陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)交流

1、陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái),浙江網(wǎng)新恩普軟件有限公司,介紹提綱,核心技術(shù)方案,應(yīng)用設(shè)計(jì)方案,總體設(shè)計(jì)思路,,2,,3,,4,規(guī)劃目標(biāo),,1,未來發(fā)展規(guī)劃,,5,介紹提綱,核心技術(shù)方案,應(yīng)用設(shè)計(jì)方案,總體設(shè)計(jì)思路,,2,,3,,4,規(guī)劃目標(biāo),,1,未來發(fā)展規(guī)劃,,5,背景現(xiàn)狀,,《人社部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的通知 》 人社部發(fā)【2014】54號(hào),強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、將監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息庫(kù)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)信息及

2、時(shí)準(zhǔn)確傳遞進(jìn)一步完善各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，擴(kuò)展建設(shè)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控子系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)事前提示、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯,《關(guān)于推進(jìn)陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)的通知 》 浙人社發(fā)【2014】85號(hào),醫(yī)保費(fèi)用智能審核醫(yī)保醫(yī)師管理就診信息事前提示,規(guī)范醫(yī)療、控費(fèi)控藥，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為事前提醒、事中警示、事后分析處理的全程監(jiān)控,問題分析,,,,參保人,協(xié)議醫(yī)師,醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),,,利益驅(qū)動(dòng),介紹提綱,核心技術(shù)方案,應(yīng)用設(shè)計(jì)方案,總體設(shè)計(jì)思路,,2

3、,,3,,4,規(guī)劃目標(biāo),,1,未來發(fā)展規(guī)劃,,5,總體設(shè)計(jì)思路-設(shè)計(jì)思路,,,精確化智能化多樣化社會(huì)化,,,總體設(shè)計(jì)思路-全過程監(jiān)管模式,,,,醫(yī)師接診診斷,,收費(fèi)醫(yī)保結(jié)算,,,醫(yī)保費(fèi)用審核,,醫(yī)?；诵姓幚?開具處方/醫(yī)囑,實(shí)時(shí)控制,智能審核,監(jiān)控稽核,處方預(yù)審,兩定結(jié)算劃撥資金,提醒調(diào)閱,數(shù)據(jù)分析,,,,,,,全程業(yè)務(wù)實(shí)時(shí)監(jiān)控與分析,,,事前,事中,事后,總體設(shè)計(jì)思路,,,,陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái),事前提示系統(tǒng),智能審核

4、系統(tǒng)（醫(yī)保端）,公共服務(wù)平臺(tái),監(jiān)管分析平臺(tái),規(guī)則引擎,本地醫(yī)保結(jié)算交易系統(tǒng)（實(shí)時(shí)診間審核）,兩定機(jī)構(gòu)his（嵌入智慧助診客戶端）,智能審核系統(tǒng)（兩定端）,,智能審核系統(tǒng)（反饋）,,,總體設(shè)計(jì)思路-陽光公開,網(wǎng)站公開,手機(jī)APP應(yīng)用,微信公開,自助終端,大屏公開,將參保人納入醫(yī)保監(jiān)管的范疇，圍繞“便民、利民、公開、透明”，讓參保人感受醫(yī)保監(jiān)管帶來的變化,借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，構(gòu)建參保人服務(wù)渠道，提供健康檔案、診療信息、醫(yī)療評(píng)價(jià)、輿論監(jiān)督等

5、功能,總體設(shè)計(jì)思路-智能知識(shí)庫(kù),所有規(guī)則和知識(shí)都由社保、醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專業(yè)人士分析整理.,所有規(guī)則和知識(shí)都有權(quán)威的詢證出處，做到有據(jù)可查.,滿足不同部門從粗放式到精細(xì)化不同層次的監(jiān)控需求.,正確性,權(quán)威性,靈活性,將醫(yī)保、衛(wèi)生和物價(jià)等部門的政策規(guī)定，醫(yī)藥臨床知識(shí)、醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)等信息，電子化、信息化形成審核知識(shí)庫(kù)，可以全面、準(zhǔn)確地配置到審核引擎中，拓展審核的廣度和深度。,總體設(shè)計(jì)思路-云技術(shù)架構(gòu),特征：高可靠性 通過集群部署方式，降低

