腹部外科與泌尿外科手術(shù)的麻醉

1、第二十三章 腹部外科與泌尿外科手術(shù)的麻醉,廣東醫(yī)科大學(xué)附屬南山醫(yī)院麻醉教研室黃寶勝,P271,病例1,患者，女，37歲，患小腸梗阻，擬行剖腹探查術(shù)。3年前在全麻下行膽囊切除術(shù)，1年前在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，否認(rèn)發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥?；颊吡糁梦腹埽懼?5ml/h。生命體征：HR 97次/分，BP 130/65mmHg，P 12次/分。紅細(xì)胞比容39%。問題：1.清醒患者可以抑制反流誤吸的機(jī)制是什么？2.手術(shù)期間什么時(shí)候可以發(fā)生

2、反流誤吸？3.哪些藥物可以降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn)？4.適合這類患者的合理的麻醉方案是什么？,病例2.男性，72歲，，術(shù)前診斷胃癌，擬在全身麻醉下行胃癌根治術(shù)（中等手術(shù)）。體重70公斤,Hb150g/l。術(shù)前禁食10小時(shí)，麻醉手術(shù)時(shí)間5小時(shí)。術(shù)中失血500毫升。手術(shù)視野無凝血異常表現(xiàn)。該如何進(jìn)行輸液管理?,病例3.男性，65歲，體重70公斤。術(shù)前診斷右肝癌，擬在全身麻醉下行右肝癌根治術(shù)。既往有高血壓病。Hct37%,Hb123g/L。

3、該如何進(jìn)行大出血的預(yù)防和處理?,一 教學(xué)目的,在熟悉水鹽、酸堿平衡的理論基礎(chǔ)上，學(xué)習(xí)腹盆腔 手術(shù)的麻醉方法和麻醉特點(diǎn)。教學(xué)要求1.掌握肝手術(shù)麻醉及門脈高壓和脾切除術(shù)麻醉2.掌握急腹癥手術(shù)麻醉3.熟悉腹部外科及泌尿外科手術(shù)的麻醉前病情評(píng)估 及處理4.了解腹、盆腔常見手術(shù)的麻醉方法5.了解常見腹、盆腔手術(shù)麻醉處理,三 教學(xué)內(nèi)容,第一節(jié) 腹部外科與泌尿外科手術(shù)的麻醉前評(píng)估及處理第二節(jié) 腹、盆腔手術(shù)麻醉常用的

4、麻醉方法 第三節(jié) 常見腹、盆腔手術(shù)的麻醉處理,概述三大系統(tǒng)：消化泌尿生殖,概 述,“三多” 手術(shù)種類多 病情變化多 麻醉方式多,麻醉原則,保證病人安全 無痛 舒適 腹肌松弛 避免腹、盆腔神經(jīng)反射,三 教學(xué)內(nèi)容,第一節(jié) 腹部外科與泌尿外科手術(shù)的麻醉前評(píng)估及處理第二節(jié) 腹、盆腔手術(shù)麻

5、醉的方法 第三節(jié) 常見腹、盆腔手術(shù)的麻醉處理,一、腹部重要臟器的神經(jīng)支配,內(nèi)臟牽拉反應(yīng) 腹盆腔臟器受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)雙重支配。 牽拉膽囊、胃腸、探查腹盆腔時(shí) →迷走神經(jīng)或盆神經(jīng)反射→ 血壓下降、心動(dòng)過緩甚至心搏驟停 惡心、嘔吐、返流、誤吸 注意預(yù)防和及時(shí)處理 椎管內(nèi)麻醉時(shí)更應(yīng)注意,,內(nèi)臟牽拉反應(yīng),結(jié)腸左曲以

6、上腸管和肝、膽、胰、脾等臟器手術(shù)時(shí)，椎管內(nèi)麻醉要阻滯內(nèi)臟交感神經(jīng)支時(shí)，平面應(yīng)達(dá)胸4~腰1，但迷走神經(jīng)不可能被阻滯。結(jié)腸左曲以下腸管和盆腔臟器手術(shù)，阻滯平面達(dá)胸8~骶4時(shí)，交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)可同時(shí)被阻滯。為消除牽拉結(jié)腸左曲以上腸胃等內(nèi)臟的反應(yīng)，可輔用內(nèi)臟神經(jīng)局部阻滯或應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥。,二、麻醉前病情評(píng)估及處理 概 述 三大系統(tǒng)—消化、泌尿和生殖 生理功能—消化、吸收、代謝、排泄

7、 清除有害物質(zhì)及致病微生物 參與免疫功能 分泌激素調(diào)節(jié)全身的生理功能 病變后果—生理功能改變及內(nèi)環(huán)境紊亂 術(shù)前準(zhǔn)備—糾正病理生理變化，提高安全性 糾正貧血和低蛋白血癥。 糾正體液、電解

8、質(zhì)、酸堿失衡。,,1.急腹癥,急腹癥是指腹腔內(nèi)、盆腔和腹膜后組織和臟器發(fā)生了急劇的病理變化，從而產(chǎn)生以腹部為主要癥狀和體征，同時(shí)伴有全身反應(yīng)的臨床綜合征。常見的急腹癥包括：急性闌尾炎、潰瘍病急性穿孔、急性腸梗阻、急性膽道感染及膽石癥、急性胰腺炎、腹部外傷、泌尿系結(jié)石及異位妊娠子宮破裂等。,1.急腹癥 病情危重，需急診手術(shù) 術(shù)前檢查和術(shù)前準(zhǔn)備不足 注意：控制感染，補(bǔ)充血容量和糾正水、

