中山大學公費醫(yī)療管理辦公室二一三年八月

1、中山大學公費醫(yī)療管理辦公室二○一三年八月,中山大學廣州校區(qū)學生醫(yī)保待遇政策宣傳,學生參保 學校統(tǒng)一組織在校全日制大學生（研究生為非在職全日制）參保,醫(yī)保收費納入收費系統(tǒng)與學生注冊聯(lián)動。 不參保學生提交規(guī)范文本“不參保確認書”，學校收取的醫(yī)保費用退還至本人賬戶。不提交者均默認為參保。,,民政資助等學生提供相應的證明：當?shù)乜h級以上民政或殘聯(lián)部門發(fā)放的證件(有效的低保證、低收入證或一、二級殘疾證)、優(yōu)撫證明（享受撫恤補助的優(yōu)撫

2、對象）、身份證復印件、戶口本復印件各一式兩份，經(jīng)審核通過后，個人免交費，學校收取的醫(yī)保費用退還至本人賬戶。,繳費標準,學生醫(yī)保年度：每年的9月1日至次年8月31日,,,,居民醫(yī)保卡的使用 1）就醫(yī)憑證 2）零星報銷憑證 3）醫(yī)?？榱阌囝~賬戶：其不同于職工醫(yī)?？?，卡內無余額，不能到醫(yī)保定點藥房買藥，也不能到不是指定的醫(yī)保定點醫(yī)院門診看病使用。 4）僅限本人使用，不得轉借他人、冒用、涂改等 5）如有遺失，及時向制卡銀行掛失,居民

3、醫(yī)?？?領卡后注意事項 1、核對居民醫(yī)?？ㄉ系男彰⒕用裆矸葑C號碼等資料。如資料有誤，請盡快到學校辦理變更手續(xù)。 2、修改密碼：可在制卡銀行廣州市區(qū)內的任一營業(yè)網(wǎng)點或多媒體查詢機、ATM機上修改密碼。,,就醫(yī)憑證,,--在校區(qū)門診部、普通門急診轉診就醫(yī)時無需出示醫(yī)?？?--到定點醫(yī)療機構辦理門特、門慢、產(chǎn)前門診、住院登記時必須出示居民醫(yī)保卡。在其出示居民醫(yī)?？ㄇ?，就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人員自行承擔 --急診入院或

4、者由于昏迷等意識不清等情況不能當場出示醫(yī)?？ǖ?，參保人親屬應當在入院三日內為其補辦示證手續(xù),,--符合計生政策生育政策，辦理門診產(chǎn)檢登記或分娩、終止妊娠住院登記時，除醫(yī)?？ㄍ?，須出示有效的《廣東省計劃生育服務證》或《婚育證明》 --居民醫(yī)?？ㄟz失或重制期間，以掛失證明或重制卡回執(zhí)及有效身份證件替代居民醫(yī)?？ā?就醫(yī)須知,享受醫(yī)療待遇范圍： 普通門（急）診 產(chǎn)前門診 指定慢性疾病 門診特

5、定疾病 住院,,享受待遇起止時間,,,,,,,,享受待遇分類,產(chǎn)前門診 指定慢性病 門診特定項目 住院,普通門（急）診,普通門（急）診管理,1、普通門（急）診基金費用構成廣州市醫(yī)保局按60元/人/年標準撥付經(jīng)費作為參保學生普通門診專項資金。,,2、學校指定的各校區(qū)首診醫(yī)療機構南校區(qū)：中山大學附屬第二醫(yī)院南校區(qū)門診部北校區(qū)：中山大學附屬第一醫(yī)院北校區(qū)門診部東校區(qū)：中山大學附屬第一醫(yī)院東校區(qū)門診

6、部珠海校區(qū)：中山大學附屬第五醫(yī)院珠海校區(qū)門診部（珠海校區(qū)住院、門診等醫(yī)療待遇另行規(guī)定）,,3、普通門（急）診醫(yī)療待遇參保學生在學校校區(qū)門診部就診所發(fā)生的基本醫(yī)療費用，按實際收費標準個人支付10%，普通門診專項資金支付90%。診治完畢后個人只需繳納應繳部分費用。,,4、報銷范圍學生普通門（急）診醫(yī)療報銷參照《廣州市基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌藥品目錄》、《廣州市基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌診療項目目錄》及有關規(guī)定執(zhí)行，詳見中山大學學生醫(yī)