6、單點(diǎn)故障引發(fā)系統(tǒng)不可用的機(jī)率 高性能 具有內(nèi)存計(jì)算、并行計(jì)算、分布式計(jì)算、分布式存儲(chǔ)等功能，提高應(yīng)用響應(yīng)、引擎分析效率；彈性擴(kuò)展 根據(jù)訪問用戶的多少，增減相應(yīng)的IT資源(包括CPU、存儲(chǔ)、帶寬和中間件應(yīng)用等)，使得IT資源的規(guī)模可以動(dòng)態(tài)伸縮，滿足應(yīng)用和用戶規(guī)模變化的需要,,總體設(shè)計(jì)思路-跨部門協(xié)作,協(xié)作部門,介紹提綱,核心技術(shù)方案,應(yīng)用設(shè)計(jì)方案,總體設(shè)計(jì)思路,,2,,3,,4,規(guī)劃目標(biāo),,1,未來發(fā)展規(guī)劃,

7、,5,業(yè)務(wù)架構(gòu)圖,,,,公共服務(wù)平臺(tái),監(jiān)管分析平臺(tái),,,,基礎(chǔ)信息庫(kù),規(guī)則庫(kù),知識(shí)庫(kù),規(guī)則知識(shí)管理,計(jì)劃調(diào)度,事前系統(tǒng)（智慧助診）,醫(yī)保規(guī)則提醒,剩余用量提醒,就醫(yī)檔案調(diào)閱,電子監(jiān)管碼采集,就診信息查閱,健康檔案采集,就診數(shù)據(jù),健康檔案,事中系統(tǒng)（醫(yī)保交易）,事中審核,醫(yī)保結(jié)算,,實(shí)時(shí)交易,就診結(jié)算數(shù)據(jù),審核扣款數(shù)據(jù),事后系統(tǒng)（審核、稽核）,系統(tǒng)預(yù)審,數(shù)據(jù)質(zhì)量管理,審核管理,電子監(jiān)管碼監(jiān)控,稽核管理,進(jìn)銷存管理,申訴管理,稽核數(shù)

8、據(jù),審核數(shù)據(jù),系統(tǒng)預(yù)審結(jié)果數(shù)據(jù),分析數(shù)據(jù),參保人身份認(rèn)證,人臉識(shí)別數(shù)據(jù),電子監(jiān)管碼信息,事前提醒-問題和目標(biāo),16,設(shè)計(jì)“智能化的嵌入模塊”，嵌入到醫(yī)院的HIS系統(tǒng)，伴隨醫(yī)院HIS系統(tǒng)運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)與HIS系統(tǒng)無縫對(duì)接，融為一體。,為每一位醫(yī)師提供“醫(yī)保智能助手”，幫助醫(yī)師了解病人的既往病案，并按照醫(yī)保的相關(guān)政策提供助診服務(wù)； 對(duì)于疑似的違規(guī)情況，及時(shí)向醫(yī)師發(fā)出提示，并提供影像化的審核反饋功能，提高醫(yī)師與醫(yī)保的溝通時(shí)效。,目標(biāo),事

9、前提醒-業(yè)務(wù)流程,,身份識(shí)別驗(yàn)證頻繁就醫(yī)提醒當(dāng)天就診提醒健康特征提醒,,,,,事前提醒－實(shí)現(xiàn)方式,18,智慧助診-接口介紹,門診醫(yī)生工作站就診信息查詢電子病案調(diào)閱門診診斷信息錄入處方診療信息提醒（單條藥品、診療的提交）門診處方實(shí)時(shí)提醒（整個(gè)處方的提交）檢驗(yàn)檢查結(jié)果上傳,19,智慧助診-接口介紹,住院醫(yī)生工作站入院登記檢查醫(yī)囑實(shí)時(shí)提醒護(hù)士醫(yī)囑執(zhí)行在院預(yù)警出院結(jié)算預(yù)警檢驗(yàn)檢查結(jié)果上傳,20,智慧助診-接口詳細(xì)說

10、明,就診信息查詢 醫(yī)師在問診時(shí)，根據(jù)患者信息時(shí)，系統(tǒng)會(huì)查詢?cè)摶颊咦罱鼤r(shí)間（3個(gè)月）總的就診次數(shù)和最近一次就診的詳細(xì)信息，包括就診時(shí)間、就診醫(yī)院、就診科室、診斷信息。同時(shí)會(huì)顯示該患者最近時(shí)間（3個(gè)月）的剩余藥量的用藥天數(shù)。電子病案調(diào)閱 醫(yī)師在問診時(shí)，如果需要查看患者既往病史，可調(diào)用該接口，系統(tǒng)會(huì)顯示該持卡人的電子病案信息，包含門診、購(gòu)藥、住院等就診信息、處方明細(xì)以及化驗(yàn)單、檢查影像等資料,21,智慧助診