9、 電解質(zhì)紊亂，治療休克。 快速的麻醉前評(píng)估及處理，選擇適宜的麻醉方法，降低麻醉并發(fā)癥。,2.嘔吐或反流誤吸—常見的并發(fā)癥和死因 飽胃—預(yù)防和處理嘔吐誤吸。 胃排空延遲 ？ 預(yù)防：胃管減壓 抗酸藥物的使用 麻醉預(yù)案,3.體液丟失及水電酸堿平衡紊亂胃腸道每日分泌大量含有電解

10、質(zhì)的消化液，若腸道蠕動(dòng)異?；蚰c梗阻，消化液將在胃腸道內(nèi)貯留；嘔吐、腹瀉導(dǎo)致大量體液丟失，水、電解質(zhì)銳減，酸堿平衡紊亂。術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（MBP）依據(jù)血?dú)馍m正內(nèi)環(huán)境失衡，維持體液平衡開放通暢靜脈通道，補(bǔ)液首選醋酸復(fù)方電解質(zhì)溶液或乳酸林格溶液。,胃腸道分泌的液體量,4.失血消化道腫瘤、潰瘍及食管胃底靜脈曲張繼發(fā)出血、嘔血 、便血、胃腸道貯留大量血液，失血量難以估計(jì)。應(yīng)根據(jù)Hb，Hct，Bp，CVP，UPD等指標(biāo)補(bǔ)充血容量

11、和細(xì)胞外液量。病人Hb＞100g/L， Hct＞30%，可安全耐受手術(shù)。失血量=體重× 7× g(血紅蛋白下降量）,5.心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)并存癥心血管系統(tǒng)：缺血性心臟病及心力衰竭呼吸系統(tǒng)：呼吸功能障礙。1）腹壓過高，膈肌運(yùn)動(dòng)受限，頭低位或膀胱截石位更顯著。2）腹部感染引起反應(yīng)性 胸膜炎、胸腔積液。3）老年人慢性肺部疾病。術(shù)前心、肺功能評(píng)估，調(diào)整心、肺功能至最佳狀態(tài)。,6.如需椎管內(nèi)麻醉的病人，應(yīng)注

12、意椎管內(nèi)麻醉的適應(yīng)癥和禁忌癥。 術(shù)后鎮(zhèn)痛,1）腹內(nèi)壓 肥胖、 腸梗阻、大量腹水、巨大腹內(nèi)腫瘤→ 血流動(dòng)力學(xué)改變：腹內(nèi)壓↓→腹腔血管擴(kuò)張 →血壓嚴(yán)重下降。呼吸功能障礙：腹壓過高，膈肌運(yùn)動(dòng)受限，頭低位 或膀胱截石位更顯著。 預(yù)防—腹內(nèi)壓緩慢下降，加速輸液、血管收縮藥 取頭高位適當(dāng)?shù)妮o助呼吸。,,7.其他,2）肝功能保護(hù)

13、 肝功能損害—影響麻醉藥代謝、排泄 注意： 肝功能的保護(hù)、防治出凝血異常 切肝手術(shù)易出血，止血困難 常溫下阻斷肝臟循環(huán)不宜超過20min 大量輸入庫血→枸櫞酸中毒，低鈣血癥、 高鉀血癥、酸中毒及凝血功能障礙,3）腎功能損害腎臟疾病導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿失衡。慢性腎功能不全者可繼發(fā)高血壓、尿毒癥、貧血、

14、低蛋白血癥、以及心、肺、肝等器官病理改變，麻醉前應(yīng)加以治療。麻醉醫(yī)師應(yīng)熟悉各種麻醉藥物和麻醉方法對(duì)腎功能的影響。,4）婦 科 中年病人、擇期手術(shù) 注意：各項(xiàng)檢查應(yīng)齊備 宮外孕、子宮穿孔等急癥應(yīng)充分備血 充分的鎮(zhèn)痛和良好肌松 （詳見28章，婦產(chǎn)科麻醉）,5）特殊體位泌尿外科手術(shù)常需取特殊體位，應(yīng)重視對(duì)呼吸、循環(huán)的管理。,手術(shù)體位(Patient’s position in ope

15、ration）對(duì)生理功能的影響,截石位（Lithotomy position）,,頭低位（Trendelenburg position）,第一節(jié) 腹部外科與泌尿外科手術(shù)的麻醉前評(píng)估及處理第二節(jié) 腹、盆腔手術(shù)麻醉的方法 第三節(jié) 常見腹、盆腔手術(shù)的麻醉處理,腹、盆腔手術(shù)常用麻醉方法,局部麻醉：局部浸潤(rùn)、區(qū)域阻滯、肋間神經(jīng)阻滯 椎管內(nèi)麻醉 1. 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯 2. 連

16、續(xù)硬膜外阻滯 3. 腰硬聯(lián)合阻滯 全身麻醉 全麻— 硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉,,一、局部麻醉（local anesthesia),適應(yīng)證：疝修補(bǔ)術(shù)、痔、輸卵管結(jié)扎 優(yōu) 點(diǎn)：方便簡(jiǎn)單影響輕微，恢復(fù)快 缺 點(diǎn)：腹肌不松弛，麻醉不完善 內(nèi)臟牽拉反射劇烈 局麻藥： 0.25%～1

17、%利多卡因 0.25%～0.5%羅哌卡因 注 意：局麻藥中毒,腹橫肌平面 （TAP）神經(jīng)阻滯,TAP阻滯在很多手術(shù)中被證明是安全、有效的，包括：大部腸切除術(shù)、腹腔鏡下或開放性闌尾切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、全子宮切除術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、前列腺切除術(shù)、腎移植手術(shù)、髂嵴骨移植術(shù)等。,超聲引導(dǎo)下TAP阻滯,二、椎管內(nèi)麻醉(intraspinal anesthesia)

