醫(yī)院成本管理流程,建立醫(yī)院分科成本(責任中心)制度,費用中心,利潤中心,費用預算,編制管理,,,,標準成本,收入預算,創(chuàng)造利潤、提高效益,減少支出、提高效率,,經(jīng)營策略的選擇,組織類型 勇于嘗試/見風轉舵/半推半就/抵死不從競爭位

31、置 絕對優(yōu)勢/強勢/有利/弱勢策略選擇 競爭/合作/附庸/協(xié)調/放棄,,分析醫(yī)院成本結構找出主要成本項目區(qū)分可控成本與不可控成本不可控成本:以合理分攤手段落實分科成本可控成本:以直觀的管理基準進行控管設置可控成本管控手段直接管控法:如直接扣除科室獎金預算管控法:如維修費用預算、支出定額預算比例管控法:如藥品比例上限收支差異法:如耗用與收入差異分析標準次數(shù)法:如試劑標準使用次數(shù)混合法建立計算機信息監(jiān)控,醫(yī)

32、院成本控制流程,,醫(yī)院主要成本分類與管控要點,藥品成本管控： ※實際收支消耗控管，即醫(yī)院根據(jù)實際收支，給于一定損耗容許值 后，依據(jù)實際消耗進行采購。 ※實施源頭手段管控并針對醫(yī)院訂定的科室藥品比例進行比例管控。工資獎金管控： ※工作量（工作強度和工作風險）和重要考核指標（KPI）結合可控成 本的獎金管理分配。并以工作量+重點質量考核計算和分配管理。維修成本管控： ※預算管控法。透過設置科室購