11、-接診,22,智慧助診-檔案調(diào)閱,智慧助診-接口詳細(xì)說明,門診診斷信息錄入 通過傳入疾病代碼（Icd-10），系統(tǒng)會(huì)判斷是否是門診常見病，不是則不做處理，是則顯示該病種對(duì)應(yīng)的常規(guī)診療用藥規(guī)范，包含檢查項(xiàng)目、用藥規(guī)范和用法用量、費(fèi)用區(qū)間等信息。同時(shí)會(huì)上傳病人的體征信息（包括身高、體重、體溫 等）、病案信息（診斷、主訴、處理意見等）。處方診療信息提醒 醫(yī)師在His系統(tǒng)開具單條處方或化驗(yàn)檢查信息后，通過接口將

12、信息傳遞到智慧助診系統(tǒng)，系統(tǒng)根據(jù)傳入的信息，提示該藥品或診療項(xiàng)目的限定適用范圍（如藥品的剩余可使用量、限定適應(yīng)癥、禁忌癥、用法用量等）供醫(yī)師參考。,24,智慧助診-問診,25,智慧助診-診斷,26,智慧助診-接口詳細(xì)說明,門診處方實(shí)時(shí)提醒 醫(yī)師在His系統(tǒng)提交處方后，通過接口將處方詳細(xì)信息傳遞到智慧助診系統(tǒng)，系統(tǒng)根據(jù)傳入的處方信息，根據(jù)參保人的歷史就診信息檢查該處方是否符合醫(yī)保、衛(wèi)生、物價(jià)等相關(guān)部門的支付規(guī)定（如藥 品是

13、否超量、是否超限定適應(yīng)癥、是否超門診常見病診療用藥規(guī)范等），若不符合相關(guān)規(guī)定，則提示信息。檢驗(yàn)檢查結(jié)果上傳 醫(yī)師在His系統(tǒng)提交檢查單后，病人根據(jù)檢查單去相應(yīng)的科室，做完檢查后病人拿著檢查單回到診室后， 醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果開具相應(yīng)的處方同時(shí)上傳檢查結(jié)果到智慧助診系統(tǒng)。,27,智慧助診-開處方,28,智慧助診-提交處方,29,智慧助診-其他功能,30,智慧助診-接口詳細(xì)說明,入院登記檢查 病人辦理入院登記

14、時(shí)，通過接口將入院登記信息傳遞到智慧助診系統(tǒng)，系統(tǒng)根據(jù)傳入的信息，根據(jù)參保人的歷史就診信息檢查本次入院是否符合醫(yī)保、衛(wèi)生、物價(jià)等相關(guān)部門的規(guī)定（如是否合理入院等），若不符合相關(guān)規(guī)定，則提示信息。醫(yī)囑實(shí)時(shí)提醒 醫(yī)師根據(jù)病人情況開具臨時(shí)、長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)，通過接口將醫(yī)囑詳細(xì)信息傳遞到智慧助診系統(tǒng)，系統(tǒng)根據(jù)傳入的醫(yī)囑信息，根據(jù)參保人的歷史住院信息檢查當(dāng)天醫(yī)囑是否符合醫(yī)保、衛(wèi)生、物價(jià)等相關(guān)部門的支付規(guī)定（如藥品是否超量、是否超限定

15、適應(yīng)癥等），若不符合相關(guān)規(guī)定，則提示信息。,31,智慧助診-接口詳細(xì)說明,護(hù)士醫(yī)囑執(zhí)行 護(hù)士每天執(zhí)行醫(yī)生開具的醫(yī)囑后，通過接口上傳病人的當(dāng)天的特征信息（包括 身高、體重、體溫、心率、呼吸頻率、血型、收縮壓、舒張壓）。檢驗(yàn)檢查結(jié)果上傳 住院醫(yī)師在His系統(tǒng)提交醫(yī)囑后，護(hù)士根據(jù)醫(yī)師開具的醫(yī)囑去執(zhí)行，如果只有化驗(yàn)類項(xiàng)目護(hù)士直接執(zhí)行，如果有檢查類項(xiàng)目護(hù)士會(huì)告知病人去做檢查，病人做完檢查后醫(yī)師就會(huì)查看到結(jié)果，