18、 1. 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯 (spinal anesthesia) 適應(yīng)證：下腹、盆腔及會(huì)陰部手術(shù) 優(yōu) 點(diǎn)：起效快、阻滯完善、肌松效果好 細(xì)穿刺針使頭痛并發(fā)癥減少 穿刺間隙： L 2-3 或 L 3-4 或 L 4-5 連續(xù)腰麻阻滯可控性強(qiáng),二、椎管內(nèi)麻醉 2

19、. 硬膜外阻滯 Epidural anesthesia 優(yōu) 點(diǎn)：鎮(zhèn)痛、肌松 ，可控性強(qiáng)，不受時(shí)間限制，術(shù)后鎮(zhèn)痛 缺 點(diǎn)：休克、病情危重及廣泛探查應(yīng)慎用或不用 實(shí) 施：上腹部 T9-10 ↑ 阻滯平面T4-L1 盆 腔 L2-3 ↑ 阻滯平面T8-S4 強(qiáng) 化：減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，,二、椎管內(nèi)麻醉 3. 腰-硬聯(lián)合阻滯

20、 Combined spinal and epidural anesthesia 適應(yīng)證： 下腹部、會(huì)陰及下肢手術(shù) 優(yōu) 點(diǎn)： 結(jié)合兩種麻醉方法的優(yōu)點(diǎn),39,三、全身麻醉(General anesthesia)優(yōu)點(diǎn)可滿足所有盆腹腔手術(shù)的麻醉要求不受手術(shù)部位和時(shí)間的限制內(nèi)臟牽拉反應(yīng)小可控性好 給氧充分麻醉實(shí)施麻醉誘導(dǎo)和維持： 根據(jù)病人情況合理選用麻醉藥物

21、不插管全麻適用于短小手術(shù)謹(jǐn)慎呼吸道管理插管全麻 用于各類手術(shù)呼吸道管理方便,三、全身麻醉(General anesthesia) 適應(yīng)證： 手術(shù)困難者、病情危重 硬膜外阻滯禁忌證 方 法： 吸入麻醉（inhalational anesthesia) 靜脈麻醉（intravenous anesthesia)

22、 靜吸復(fù)合麻醉（balanced anesthesia） 誘 導(dǎo)： 根據(jù)有無飽胃定 Sellick手法壓迫 環(huán)狀軟骨。,四、全麻-硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉,1.實(shí)施方法 硬膜外隙穿刺置管成功或硬膜外隙注藥出現(xiàn)阻滯平面后，進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)，置入喉罩或氣管導(dǎo)管，以硬膜外阻滯＋靜脈或靜吸復(fù)合維持麻醉。2.注意事項(xiàng)① 全麻誘導(dǎo)和硬膜外阻滯誘導(dǎo)應(yīng)避免兩者的峰

23、效應(yīng)重疊。② 硬膜外和靜脈及吸入麻醉避免同時(shí)追加用藥，使麻醉過程更平穩(wěn)。③ 充分了解藥物間的相互作用，硬膜外阻滯和全身麻醉用藥均需相應(yīng)減少。,3.優(yōu)點(diǎn)① 聯(lián)合麻醉可取長(zhǎng)補(bǔ)短，利用各自優(yōu)點(diǎn)，降低應(yīng)激反應(yīng)，使麻醉更平穩(wěn)。② 減少全麻和肌松藥用量，減少不良反應(yīng)。③ 清醒迅速，術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率低。④ 留置硬膜外導(dǎo)管，以便術(shù)后鎮(zhèn)痛。,四、全麻-硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉,第一節(jié) 腹部外科與泌尿外科手術(shù)的麻醉前評(píng)估及處理第二節(jié) 腹、盆腔手術(shù)麻

24、醉的方法 第三節(jié) 常見腹、盆腔手術(shù)的麻醉處理,一、胃腸手術(shù)麻醉（Anesthesia for gastrointestinal operations),一、胃腸手術(shù)麻醉 特點(diǎn)： 1. 以潰瘍和腫瘤多見 2. 合并貧血、低蛋白血癥 術(shù)前糾正Hb達(dá)100g/L、血漿總蛋白達(dá)60g/L 3. 嚴(yán)重嘔吐、腹瀉或腸腔內(nèi)液體潴留，易出 現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。,胃腸道分泌的液體量,術(shù)前準(zhǔn)備：

25、 ?。?）糾正病理生理變化 糾正脫水、貧血、低蛋白血癥 提高耐受力減少術(shù)后并發(fā)癥 （2）防止嘔吐、誤吸 常規(guī)置鼻胃管，進(jìn)行胃腸減壓,病例報(bào)告1,老年女性，72歲，因胃低分化腺癌擬行胃癌根治術(shù)。術(shù)前曾于40小時(shí)前鼻飼，禁水12小時(shí)。入室無不適主訴，監(jiān)護(hù)正常。胃管吸引,,,病例報(bào)告,吸引出黃色胃內(nèi)容物2000ml。起初為較稀薄，后較粘稠，最后需以水沖洗胃管，

26、胃管幾乎堵住。請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，指示充分吸引按飽胃處理。外科醫(yī)生認(rèn)為患者幽門梗阻手術(shù)準(zhǔn)備不佳，與家屬交待病情，取消手術(shù)。,胃管的誘惑,小小的胃管后面竟有2000ml液體！全麻準(zhǔn)備三必需：麻醉機(jī)、喉鏡、吸引器，胃管吸引真必須！,麻醉方法： （1）椎管內(nèi)麻醉 胃、十二指腸：　T8-9↑結(jié)腸　右半結(jié)腸：T11-12 ↑　　　 左半結(jié)腸：T12-L1 ↑直腸：兩點(diǎn)　上：T11-12　或　T12-L1 ↑

