陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺交流

1、陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺,浙江網(wǎng)新恩普軟件有限公司,介紹提綱,核心技術方案,應用設計方案,總體設計思路,,2,,3,,4,規(guī)劃目標,,1,未來發(fā)展規(guī)劃,,5,介紹提綱,核心技術方案,應用設計方案,總體設計思路,,2,,3,,4,規(guī)劃目標,,1,未來發(fā)展規(guī)劃,,5,背景現(xiàn)狀,,《人社部關于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管的通知 》 人社部發(fā)【2014】54號,強化醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管、將監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員完善醫(yī)療保險信息庫，促進醫(yī)療服務信息及

2、時準確傳遞進一步完善各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，擴展建設醫(yī)療服務監(jiān)控子系統(tǒng)，實現(xiàn)事前提示、事中監(jiān)控預警和事后責任追溯,《關于推進陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺建設的通知 》 浙人社發(fā)【2014】85號,醫(yī)保費用智能審核醫(yī)保醫(yī)師管理就診信息事前提示,規(guī)范醫(yī)療、控費控藥，實現(xiàn)醫(yī)療服務行為事前提醒、事中警示、事后分析處理的全程監(jiān)控,問題分析,,,,參保人,協(xié)議醫(yī)師,醫(yī)療服務機構,,,利益驅動,介紹提綱,核心技術方案,應用設計方案,總體設計思路,,2

3、,,3,,4,規(guī)劃目標,,1,未來發(fā)展規(guī)劃,,5,總體設計思路-設計思路,,,精確化智能化多樣化社會化,,,總體設計思路-全過程監(jiān)管模式,,,,醫(yī)師接診診斷,,收費醫(yī)保結算,,,醫(yī)保費用審核,,醫(yī)?；诵姓幚?開具處方/醫(yī)囑,實時控制,智能審核,監(jiān)控稽核,處方預審,兩定結算劃撥資金,提醒調閱,數(shù)據(jù)分析,,,,,,,全程業(yè)務實時監(jiān)控與分析,,,事前,事中,事后,總體設計思路,,,,陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺,事前提示系統(tǒng),智能審核

4、系統(tǒng)（醫(yī)保端）,公共服務平臺,監(jiān)管分析平臺,規(guī)則引擎,本地醫(yī)保結算交易系統(tǒng)（實時診間審核）,兩定機構his（嵌入智慧助診客戶端）,智能審核系統(tǒng)（兩定端）,,智能審核系統(tǒng)（反饋）,,,總體設計思路-陽光公開,網(wǎng)站公開,手機APP應用,微信公開,自助終端,大屏公開,將參保人納入醫(yī)保監(jiān)管的范疇，圍繞“便民、利民、公開、透明”，讓參保人感受醫(yī)保監(jiān)管帶來的變化,借助互聯(lián)網(wǎng)技術，構建參保人服務渠道，提供健康檔案、診療信息、醫(yī)療評價、輿論監(jiān)督等

5、功能,總體設計思路-智能知識庫,所有規(guī)則和知識都由社保、醫(yī)學、藥學專業(yè)人士分析整理.,所有規(guī)則和知識都有權威的詢證出處，做到有據(jù)可查.,滿足不同部門從粗放式到精細化不同層次的監(jiān)控需求.,正確性,權威性,靈活性,將醫(yī)保、衛(wèi)生和物價等部門的政策規(guī)定，醫(yī)藥臨床知識、醫(yī)療經(jīng)驗等信息，電子化、信息化形成審核知識庫，可以全面、準確地配置到審核引擎中，拓展審核的廣度和深度。,總體設計思路-云技術架構,特征：高可靠性 通過集群部署方式，降低

6、單點故障引發(fā)系統(tǒng)不可用的機率 高性能 具有內存計算、并行計算、分布式計算、分布式存儲等功能，提高應用響應、引擎分析效率；彈性擴展 根據(jù)訪問用戶的多少，增減相應的IT資源(包括CPU、存儲、帶寬和中間件應用等)，使得IT資源的規(guī)模可以動態(tài)伸縮，滿足應用和用戶規(guī)模變化的需要,,總體設計思路-跨部門協(xié)作,協(xié)作部門,介紹提綱,核心技術方案,應用設計方案,總體設計思路,,2,,3,,4,規(guī)劃目標,,1,未來發(fā)展規(guī)劃,