16、醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果開具相應(yīng)的醫(yī)囑同時(shí)上傳檢查結(jié)果到智慧助診系統(tǒng)。,32,智慧助診-接口詳細(xì)說明,在院預(yù)警 醫(yī)師如果想查看自己開具的醫(yī)囑是否符合規(guī)范，可以通過該接口查詢?cè)谠翰∪艘寻l(fā)生的費(fèi)用是否符合相關(guān)規(guī)定，若不符合相關(guān)規(guī)定，則提示給醫(yī)師，醫(yī)師根據(jù)提示信息對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。出院結(jié)算預(yù)警 病人辦理出院結(jié)算時(shí)，通過接口對(duì)在院期間發(fā)生的所有費(fèi)用信息進(jìn)行檢測(cè)，若不符合相關(guān)規(guī)定，則給以提示信息。,33,個(gè)性化服務(wù)

17、,事中審核-目標(biāo),35,事中審核-規(guī)則選擇原則,36,已實(shí)現(xiàn)功能限工傷限生育限就醫(yī)方式醫(yī)用材料限報(bào)銷總額限性別特藥特檢特治備案限人群計(jì)劃擴(kuò)展限單價(jià)中藥飲片控制門診規(guī)定病用藥診療范圍,建議規(guī)則,,事中審核-控制流程,37,事后審核 – 現(xiàn)狀和目標(biāo),38,改變?cè)邪幢壤閷彽哪Ｊ剑⑵鹑趶胶Ａ繑?shù)據(jù)機(jī)審的新模式，更為有效的實(shí)現(xiàn)“控費(fèi)控藥”，大幅提升審核效率，進(jìn)一步規(guī)范審核業(yè)務(wù)，確保政策的統(tǒng)一執(zhí)行。,目 標(biāo),事后審核稽查

18、-總體業(yè)務(wù)流程,,,,,醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái),,系統(tǒng)預(yù)審,,系統(tǒng)扣款,審核部門,稽核部門,兩定機(jī)構(gòu),,費(fèi)用初審,,費(fèi)用終審,,行政處罰,,審核反饋,,審核結(jié)果下載,,問題移交,內(nèi)部稽查,外部稽查,,,,,,疑點(diǎn)對(duì)象,違規(guī)費(fèi)用,,,,,,審核結(jié)果公示,事后審核-審核、反饋,40,實(shí)時(shí)監(jiān)控,41,,,,,醫(yī)?？捎眯员O(jiān)控,監(jiān)管實(shí)時(shí)監(jiān)控,醫(yī)保系統(tǒng)可用性監(jiān)控,,,刷卡就醫(yī)實(shí)時(shí)業(yè)務(wù)檢測(cè),刷卡就醫(yī)實(shí)時(shí)告警展示,刷卡實(shí)時(shí)交易滾動(dòng)檢測(cè),事前提醒實(shí)時(shí)監(jiān)控,事中審

19、核實(shí)時(shí)監(jiān)控,事后審核實(shí)時(shí)監(jiān)控,實(shí)時(shí)監(jiān)控,42,業(yè)務(wù)和監(jiān)控分析,深入分析和挖掘歷史數(shù)據(jù)，為醫(yī)保政策決策提供參考信息。實(shí)時(shí)監(jiān)控違規(guī)信息及醫(yī)保審核扣除情況。提供多層次多緯度的分析圖表滿足不同部門的需求。,2013,業(yè)務(wù)分析（醫(yī)療費(fèi)用分析、藥品分析）,44,公共服務(wù),以滾動(dòng)播放的方式，實(shí)時(shí)了解全過程監(jiān)管信息；對(duì)外宣傳醫(yī)保的相關(guān)政策、辦事指南、兩定機(jī)構(gòu)信息等簡(jiǎn)要內(nèi)容。,包括消費(fèi)提醒、藥品用量提醒和密碼修改提醒等。讓參保人及時(shí)了解到自己醫(yī)保

20、賬戶的消費(fèi)情況。,微信公眾平臺(tái)方式向社會(huì)公眾提供更多樣化、更人性化的醫(yī)保服務(wù)。,通過將辦事程序、醫(yī)保政策、三大目錄、業(yè)務(wù)分析等信息以網(wǎng)站形式進(jìn)行發(fā)布，供社會(huì)公眾查詢和監(jiān)督。,個(gè)人參保繳費(fèi)、賬戶、醫(yī)保消費(fèi)、醫(yī)保相關(guān)政策等查詢、醫(yī)師評(píng)價(jià)、移動(dòng)支付等,介紹提綱,核心技術(shù)方案,應(yīng)用設(shè)計(jì)方案,總體設(shè)計(jì)思路,,2,,3,,4,規(guī)劃目標(biāo),,1,未來發(fā)展規(guī)劃,,5,智能知識(shí)庫(kù)-來源依據(jù),,,醫(yī)保知識(shí)庫(kù)來源,《基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》