27、 下： L2-3 或　 L3-4↓ 　適應(yīng)證：青壯年病人降結(jié)腸和直腸手術(shù) 　優(yōu) 點(diǎn)：骶部副交感神經(jīng)同時(shí)被阻滯 適量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物,（2）全身麻醉 適應(yīng)證：上腹部手術(shù)、老年人或有嚴(yán)重并發(fā)癥 誘導(dǎo)：Propofol+Midazolam+Fentanyl或 R

28、emifentanil+muscle relaxant 維持：Propofol+Remifentanil+muscle relaxant 管理：監(jiān)測(cè)ECG、SpO2、BP、R和UPD 休克病人可行ABP、CVP、ABG 體溫監(jiān)測(cè)：小兒和老年病人,麻醉管理特點(diǎn)手術(shù)探查、牽拉、鈍性剝離胃底、胃小彎和盆底組織可引起強(qiáng)烈的神經(jīng)反射，需加深麻醉或行局部神經(jīng)阻滯；切割、吻合時(shí)麻醉深度可

29、減淺。根據(jù)病人術(shù)前Hb、術(shù)中失血量，適當(dāng)輸血。出血量在許可范圍內(nèi)輸?shù)攘垦獫{代用品或3倍于失血量的平衡液補(bǔ)充。,手術(shù)切口比較,腔鏡切口,傳統(tǒng)切口,腹腔鏡手術(shù)的特殊并發(fā)癥,穿刺部位出血、疝、感染熱損傷，套管針、氣腹針損傷氣腹有關(guān)的并發(fā)癥：腎衰、高碳酸血癥、靜脈血栓、皮下氣腫二維視野、視野局限、腹腔“盲點(diǎn)”不能用手接觸臟器,麻醉后注意事項(xiàng),麻醉手術(shù)后應(yīng)立即進(jìn)行血常規(guī)、血細(xì)胞比積、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅葯z查，并依檢查結(jié)果給予相應(yīng)處理。

30、術(shù)后可能發(fā)生出血、嘔吐、呃逆、尿潴留和肺部并發(fā)癥，須予以重視和防治。,二、膽道手術(shù)麻醉(anesthesia for operations on biliary tract),膽道系統(tǒng),二、膽道手術(shù)麻醉,病人特點(diǎn)1.梗阻性黃疸病人：（1）反復(fù)炎性發(fā)作、梗阻性黃疽→肝功能損害 →代謝解毒能力降低（2）阻塞性黃疸→ Vit K吸收障礙→凝血因子(Ⅱ Ⅶ Ⅸ Ⅹ)↓→PT↑→出血傾向。（3

31、）血內(nèi)膽紅素、膽酸增多→迷走神經(jīng)張力增高（4）易發(fā)生肝-腎綜合征(hepatorenal syndrome),二、膽道手術(shù)麻醉,病人特點(diǎn)2.膽道感染患者加重心絞痛的癥狀，注意與缺血性心臟病的鑒別診斷3.膽道蛔蟲癥易造成嘔吐誤吸4.膽囊、膽道疾病病人常伴有內(nèi)環(huán)境的紊亂，術(shù)前應(yīng)全面糾正。,術(shù)前準(zhǔn)備1.補(bǔ)充VitK, 使PT正常2.術(shù)前給足量抗膽堿藥物(Atropine)，對(duì)抗高迷走張力。 3.消炎利膽，使膽紅素水平降低

32、 血清膽紅素＞40mmol/L, 術(shù)后肝-腎綜合征↑ 　　　 ＜25mmol/L，再行手術(shù)安全 4.注意膽囊炎(cholecystitis)　　與心絞痛(angina pectoris)的鑒別診斷,膽心綜合征,是指膽道系統(tǒng)疾?。懩已?、膽結(jié)石）等，并通過神經(jīng)反射引起冠狀動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足（供氧需氧失衡），從而引起心絞痛、心律不齊，甚至心肌梗塞等癥狀的臨床綜合癥。發(fā)生機(jī)制1.心臟受T2～8脊神經(jīng)支配

33、，而膽囊、膽總管受T4～9脊神經(jīng)支配，二者在T4～5脊神經(jīng)處存在交叉。所以當(dāng)膽道有炎癥及膽管內(nèi)壓力增高時(shí)通過T4～5神經(jīng)反射引起冠狀動(dòng)脈收縮，血流減少，誘發(fā)心臟活動(dòng)失調(diào)。2.膽紅素及膽酸均為迷走神經(jīng)興奮物質(zhì)，血液中二者濃度增高時(shí)易引起迷走反射，也可直接抑制心肌細(xì)胞能量代謝，降低心臟活動(dòng)功能。,麻醉方法 　 硬膜外麻醉：膽囊切除、膽總管探查 　　　　　　　T8-9 ↑,阻滯平面控制在胸4~12 全身麻醉：肥胖

34、、再次膽道手術(shù)、老年　　　　　　　或有嚴(yán)重心血管疾病者 術(shù)前糾正：水、電解質(zhì)、酸堿平衡、 營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥,麻醉管理特點(diǎn)： （1）預(yù)防和及時(shí)處理膽-心反射膽心反射：刺激膽囊，導(dǎo)致心動(dòng)過緩、反射性冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌缺血、心律失常；嚴(yán)重時(shí)血壓下降，甚至心搏驟停。發(fā)生機(jī)理：膽囊壁內(nèi)內(nèi)臟神經(jīng)感覺纖維受到刺激，經(jīng)左側(cè)迷