7、,5,業(yè)務架構圖,,,,公共服務平臺,監(jiān)管分析平臺,,,,基礎信息庫,規(guī)則庫,知識庫,規(guī)則知識管理,計劃調度,事前系統(tǒng)（智慧助診）,醫(yī)保規(guī)則提醒,剩余用量提醒,就醫(yī)檔案調閱,電子監(jiān)管碼采集,就診信息查閱,健康檔案采集,就診數(shù)據(jù),健康檔案,事中系統(tǒng)（醫(yī)保交易）,事中審核,醫(yī)保結算,,實時交易,就診結算數(shù)據(jù),審核扣款數(shù)據(jù),事后系統(tǒng)（審核、稽核）,系統(tǒng)預審,數(shù)據(jù)質量管理,審核管理,電子監(jiān)管碼監(jiān)控,稽核管理,進銷存管理,申訴管理,稽核數(shù)

8、據(jù),審核數(shù)據(jù),系統(tǒng)預審結果數(shù)據(jù),分析數(shù)據(jù),參保人身份認證,人臉識別數(shù)據(jù),電子監(jiān)管碼信息,事前提醒-問題和目標,16,設計“智能化的嵌入模塊”，嵌入到醫(yī)院的HIS系統(tǒng)，伴隨醫(yī)院HIS系統(tǒng)運行，實現(xiàn)與HIS系統(tǒng)無縫對接，融為一體。,為每一位醫(yī)師提供“醫(yī)保智能助手”，幫助醫(yī)師了解病人的既往病案，并按照醫(yī)保的相關政策提供助診服務； 對于疑似的違規(guī)情況，及時向醫(yī)師發(fā)出提示，并提供影像化的審核反饋功能，提高醫(yī)師與醫(yī)保的溝通時效。,目標,事

9、前提醒-業(yè)務流程,,身份識別驗證頻繁就醫(yī)提醒當天就診提醒健康特征提醒,,,,,事前提醒－實現(xiàn)方式,18,智慧助診-接口介紹,門診醫(yī)生工作站就診信息查詢電子病案調閱門診診斷信息錄入處方診療信息提醒（單條藥品、診療的提交）門診處方實時提醒（整個處方的提交）檢驗檢查結果上傳,19,智慧助診-接口介紹,住院醫(yī)生工作站入院登記檢查醫(yī)囑實時提醒護士醫(yī)囑執(zhí)行在院預警出院結算預警檢驗檢查結果上傳,20,智慧助診-接口詳細說

10、明,就診信息查詢 醫(yī)師在問診時，根據(jù)患者信息時，系統(tǒng)會查詢該患者最近時間（3個月）總的就診次數(shù)和最近一次就診的詳細信息，包括就診時間、就診醫(yī)院、就診科室、診斷信息。同時會顯示該患者最近時間（3個月）的剩余藥量的用藥天數(shù)。電子病案調閱 醫(yī)師在問診時，如果需要查看患者既往病史，可調用該接口，系統(tǒng)會顯示該持卡人的電子病案信息，包含門診、購藥、住院等就診信息、處方明細以及化驗單、檢查影像等資料,21,智慧助診

11、-接診,22,智慧助診-檔案調閱,智慧助診-接口詳細說明,門診診斷信息錄入 通過傳入疾病代碼（Icd-10），系統(tǒng)會判斷是否是門診常見病，不是則不做處理，是則顯示該病種對應的常規(guī)診療用藥規(guī)范，包含檢查項目、用藥規(guī)范和用法用量、費用區(qū)間等信息。同時會上傳病人的體征信息（包括身高、體重、體溫 等）、病案信息（診斷、主訴、處理意見等）。處方診療信息提醒 醫(yī)師在His系統(tǒng)開具單條處方或化驗檢查信息后，通過接口將

12、信息傳遞到智慧助診系統(tǒng)，系統(tǒng)根據(jù)傳入的信息，提示該藥品或診療項目的限定適用范圍（如藥品的剩余可使用量、限定適應癥、禁忌癥、用法用量等）供醫(yī)師參考。,24,智慧助診-問診,25,智慧助診-診斷,26,智慧助診-接口詳細說明,門診處方實時提醒 醫(yī)師在His系統(tǒng)提交處方后，通過接口將處方詳細信息傳遞到智慧助診系統(tǒng)，系統(tǒng)根據(jù)傳入的處方信息，根據(jù)參保人的歷史就診信息檢查該處方是否符合醫(yī)保、衛(wèi)生、物價等相關部門的支付規(guī)定（如藥 品是