7、保信息網(wǎng)。對未列入開支范圍及不符合報銷范圍的不得在普通門診專項資金中列支。對普通門（急）診醫(yī)療費中超出范圍和超標準的費用由患者全部自費。,,5、普通門（急）診轉診、異地急診就診 （1）轉診經(jīng)校區(qū)門診部同意轉診到指定定點醫(yī)療機構所發(fā)生的門（急）診基本醫(yī)療費用 （2）異地急診法定假期、寒暑假期間在戶籍所在縣級以上公立醫(yī)療機構，或實習期在實習地所在縣級以上公立醫(yī)療機構所發(fā)生的急診基本醫(yī)療費用,,（3）轉診后或異地急診后報銷程序

8、及標準先由學生參保人自費結算，后憑就診門診病歷、正式的醫(yī)療收費票據(jù)、門診費用清單和醫(yī)?？?，在就診日期后2個月內，向學生所在校區(qū)門診部申請零星報銷。經(jīng)審核后，對基本醫(yī)療范圍內的合理部分，由專項資金按 60% 比例報銷。門診專項資金每月最高支付限額300元/人。,,,,普通門診流程,學生需門診治療,持校園卡、醫(yī)保病歷到所在校區(qū)門診部,掛號、診查、治療,病情需要轉診到指定定點醫(yī)院,自費結算醫(yī)療費用,學生只需交納個人應交部分,診治完畢

9、,回校區(qū)門診部進行相關報銷,定點醫(yī)院門診就醫(yī),外診醫(yī)院普通門（急）診醫(yī)療費用報銷,參保人在外診醫(yī)院發(fā)生的普通門（急）診醫(yī)療費用應在就診后60日內向校門診部提出審批報銷。經(jīng)校門診部相關部門審核后，在報銷范圍內的由門診基金按規(guī)定支付。報銷需攜帶：本人醫(yī)?？ā⑥D診單（一單一次有效）、病歷、門診清單（費用清單）、檢查治療審批表、檢查和檢驗結果、醫(yī)療費發(fā)票。凡不使用財稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的票據(jù)、缺少費用清單，門診基金一律不予報銷。,產(chǎn)前門診,參保學

10、生在符合計劃生育政策規(guī)定的生育期內，可在我市生育保險定點醫(yī)療機構中選定1家進行產(chǎn)前門診檢查，所發(fā)生的符合規(guī)定的產(chǎn)前門診檢查醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金按50％的標準支付，支付限額為每孕次720元/人。,指定慢性病,指定慢性病共17種，包括：高血壓病、冠心病、糖尿病、類風濕性關節(jié)炎、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級以上）、心臟瓣膜替換手術后抗凝治療、癲癇、慢性活動性肝炎（乙型）、肝硬化（失代償期）、慢性腎小球腎

11、炎、慢性腎功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默氏病、情感性精神?。ㄔ昕癜l(fā)作、抑郁發(fā)作及雙相障礙）。,,參保人患有上述慢性病的，經(jīng)指定定點醫(yī)療機構確診登記后，可在具備治療資格的定點醫(yī)療機構就醫(yī)。參保人患每一種指定慢性病的門診?？扑庂M，居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц?00元/人?月。居民醫(yī)?；鹈吭伦罡咧Ц断揞~標準當月有效，不累積、不滾存?；加卸喾N指定慢性病的參保人，最多選擇其中三種指定慢性病，享受相應的門診醫(yī)療待遇。,指定慢性病基金

12、及個人支付比例：,精神病定點醫(yī)療結構,門診特定疾病,,,注意事項：,未經(jīng)審批的門診特定項目醫(yī)療費用，以及與所申請的門診特定項目不相關的醫(yī)療費用，基金不予支付。家庭病床治療期間轉住院的，從住院之日起原家庭病床有效期即終止。,門診特定疾病待遇,門診特定項目的基金支付比例與住院的一致，家庭病床的按一級定點醫(yī)療機構住院的支付比例確定最高支付限額以上費用基金不予支付。急診留觀直接轉入本院住院治療的，急診留觀的醫(yī)療費用并入住院費用結算。

13、家庭病床起付標準每90日計算一次。,,,,門慢、門特申請流程,參保人患門診指定慢性病、門診特定項目疾病,醫(yī)保信息系統(tǒng)登記,,主診醫(yī)生填寫《診斷證明書》,,副主任以上醫(yī)師或科主任簽名,,醫(yī)務部門審核蓋章,,,市醫(yī)保局審核,,定點醫(yī)療機構門診治療,此審核過程系統(tǒng)自動處理，參保人無需親自前往,,,,基本醫(yī)療費用,生育或終止妊娠住院費用,（符合計生政策）,,,疾病,意外事故,1）支付范圍：,住院,,,,生育費用,生育或終止妊娠住院費用,（