35、走神經(jīng)內(nèi)傳入纖維將興奮傳至延髓內(nèi)副交感低級(jí)中樞(迷走神經(jīng)脊核)，釋放沖動(dòng)再經(jīng)過左側(cè)迷走神經(jīng)內(nèi)副交感纖維到達(dá)心臟。 處理：Lidocaine局部表面麻醉、腹腔叢阻滯、全麻加深麻醉。出現(xiàn)心動(dòng)過緩、BP下降時(shí)用Atropine、 Ephedrin糾正，必要時(shí)終止手術(shù)刺激。,麻醉管理特點(diǎn)：（2）注意凝血機(jī)制紊亂（纖維蛋白溶酶活性增強(qiáng)，纖維蛋白溶解），如有異常滲血，及時(shí)檢查，必要時(shí)抗纖溶藥物治療。 （3）禁用對(duì)肝腎有損害的藥物－－氟烷、甲

36、氧氟烷。（4）保護(hù)腎功能，可使用小量甘露醇并防止低BP。（5）保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定 （6）急性化膿性膽管炎的處理,膽總管結(jié)石和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）+十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）,,麻醉后注意事項(xiàng),術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、尿量、尿比重，持續(xù)鼻管吸氧，直至病情穩(wěn)定。按時(shí)檢查血紅蛋白，血細(xì)胞比積及電解質(zhì)，動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)檢查結(jié)果給予調(diào)整治療。 危重病人和感染中毒性休克未脫離危險(xiǎn)期者，麻醉后應(yīng)送術(shù)后恢復(fù)室或IC

37、U進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)治療，直至脫離危險(xiǎn)期。,三、胰腺手術(shù)麻醉 （Anesthesia for pancreas surgery),三、胰腺手術(shù)麻醉,特點(diǎn) （1）病人多有阻塞性黃疸和肝功能損害，體質(zhì)衰弱，營(yíng)養(yǎng)不良。（2）手術(shù)范圍廣、時(shí)間冗長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，要求肌松完善，術(shù)野安靜。（3）胰島β細(xì)胞瘤--低血糖癥。,胰十二指腸切除術(shù),,三、胰腺手術(shù)麻醉,術(shù)前準(zhǔn)備 加強(qiáng)支持治療 高蛋白、高糖、低脂膳食、少量多次輸血

38、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 維生素K治療，使PT接近正常。 監(jiān)測(cè)血糖，備胰島素(insulin)帶入手術(shù)室,麻醉方法,硬膜外麻醉：胰島素瘤可選 T10-11↑，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖全麻：胰頭或壺腹周圍癌手術(shù)硬膜外加全麻: 改善肌松、減輕肝臟負(fù)擔(dān) 術(shù)中 1. 避免損害肝臟的藥物 2. 積極調(diào)整麻醉深度 3. 加強(qiáng)呼吸管理 4. 保持循

39、環(huán)穩(wěn)定,麻醉管理特點(diǎn) 要求肌松完善 注意輸血補(bǔ)液，防止低血容量和低Hct胰腺在缺血缺氧情況下可分泌心肌抑制因子(myocardial depressant factor)，抑制心肌收縮力, 引起循環(huán)衰竭，應(yīng)注意預(yù)防。胰島素瘤術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖，防止CNS損害，避免盲目輸糖。,胰島素瘤,Whipple三聯(lián)征表現(xiàn)，即：1.低血糖癥狀、2.昏迷及精神神經(jīng)癥狀，3.空腹或勞動(dòng)后易發(fā)作。麻醉管理：1.全麻或硬膜外麻醉2.血糖的管理

40、：胰島素瘤術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖，防止CNS損害，避免盲目輸糖。,四、肝手術(shù)麻醉(Anesthesia for liver surgery),肝臟的血供,成人正常的肝血流約為1500ml/min,肝動(dòng)脈占25%-30%，但供氧量為45%-50%門靜脈占70%-75%，但供氧量為50%-55%,1.肝手術(shù)病人的特點(diǎn)與麻醉前準(zhǔn)備,麻醉關(guān)鍵：控制失血和保護(hù)肝功能麻醉要求：良好的肌松，充分暴露改善肝功能：高糖、低脂肪、多維生素腹 水：補(bǔ)充

41、白蛋白，糾正貧血和電解質(zhì)紊亂凝血障礙：補(bǔ)充VitK，輸FFP，補(bǔ)充凝血因子,2.麻醉方法,硬膜外麻醉：診斷明確、手術(shù)局限的肝表面手術(shù)或 肝左葉切除術(shù)全麻：切除范圍大，特別是肝右葉手術(shù)避免應(yīng)用對(duì)肝功能有明顯影響的藥物，其他麻醉藥和輔助藥應(yīng)酌情減量。,全身麻醉應(yīng)選用對(duì)肝臟損害較小藥物,原則：誘導(dǎo)以靜脈麻醉為主 維持以吸入麻醉為主 藥物：Propofol、Fentanyl 不用Ketam

42、ine和Etomidate 選擇Atracurium、Vecuronium,麻醉處理原則： （1）麻醉要求鎮(zhèn)痛完善，肌肉松弛滿意。,常溫下阻斷門靜脈和肝動(dòng)脈 阻斷時(shí)間： 不超過20min 阻斷前輸液：膠體500 ~ l 000ml、晶體500ml,泵注多巴胺4 ~ 8ug/(kg·min) 阻斷和開放：ABP、CVP、ABG、BS、UPD,開放阻斷鉗緩慢：以免增加心臟負(fù)擔(dān)致心衰 阻斷前：地塞