13、否超量、是否超限定適應癥、是否超門診常見病診療用藥規(guī)范等），若不符合相關規(guī)定，則提示信息。檢驗檢查結果上傳 醫(yī)師在His系統(tǒng)提交檢查單后，病人根據(jù)檢查單去相應的科室，做完檢查后病人拿著檢查單回到診室后， 醫(yī)生根據(jù)檢查結果開具相應的處方同時上傳檢查結果到智慧助診系統(tǒng)。,27,智慧助診-開處方,28,智慧助診-提交處方,29,智慧助診-其他功能,30,智慧助診-接口詳細說明,入院登記檢查 病人辦理入院登記

14、時，通過接口將入院登記信息傳遞到智慧助診系統(tǒng)，系統(tǒng)根據(jù)傳入的信息，根據(jù)參保人的歷史就診信息檢查本次入院是否符合醫(yī)保、衛(wèi)生、物價等相關部門的規(guī)定（如是否合理入院等），若不符合相關規(guī)定，則提示信息。醫(yī)囑實時提醒 醫(yī)師根據(jù)病人情況開具臨時、長期醫(yī)囑時，通過接口將醫(yī)囑詳細信息傳遞到智慧助診系統(tǒng)，系統(tǒng)根據(jù)傳入的醫(yī)囑信息，根據(jù)參保人的歷史住院信息檢查當天醫(yī)囑是否符合醫(yī)保、衛(wèi)生、物價等相關部門的支付規(guī)定（如藥品是否超量、是否超限定

15、適應癥等），若不符合相關規(guī)定，則提示信息。,31,智慧助診-接口詳細說明,護士醫(yī)囑執(zhí)行 護士每天執(zhí)行醫(yī)生開具的醫(yī)囑后，通過接口上傳病人的當天的特征信息（包括 身高、體重、體溫、心率、呼吸頻率、血型、收縮壓、舒張壓）。檢驗檢查結果上傳 住院醫(yī)師在His系統(tǒng)提交醫(yī)囑后，護士根據(jù)醫(yī)師開具的醫(yī)囑去執(zhí)行，如果只有化驗類項目護士直接執(zhí)行，如果有檢查類項目護士會告知病人去做檢查，病人做完檢查后醫(yī)師就會查看到結果，

16、醫(yī)生根據(jù)檢查結果開具相應的醫(yī)囑同時上傳檢查結果到智慧助診系統(tǒng)。,32,智慧助診-接口詳細說明,在院預警 醫(yī)師如果想查看自己開具的醫(yī)囑是否符合規(guī)范，可以通過該接口查詢在院病人已發(fā)生的費用是否符合相關規(guī)定，若不符合相關規(guī)定，則提示給醫(yī)師，醫(yī)師根據(jù)提示信息對醫(yī)囑進行相應的調整。出院結算預警 病人辦理出院結算時，通過接口對在院期間發(fā)生的所有費用信息進行檢測，若不符合相關規(guī)定，則給以提示信息。,33,個性化服務

17、,事中審核-目標,35,事中審核-規(guī)則選擇原則,36,已實現(xiàn)功能限工傷限生育限就醫(yī)方式醫(yī)用材料限報銷總額限性別特藥特檢特治備案限人群計劃擴展限單價中藥飲片控制門診規(guī)定病用藥診療范圍,建議規(guī)則,,事中審核-控制流程,37,事后審核 – 現(xiàn)狀和目標,38,改變原有按比例抽審的模式，建立起全口徑海量數(shù)據(jù)機審的新模式，更為有效的實現(xiàn)“控費控藥”，大幅提升審核效率，進一步規(guī)范審核業(yè)務，確保政策的統(tǒng)一執(zhí)行。,目 標,事后審核稽查

18、-總體業(yè)務流程,,,,,醫(yī)保監(jiān)管平臺,,系統(tǒng)預審,,系統(tǒng)扣款,審核部門,稽核部門,兩定機構,,費用初審,,費用終審,,行政處罰,,審核反饋,,審核結果下載,,問題移交,內部稽查,外部稽查,,,,,,疑點對象,違規(guī)費用,,,,,,審核結果公示,事后審核-審核、反饋,40,實時監(jiān)控,41,,,,,醫(yī)?？捎眯员O(jiān)控,監(jiān)管實時監(jiān)控,醫(yī)保系統(tǒng)可用性監(jiān)控,,,刷卡就醫(yī)實時業(yè)務檢測,刷卡就醫(yī)實時告警展示,刷卡實時交易滾動檢測,事前提醒實時監(jiān)控,事中審