14、符合計生政策）,,,疾病,意外事故,,住院床位費每床日結算標準,住院起付標準及共付段支付比例,,患精神病的參保學生在我市基本醫(yī)療保險指定精神病專科醫(yī)院或精神病?？撇^(qū)住院治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用，不設起付標準。,住院費用支付圖示,超過最高支付限額，由參保人自負,,,,,,,,基本醫(yī)療費用,醫(yī)療總費用,共付段醫(yī)療費用,基金支付的費用,- 按比例個人自負部分,- 超出三個目錄部分- 按比例自負部分,- 起付標準,舉例說明,連續(xù)兩年參保繳費的

15、某大中專學生在三級醫(yī)院住院,個人支付的總費用＝自費費用＋部分自付項目費用＋起付線＋（醫(yī)療總費用－自費費用－部分自付項目費用－起付線）× 共付段個人支付比例=500+500+480+(10000-500-500-480)*30%=4036（占總費用的40.36％）基金支付費用=10000-4036=5964（占總費用的59.64%）,住院醫(yī)療費用中，個人應負擔的費用：,自費費用先自付費用（即醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)保服務設施

16、三個目錄范圍內，規(guī)定由參保人先自付部分比例的費用）起付標準以下費用共付段自付費用居民醫(yī)?；鹉甓壤塾嬜罡咧Ц断揞~以上的費用,年度累計最高支付限額,參保人員住院、門診特定項目、指定慢性病及普通門（急）診的基本醫(yī)療費用，一個社保年度內基金累計支付的最高限額，為上年度本市城鎮(zhèn)單位職工年平均工資的6倍（2011社保年度封頂線約為18.4萬元）,注意事項：,,住院治療連續(xù)每超過90天的，須再支付一次起付標準費用，在?？漆t(yī)院連續(xù)住院治療精神病

17、、結核病的，每超過180天的，須再支付一次起付標準費用。符合計劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費用，須提供相關的計生證明。,住院流程,持居民醫(yī)?？ā⒂行矸葑C件等資料到醫(yī)保定點醫(yī)療機構,病人需住院,辦理住院手續(xù)、治療,達到出院標準,出院處,持居民醫(yī)?？?、有效身份證件通過系統(tǒng)結算,病人只需交納個人應交部分,出院,定點醫(yī)院,,學生醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾?,有以下情形之一的，其當此治療發(fā)生的醫(yī)療費用，基金不予支付：1.未經(jīng)批準

18、，在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的；2.自殺、自殘的（精神病除外）；3.斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違法所致傷病的；4.明確已由他方承擔醫(yī)療費賠償責任的交通事故、意外 事故、醫(yī)療事故或明確由工傷保險支付的；5.在國外或香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)就醫(yī)的；6.國家、省、市規(guī)定的不予支付的其他情形。,醫(yī)保局相關異地就醫(yī),,大中專學生以下異地就醫(yī)情形，可按規(guī)定到區(qū)醫(yī)保局辦理追溯報銷：異地急診住院或急

19、診留觀的；寒暑假、因病休學期間回到戶籍所在地或外地實習期間公立醫(yī)療機構進行住院、門特、指定慢性病治療的；經(jīng)市醫(yī)保局直屬分局審批同意轉診到市外公立醫(yī)療機構住院的。,醫(yī)保局相關零星報銷,,大中專學生屬于以下情形，可按規(guī)定到區(qū)醫(yī)保局辦理零星報銷： 1.符合異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費用； 2.因待遇追溯、系統(tǒng)故障等客觀原因導未能在定點醫(yī)療機構正常結算，而定點醫(yī)療機構又不能通過系統(tǒng)補辦結算，已由參保人墊付的基本醫(yī)療費用； 3.經(jīng)市醫(yī)

20、保局核準，參保人確因病情特殊需要，在本統(tǒng)籌區(qū)內非定點醫(yī)療機構住院或急診留觀的發(fā)生的基本醫(yī)療費用。,,參保人到市醫(yī)保局直屬分局進行零星報銷申請，必須攜帶以下資料： 1、財政部門印制的醫(yī)療費收據(jù)（發(fā)票）原件； 2、醫(yī)療費用開支明細清單； 3、出院（觀）小結或診斷證明，屬于門診特定項目 或指定慢性病的，需提供經(jīng) “申請表”復印件； 4、醫(yī)療保險卡正、反面復印件； 5、經(jīng)市醫(yī)保局直屬分局根據(jù)各種情況要求參保人

21、提供的其它資料。,零星報銷須知,零星報銷業(yè)務流程,攜帶零星報銷相關資料到市醫(yī)保局直屬分局業(yè)務指定窗口 市醫(yī)保局各直屬分局受理相關報銷資料，并打印報銷受理回執(zhí)給送單人 在資料齊全無特殊的情況下，于40個工作日內完成審核、結算并撥付到居民醫(yī)保卡內,,,查詢網(wǎng)站：中山大學學生醫(yī)保信息網(wǎng)http:/