43、米松或?yàn)跛舅p輕肝缺血再灌注損傷,（2）防止長(zhǎng)時(shí)間低血壓及缺氧。,麻醉管理特點(diǎn)：,（3）輸血準(zhǔn)備：開放上肢靜脈輸液通路，充分評(píng)估失血量，準(zhǔn)備充足血源。 術(shù)中：下腔靜脈受壓、誤傷 肝斷面創(chuàng)傷大、止血困難，出血量多 氬氣刀切肝，可減少手術(shù)失血（4）低中心靜脈壓(LowCVP)麻醉技術(shù) 采取下列步驟控制中心靜脈壓（CVP）在0～5 cmH2O水平：①頭部抬高10°～15°；②

44、在肝葉切除前以1～2 ml·kg-1·h-1控制輸液；③0.01%硝酸甘油微泵靜注，術(shù)中尿量<30 ml/h時(shí)單次靜脈注射呋塞米10 mg。 （5）肝包囊蟲?。耗乙焊骨晃廴局逻^敏性休克。,五、門脈高壓癥和脾切除術(shù)麻醉,94,門靜脈,,門脈高壓癥 門脈系統(tǒng)是腹腔臟器與肝臟毛細(xì)血管網(wǎng)之間的靜脈系統(tǒng)。門靜脈壓力正常值 約在13~24cmH2O (1.27~2.35kPa)間 門靜脈

45、壓力超過25cmH2O (2.45kPa) 時(shí)可表現(xiàn)出一系列臨床癥狀稱門脈高壓癥。多數(shù)病人有肝硬化，明顯肝功能損害；脾大，脾亢；腎功能障礙；食道胃底靜脈曲張。,門脈高壓癥和脾切除病人的特點(diǎn)與麻醉前準(zhǔn)備病理生理改變?yōu)椋?1.肝硬化及肝功能損害 血漿蛋白降低、凝血機(jī)制障礙、出血傾向、水鈉潴留和腹水。 2.持續(xù)門脈高壓 ①脾大、脾亢—Plt減少、貧血、出血傾向。 ②腎功能下降—少尿、氮質(zhì)血癥。 ③側(cè)枝循環(huán)形成—食道

46、下段、胃底V； 腹壁、臍周V； 直腸、肛周V 曲張。,門脈高壓癥手術(shù)危險(xiǎn)性 肝功能受損程度，腹水程度，食管靜脈曲張程度及有無出血或凝血障礙。,99,門脈高壓手術(shù)適應(yīng)癥主要取決于肝功能受損程度一般肝功能Ⅰ、Ⅱ級(jí)可予以手術(shù)Ⅲ級(jí)病人不宜手術(shù)手術(shù)方式有：脾切除、脾

47、-腔或脾-腎靜脈分流、胃底橫斷或胃底靜脈結(jié)扎,術(shù)前準(zhǔn)備1.黃疸指數(shù)大于40u；血清膽紅素大于20.5μmol/L；血漿總蛋白量小于50g/L；白蛋白小于25g/L；A/G小于0.8；GPT、GOT大于100u;溴磺酞鈉（BSP）潴留試驗(yàn)大于15%；吲哚氰綠（ICG）消失率小于0.08。則麻醉的危險(xiǎn)系數(shù)明顯增高。糖耐量試驗(yàn)中，如90~120分鐘值高于60分鐘值，提示肝細(xì)胞儲(chǔ)備力明顯低下，麻醉手術(shù)死亡率極高。2.增加肝糖原，修復(fù)肝功能

48、，減少蛋白代謝：給高糖、高熱量、適量蛋白質(zhì)及低脂肪飲食，必要時(shí)可靜滴葡萄糖胰島素溶液。,3. 有出血傾向者，給予維生素K治療，以糾正出凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間。如系肝細(xì)胞合成第Ⅴ因子功能低下，麻醉前應(yīng)輸新鮮血或血漿。4. 大量腹水，應(yīng)在糾正低蛋白血癥的基礎(chǔ)上，采用利尿、補(bǔ)鉀措施,術(shù)前準(zhǔn)備,麻醉選擇原則,肝功能Ⅰ級(jí)：對(duì)手術(shù)麻醉沒影響；肝功能Ⅱ級(jí)：麻醉風(fēng)險(xiǎn)增大，注意麻醉方法和麻醉藥物的選擇；肝功能Ⅲ級(jí)：病人死亡率極高，不宜手術(shù)。,麻醉方

49、法,硬膜外麻醉：凝血機(jī)制正常和全身情況尚好 的病人，單純行脾切除手術(shù) 外傷性脾破裂，注意并存損傷全麻：巨脾切除及多數(shù)分流手術(shù),全麻藥物 1.選擇循環(huán)影響較小的藥物 脾破裂伴休克者，血壓維持10.67kPa（80 mmHg ) 以上，保證肝臟自動(dòng)調(diào)節(jié)能力和不加重肝細(xì)胞損害 2. 選擇對(duì)肝臟影響較小的藥物 En

50、flurane、Isoflurane、Desflurane、N2O Atracurium能在血中自然降解，首選 選擇最小有效劑量,105,麻醉處理要點(diǎn)：避免肝缺氧、缺血麻醉前保肝麻醉選擇麻醉藥物的選擇標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)+特殊監(jiān)測(cè)維持有效循環(huán)血量保持血漿蛋白量維護(hù)血液氧輸送能力,106,補(bǔ)充凝血因子新鮮全血新鮮冰凍血漿血小板凝血酶原復(fù)合物纖維蛋白原處理大出血（2000ml以上），避免大量輸注庫血低中

51、心靜脈壓(LowCVP)麻醉技術(shù),低中心靜脈壓麻醉并急性高容血液稀釋序貫用于肝葉切除圍術(shù)期血液保護(hù),楊金鳳  高星楊  董長(zhǎng)生  王明德  吳飛躍  常業(yè)恬  【摘要】：目的觀察低中心靜脈壓麻醉并急 性高容血液稀釋用于肝葉切除圍術(shù)期的血液保護(hù)效應(yīng)。方法原發(fā)性肝癌患者60例,隨機(jī)分為組I、II、III,組I患者術(shù)中常規(guī)輸液,組II患者在氣管插管 后即開始急性高容血液稀釋(AHH