19、核實時監(jiān)控,事后審核實時監(jiān)控,實時監(jiān)控,42,業(yè)務和監(jiān)控分析,深入分析和挖掘歷史數(shù)據(jù)，為醫(yī)保政策決策提供參考信息。實時監(jiān)控違規(guī)信息及醫(yī)保審核扣除情況。提供多層次多緯度的分析圖表滿足不同部門的需求。,2013,業(yè)務分析（醫(yī)療費用分析、藥品分析）,44,公共服務,以滾動播放的方式，實時了解全過程監(jiān)管信息；對外宣傳醫(yī)保的相關政策、辦事指南、兩定機構信息等簡要內容。,包括消費提醒、藥品用量提醒和密碼修改提醒等。讓參保人及時了解到自己醫(yī)保

20、賬戶的消費情況。,微信公眾平臺方式向社會公眾提供更多樣化、更人性化的醫(yī)保服務。,通過將辦事程序、醫(yī)保政策、三大目錄、業(yè)務分析等信息以網(wǎng)站形式進行發(fā)布，供社會公眾查詢和監(jiān)督。,個人參保繳費、賬戶、醫(yī)保消費、醫(yī)保相關政策等查詢、醫(yī)師評價、移動支付等,介紹提綱,核心技術方案,應用設計方案,總體設計思路,,2,,3,,4,規(guī)劃目標,,1,未來發(fā)展規(guī)劃,,5,智能知識庫-來源依據(jù),,,醫(yī)保知識庫來源,《基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》

21、《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》《基本醫(yī)療保險門診常見病診療用藥規(guī)范》《醫(yī)療服務價格手冊》《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》.……,,,Text in here,《中國藥典》《中國國家處方集》《處方管理辦法》《藥物臨床應用指南》《診療指南》《臨床路徑》 藥品說明書…,醫(yī)藥知識庫來源,,收集各類醫(yī)保、衛(wèi)生、物價政策資料，整理、編入醫(yī)保知識庫，并跟蹤相關政策變化情況，以及各地使用反饋，

22、對知識庫進行持續(xù)更新升級。,,智能知識庫,目前，浙大網(wǎng)新的陽光醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則庫常用規(guī)則已達近六十大類，涉及各類醫(yī)保政策、醫(yī)保目錄、藥學、醫(yī)學知識條目10萬余條，覆蓋醫(yī)療保險常用的監(jiān)控審核規(guī)則,智能知識庫-藥品知識庫,智能知識庫-診療知識庫,診療知識,骨科疾病,呼吸病學疾病,耳鼻咽喉頭頸外科疾病,診療指南,衛(wèi)生部臨床路徑,處方,臨床檢驗指標,護理知識庫,心血管外科疾病,免疫學疾病,泌尿外科疾病,…………….,呼吸內科疾病臨床路徑,消化內科疾

23、病臨床路徑,神經(jīng)內科疾病臨床路徑,心內科疾病臨床路徑,血液內科疾病臨床路徑,…………….,正常參考值,指標與疾病臨床關聯(lián)分類,臨床護理指南,臨床護理路徑,護理規(guī)程控制,藥品規(guī)則舉例（適應癥）,,診療規(guī)則舉例（限療程、限數(shù)量）,,知識庫管理平臺,監(jiān)管實例—藥品超量,,云技術架構,,負載均衡(SLB),應用集群,,ServerA,,ServerB,,Server…,,應用集群,,Analysis A,,Analysis B,,An

24、alysis …,,,文件存儲,,反饋申訴材料\頭像等,,應用集群,,Memcached A0,,Memcached B0,,Memcached …,,Memcached A1,,Memcached B1,,監(jiān)管數(shù)據(jù)服務集群,,分片1,,分片2,,分片3,,分片N,,醫(yī)保主系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫,,數(shù)據(jù)庫,,數(shù)據(jù)庫,,數(shù)據(jù)同步ETL,,,,,,應用監(jiān)控,部署結構,介紹提綱,核心技術方案,應用設計方案,總體設計思路,,2,,3,,4,規(guī)

25、劃目標,,1,未來發(fā)展規(guī)劃,,5,醫(yī)師管理,實現(xiàn)對全市定點醫(yī)療機構、醫(yī)保醫(yī)師的集中管理建立醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案,藥品電子監(jiān)管,,,,,醫(yī)保中心,藥店,防止藥店虛假出售,,,防止藥品竄換,防止回流藥品套取醫(yī)保基金,提升醫(yī)保數(shù)據(jù)準確性,實現(xiàn)醫(yī)保結算精細化管理,提升藥店聲譽,避免假藥、過期藥流出,避免回收藥品流入,藥品電子監(jiān)管碼是中國政府對藥品實施電子監(jiān)管為每件藥品賦予的唯一標識，即“一件一碼”，又稱監(jiān)管碼。,人臉識別,基于人的臉部特征信息進行