21、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診常見病診療用藥規(guī)范》《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)》《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》.……,,,Text in here,《中國(guó)藥典》《中國(guó)國(guó)家處方集》《處方管理辦法》《藥物臨床應(yīng)用指南》《診療指南》《臨床路徑》 藥品說明書…,醫(yī)藥知識(shí)庫(kù)來源,,收集各類醫(yī)保、衛(wèi)生、物價(jià)政策資料，整理、編入醫(yī)保知識(shí)庫(kù)，并跟蹤相關(guān)政策變化情況，以及各地使用反饋，

22、對(duì)知識(shí)庫(kù)進(jìn)行持續(xù)更新升級(jí)。,,智能知識(shí)庫(kù),目前，浙大網(wǎng)新的陽光醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則庫(kù)常用規(guī)則已達(dá)近六十大類，涉及各類醫(yī)保政策、醫(yī)保目錄、藥學(xué)、醫(yī)學(xué)知識(shí)條目10萬余條，覆蓋醫(yī)療保險(xiǎn)常用的監(jiān)控審核規(guī)則,智能知識(shí)庫(kù)-藥品知識(shí)庫(kù),智能知識(shí)庫(kù)-診療知識(shí)庫(kù),診療知識(shí),骨科疾病,呼吸病學(xué)疾病,耳鼻咽喉頭頸外科疾病,診療指南,衛(wèi)生部臨床路徑,處方,臨床檢驗(yàn)指標(biāo),護(hù)理知識(shí)庫(kù),心血管外科疾病,免疫學(xué)疾病,泌尿外科疾病,…………….,呼吸內(nèi)科疾病臨床路徑,消化內(nèi)科疾

23、病臨床路徑,神經(jīng)內(nèi)科疾病臨床路徑,心內(nèi)科疾病臨床路徑,血液內(nèi)科疾病臨床路徑,…………….,正常參考值,指標(biāo)與疾病臨床關(guān)聯(lián)分類,臨床護(hù)理指南,臨床護(hù)理路徑,護(hù)理規(guī)程控制,藥品規(guī)則舉例（適應(yīng)癥）,,診療規(guī)則舉例（限療程、限數(shù)量）,,知識(shí)庫(kù)管理平臺(tái),監(jiān)管實(shí)例—藥品超量,,云技術(shù)架構(gòu),,負(fù)載均衡(SLB),應(yīng)用集群,,ServerA,,ServerB,,Server…,,應(yīng)用集群,,Analysis A,,Analysis B,,An

24、alysis …,,,文件存儲(chǔ),,反饋申訴材料\頭像等,,應(yīng)用集群,,Memcached A0,,Memcached B0,,Memcached …,,Memcached A1,,Memcached B1,,監(jiān)管數(shù)據(jù)服務(wù)集群,,分片1,,分片2,,分片3,,分片N,,醫(yī)保主系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù),,數(shù)據(jù)庫(kù),,數(shù)據(jù)庫(kù),,數(shù)據(jù)同步ETL,,,,,,應(yīng)用監(jiān)控,部署結(jié)構(gòu),介紹提綱,核心技術(shù)方案,應(yīng)用設(shè)計(jì)方案,總體設(shè)計(jì)思路,,2,,3,,4,規(guī)

25、劃目標(biāo),,1,未來發(fā)展規(guī)劃,,5,醫(yī)師管理,實(shí)現(xiàn)對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師的集中管理建立醫(yī)保醫(yī)師誠(chéng)信檔案,藥品電子監(jiān)管,,,,,醫(yī)保中心,藥店,防止藥店虛假出售,,,防止藥品竄換,防止回流藥品套取醫(yī)保基金,提升醫(yī)保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性,實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算精細(xì)化管理,提升藥店聲譽(yù),避免假藥、過期藥流出,避免回收藥品流入,藥品電子監(jiān)管碼是中國(guó)政府對(duì)藥品實(shí)施電子監(jiān)管為每件藥品賦予的唯一標(biāo)識(shí)，即“一件一碼”，又稱監(jiān)管碼。,人臉識(shí)別,基于人的臉部特征信息進(jìn)行