52、D),組III患者在肝實(shí)質(zhì)切除前控制輸液、加深麻醉使CVP在1～5cmH2O之間,同時(shí)采用去甲腎上腺素維持 MAP≥70mmHg,肝實(shí)質(zhì)切除后采用AHHD,其余兩組CVP在5～12cmH2O之間,觀察三組患者各時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓 (CVP)、血糖(BS)、血紅蛋白(HB)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、白細(xì)胞(WBC)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維 蛋白原(Fib)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(GPT)、血尿素

53、氮(BUN)和肌肝(Cr)變化;各時(shí)段輸液量、尿量;術(shù)中失血量、異體輸血量、未輸血病例數(shù)及術(shù)后并發(fā) 癥。結(jié)果組III患者在切皮前開始至肝實(shí)質(zhì)切除后MAP、CVP較低,術(shù)畢恢復(fù),切皮前開始至術(shù)畢HB、HCT較高,肝實(shí)質(zhì)切除后至術(shù)畢WBC較低,圍術(shù) 期BS及GPT較穩(wěn)定,肝實(shí)質(zhì)切除前輸液量、尿量較少,但術(shù)畢恢復(fù)。術(shù)中失血量三組分別為(905.4±557.7)mL, (943.2±479.1)mL,(490.3±

54、311.1)mL,異體輸血量分別為(4.1±2.2)u,(3.8±2.1)u, (1.2±1.5)u,組III明顯少于組I和組II(P0.01),未輸血病例數(shù)分別為1(5%),1(5%),11(55%),組III明顯多于組I 和組II(P0.01)。結(jié)論低中心靜脈壓麻醉并急性高容血液稀釋序貫用于肝葉切除圍術(shù)期,能明顯減少術(shù)中失血及異體輸血,并使圍術(shù)期血糖和肝功能更穩(wěn) 定?！咀髡邌挝弧浚?中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院

55、麻醉科,六、腎、輸尿管手術(shù)麻醉（Anesthesia for renal and ureter surgery),六、腎、輸尿管手術(shù)麻醉1.腎、輸尿管手術(shù)病人的特點(diǎn)與麻醉前準(zhǔn)備 術(shù)前腎功能的異常程度，是否有合并癥。 特殊體位：側(cè)臥位、膀胱截石位等 注意呼吸循環(huán)管理，縮短特殊體位時(shí)間 尿道內(nèi)鏡檢查：病人頭部

56、　　　　　　　　　　 麻醉機(jī)　　 照明度 　 監(jiān)護(hù)儀,,2.麻醉選擇和處理原則 （1） 硬膜外麻醉 硬膜外：腎切除、輸尿管切開取石 T9-10 或T10-11↑ 優(yōu) 點(diǎn)：交感神經(jīng)阻滯后，腎血管

57、 擴(kuò)張利于腎功能保護(hù)　　強(qiáng) 化：輔以適量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物,注意事項(xiàng)　1. 此類手術(shù)，硬膜外麻醉多能滿足，除外老人和心肺疾病患者。　2. 輸尿管結(jié)石的患者，根據(jù)結(jié)石的部位選擇麻醉穿刺點(diǎn)。　3. 腎臟手術(shù)進(jìn)行時(shí)，要密切關(guān)注有否損傷胸膜，引起氣胸。,（2） 全身麻醉 適應(yīng)證：不能耐受手術(shù)體位的病人 復(fù)雜腎和腎上腺手術(shù) 年老體弱的病人

58、 有嚴(yán)重心肺疾患的病人 硬膜外麻醉禁忌的病人 氣管內(nèi)插管全身麻醉 注意麻醉藥對(duì)腎功能的影響,2.麻醉選擇和處理原則,注意事項(xiàng) 氣 胸： 胸膜修補(bǔ)或閉式胸腔引流 大出血： 開放上肢靜脈通路 腎蒂附近腔靜脈意外撕裂 癌栓脫落：警惕右側(cè)腎癌手術(shù)時(shí)易發(fā)生癌栓

59、 脫落造成肺動(dòng)脈梗塞導(dǎo)致心跳停搏,（3）腔鏡手術(shù)的麻醉,微創(chuàng)手術(shù)，麻醉方法的多樣性。,七、盆腔手術(shù)麻醉,七、盆腔手術(shù)麻醉 1.盆腔手術(shù)病人的特點(diǎn)和麻醉前準(zhǔn)備 子宮、卵巢、膀胱、直腸腫瘤多見 深藏于小骨盆內(nèi) 經(jīng)腹手術(shù) 難度和病人情況差異懸殊 常合并嚴(yán)重貧血,2.麻醉選擇和處理原則：麻醉方法： （1） 硬膜外阻滯或腰硬聯(lián)合,2.

60、麻醉選擇和處理原則：麻醉方法：（1） 硬膜外阻滯或腰硬聯(lián)合 　　膀胱、前列腺手術(shù)：L2-3↑注意事項(xiàng)：1.硬膜外麻醉多能滿足：按手術(shù)部位、范圍來選擇單管或雙管麻醉。2.大范圍的硬膜外阻滯可引起血壓下降，注意及時(shí)處理。3.子宮或直腸的牽拉會(huì)引起副交感神經(jīng)反射，導(dǎo)致血壓下降，心跳減慢。4.阻滯平面不理想時(shí)，不能盲目追加麻藥，以防中毒反應(yīng)。,注意事項(xiàng)——其他 1. 防止局麻藥逾量中毒

61、 2. 特殊體位對(duì)呼吸循環(huán)的影響 心臟病　　　　高血壓　　　避免頭低位 肺功能不全 　 3.預(yù)防周圍神經(jīng)和肌肉壓迫損傷,,七、盆腔手術(shù)麻醉麻醉方法：?。?）全身麻醉　　　老年或并發(fā)嚴(yán)重心肺疾患　　　宮頸癌擴(kuò)大根治術(shù)　　　全膀胱切除，結(jié)腸(或回腸)膀胱成形術(shù)　　　直腸癌根治術(shù) 注

62、意事項(xiàng)：失血量的評(píng)估和快速輸液通道的建立,泌尿科手術(shù) 大量滲血—前列腺和膀胱全切術(shù)中防止失血性休克的發(fā)生。 水中毒—TUR-P , 低溫寒戰(zhàn)、膀胱穿孔,經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(transurethral resection of prostate TUR-P),用高頻電刀經(jīng)尿道將肥大的前列腺或前列腺腫瘤切除的一種手術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：安全性大，侵襲性小，出血少，適合全身情況較差的病人。缺點(diǎn)：需較長(zhǎng)時(shí)間

63、顯露手術(shù)視野，且用透明不含離子的液體作膀胱灌注使其膨脹，液體易從創(chuàng)面吸收入血導(dǎo)致水中毒，產(chǎn)生TUR-P綜合癥。,經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(transurethral resection of prostate TUR-P),,TURP綜合征,前列腺電切綜合征(TURS)是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。TURS是指TURP術(shù)中沖洗液經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面大量、快速吸收所引起的以稀釋性低鈉血癥及血容量過多為主要特征的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)

64、為術(shù)中不明原因的高血壓，低血壓，心動(dòng)過緩，惡心、嘔吐，煩躁，胸悶，胸痛等，結(jié)合電解質(zhì)檢測(cè)，Na+<125 mmol/L（低鈉血癥），排除其他原因即可確診。對(duì)TURS的早期診斷和早期干預(yù)尤為重要，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，包括中心靜脈壓及血?dú)獗O(jiān)測(cè)，術(shù)中低壓灌洗，控制液體入量等。TURS的治療：首先立即停止手術(shù)，同時(shí)采取利尿、脫水、補(bǔ)充高滲氯化鈉及對(duì)癥處理。,TURP綜合征處理---低鈉血癥,,如何計(jì)算TURP術(shù)中沖洗液的吸收量？,吸收容量=

65、術(shù)前Na+/術(shù)后Na+×細(xì)胞外液容量-細(xì)胞外液容量,細(xì)胞外液容量約為體重20~30%，例如：患者體重60kg,ECF為20%， Na+由140mmol/L降至100mmol/L，則 140/100×60×20%-60×20%=4.8L,預(yù)防TURP綜合征的措施,1.外科醫(yī)生的技術(shù);2.限制手術(shù)時(shí)間；3.術(shù)前準(zhǔn)備充分：如糾正水電紊亂，改善心功能等;4.沖洗液的懸掛高度不得超過6

66、0cm;5.盡量選擇區(qū)域阻滯，以便早發(fā)現(xiàn)精神癥狀；6.高齡，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，監(jiān)測(cè)CVP；7.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，經(jīng)常聽診雙肺，注意病人肺部情況的變化8. 警惕TURP手術(shù)常見的并發(fā)癥：出血、穿孔與外滲、TURP綜合征,八、急腹癥病人手術(shù)麻醉（Anesthesia for acute abdomen surgery),引起腹痛的胃腸和腹膜內(nèi)的原因,引起腹痛的胃腸和腹膜內(nèi)的原因,八、急腹癥病人手術(shù)麻醉,1.急腹癥病人的特點(diǎn)發(fā)病急、病情重飽胃

67、病人比例大繼發(fā)感染或出血性休克者多麻醉前準(zhǔn)備時(shí)間緊，難以做到全面檢查和充分準(zhǔn)備麻醉危險(xiǎn)性、意外發(fā)生率及麻醉手術(shù)后并發(fā)癥均較高,2. 麻醉前準(zhǔn)備了解呼吸、循環(huán)功能休克病人施行綜合治療，待休克改善后再麻醉，但對(duì)于病情危急者，應(yīng)在治療休克同時(shí)進(jìn)行緊急麻醉和手術(shù)，以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。糾正電解質(zhì)酸堿平衡飽胃、腸梗阻、消化道穿孔、出血或彌漫性腹膜炎病人，麻醉前必須進(jìn)行有效的胃腸減壓。,飽胃的處理（Management of full s

68、tomach) 飽胃病人可出現(xiàn)嘔吐（Vomiting) 返流 (Regurgitation) 誤吸 (Mistaken aspiration) 吸入性肺炎 (inhalation pneumonia) 甚至窒息(Apnea),飽胃的處理（Management of

69、full stomach)術(shù)前應(yīng)放置胃管，抽吸胃內(nèi)容物。盡量選用椎管內(nèi)麻醉或清醒氣管插管，保留上呼吸道的保護(hù)性反射，進(jìn)行快誘導(dǎo)氣管插管時(shí)，避免面罩加壓給氧和靜注Scoline引起胃內(nèi)壓增高，誘發(fā)嘔吐和返流。 誘導(dǎo)過程中可將環(huán)狀軟骨向后壓，使食道開口暫時(shí)閉合，以免返流物進(jìn)入氣管。,飽胃的處理（Management of full stomach) 如有誤吸，用生理鹽水或碳酸氫鈉液反復(fù)沖洗，靜注糖皮質(zhì)激素和抗生素，必要時(shí)術(shù)后